Hỏi: Diazepam IV có thể bơm trực tràng được không ? (đính chính)

Câu hỏi:

Khi đi lâm sàng xem xét hồ sơ bệnh án, mình có thấy Bác sĩ chỉ định Diazepam 5mg/ml dùng để điều trị co giật ở trẻ em khi bị sốt cao bằng đường dùng bơm qua trực tràng. Nhưng theo hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất chỉ sử dụng Diazepam 5mg/ml qua đường tĩnh mạch (IV) và tiêm bắp (IM). Sử dụng vậy có hợp lý chưa?

Trả lời:

Diazepam có một số dạng bào chế (1):

• Viên 5mg, viên 10mg để uống
• Ống 5mg/ml, ống 10mg/2ml đa liều (multi-dose) để tiêm IV hoặc IM
• Dạng dung dịch bơm vào trực tràng: như Diazepam Rectal®, Diazepam RecTubes®, Stesolid®, Desitin®

Dạng viên 10mg

Dạng lọ dung dịch IV đa liều 5mg/ml với 10ml

Dạng ống tiêm IV 5mg/ml với 2ml

Dạng dung dịch bơm trực tràng Diazepam Rectal

Dạng viên đạn đặt âm đạo (vaginal)

Đặc điểm của các đường dùng diazepam:

• Đường uống: Tốc độ hấp thu theo đường uống thay đổi và hấp thu chậm (1-2h).
• IM: tốc độ hấp thu chậm, gây đau, có thể gây hoại tử cơ
• IV: đau cho trẻ, khó dùng cho trẻ nhỏ, không thể dùng ở cộng đồng khi không có cán bộ y tế
• Dạng viên đặt (trực tràng hay âm đạo): hấp thu chậm và thay đổi tương tự đường uống, và không được chỉ định trong trường hợp khẩn cấp.
• Dùng đường trực tràng dung dịch bào chế dành cho bơm trực tràng
• Dùng đường trực tràng dung dịch diazepam tĩnh mạch: đã được sử dụng thành công để điều trị động kinh/co giật kéo dài cho trẻ tại bệnh viện hoặc tại nhà (2). Đường trực tràng thường dùng cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ khi đường IV không thể dùng (3).

Diazepam là thuốc được lựa chọn đầu tay (first-line) để điều trị động kinh/co giật trong những trường hợp khẩn cấp, thường sử dụng đường tiêm IV. Tuy nhiên đối với bệnh nhân trẻ em một số trường hợp rất khó sử dụng được đường tiêm do sự không hợp tác. Thay vào đó, sử dụng đường trực tràng của dung dịch diazepam IV không pha loãng đã được sử dụng thành công để điều trị bệnh động kinh tại bệnh viện và tại nhà (1), (2) .

 Thông tin dưới đây cung cấp chi tiết liên quan đến dùng diazepam tĩnh mạch để bơm trực tràng

1. Hiệu quả:

Kinh nghiệm cho thấy diazepam đường trực tràng có hiệu quả nhanh ở trẻ, dường như nó hiệu quả ngang với dùng IV (2). Diazepam IV hay đường trực tràng giúp dừng co giật trên 80% trường hợp trong vòng 10-15 phút. Một nghiên cứu cho thấy dùng diazepam IV để bơm trực tràng cho hiệu quả và an toàn ở trẻ tương tự dùng diazepam chế phẩm dung dịch bơm trực tràng (4).

2. Một số ưu điểm:

• tác dụng kéo dài hơn (20-30 phút so với 10-20 phút). Tác dụng kéo dài khi dùng đường trực tràng có thể phòng tái co giật và cho phép có thêm thời gian để tìm kiếm giúp đỡ y tế.
• ít ức chế hô hấp
• ít gây lơ mơ và
• ít ảnh hưởng lên huyết áp.

3. Nhược điểm:

• Thời gian đạt Cmax đường trực tràng (khoảng 5-10 phút) là dài hơn đường IV (1-3 phút). Sự khác biệt thời gian này có thể quan trọng khi động kinh (epilepticus) khi cần dừng động kinh nhanh.

4. Chỉ định dùng diazepam trực tràng ở nhà cho trẻ

Bảng 1: Hướng dẫn dùng diazepam trực tràng ở nhà cho trẻ (2)

Liều khuyến cáo cho trẻ là 0,5mg/kg (Max: 10mg). Chế phẩm IV được dùng để bơm trực tràng.

Cân nhắc kê diazepam trực tràng dùng ở nhà cho các tình huống sau:

• BN có động kinh kéo dài (>10 phút) – trước đây đã đáp ứng với diazepam IV hoặc trực tràng. Nếu trẻ không đáp ứng trong 10 phút, trẻ nên được đưa nhanh tới bệnh viện.
• BN có xu hướng có “cluster” chuỗi động kinh, và đường uống là không thích hợp. Diazepam trực tràng có thể giúp dừng chuỗi động kinh này.
• BN có tiền sử bị tình trạng động kinh tự phát (spontaneous status epilepticus) và diazepam cho thấy hiệu quả trước đó. Diazepam trực tràng có thể dùng tại nhà trước khi vận chuyển đến BV. (Diazepam trực tràng không là lựa chọn lý tưởng điều trị động kinh (epilepticus) tại nhà và người nhà nên được khuyên không nên dùng liều lặp lại với khoảng cách gần nhau – sẽ tăng nguy cơ ức chế hô hấp đe dạo tính mạng).
• BN có tiền sử động kinh nghiêm trọng và xa cơ sở y tế.

Diazepam trực tràng không nên dùng để quản lý các BN với động kinh đã kiểm soát tốt.

5. Dạng dùng:

• Hầu hết các nghiên cứu dùng diazepam tiêm để dùng đường trực tràng.
• Bẻ ống 10mg/2m và dùng kim tiêm bởi những người không phải là cán bộ y tế có thể khó khăn và nguy hiểm.
• Có thể dùng dung dịch IV không pha loãng hoặc pha loãng để bơm trực tràng. Nếu pha loãng, nồng độ dung dịch bơm trực tràng loãng gấp 5 lần dung dịch IV chưa pha loãng: 5mg/ml so với 1mg/ml)
• Nếu cần pha loãng diazepam, cần pha loãng đúng bởi vì pha với thể tích nước muối sinh lý hay dextrose không đúng có thể gây kết tinh diazepam.
• Có thể pha lọ dung dịch dùng đường trực tràng 25ml với nồng độ 1mg/ml dùng 50% propylene glycol trong nước. Lọ này dễ dùng và hạn dùng là trong 1 năm.
• Diazepam hấp thu vào nhựa (plastic) nên cần được bảo quản trong thủy tinh.
• Có những báo cáo ghi nhận dùng hỗn hợp diazepam đường uống để dùng đường trực tràng, nhưng hiệu quả không được chứng minh và vì vậy không được khuyến cáo dùng.
• Dầu trong nhũ dịch nước của diazepam tiêm (vd: Diazemuls®) bị hấp thu chậm khi dùng đường trực tràng nên không thích hợp dùng đường trực tràng.
• Quá trình pha chế ống dung dịch diazepam IV để dùng trực tràng khá là bất tiện và tốn thời gian.

6. Bộ kit diazepam trực tràng (5)

Gồm:

• Một lọ diazepam 25ml (diazepam trộn với dung môi tương hợp), chứa 1 mg diazepam trong mỗi 1ml
• Một bơm tiêm 10ml có thể dùng nhiều lần
• Một ống nhựa mềm tái dùng được để gắn vào bơm tiêm để hút thuốc và tiêm diazepam vào trực tràng
• Một gói gel bôi trơn

7. Cách dùng

Thời điểm dùng diazepam trực tràng nên được cá thể hóa cho mỗi trẻ. Nhìn chung, diazepam được dùng nếu trẻ động kinh không dừng trong 5-10 phút. Một số người nhà trẻ có thể được hướng dẫn cách dùng diazepam trực tràng khi bắt đầu động kinh hoặc khi động kinh thay đổi theo một số cách thức nhất định – nếu tiền sử của trẻ gợi ý là những tình huống đó thường dẫn đến tình trạng epilepticus hay các biến chứng khác.

Quản lý sơ cứu bằng cách phòng tổn thương và bảo vệ đường thở cho trẻ.  Người nhà trẻ cần được tập huấn về hồi sức tim phổi nhi khoa cơ bản trước khi dùng diazepam trực tràng vì dùng diazepam có nguy cơ gây ức chế hô hấp. Người nhà trẻ nên gọi cấp cứu và sau đó có thể dùng diazepam trực tràng cho trẻ.

Kỹ thuật đưa thuốc khác nhau có thể dùng bơm tiêm tuberculin (không có kim tiêm) hoặc bơm tiêm với ống thụt trực tràng (rectal tube). Nếu dùng ống thụt trực tràng, điều quan trọng là cần rút liều thuốc bằng ống thụt trực tràng đã được gắn sẵn với bơm tiêm để lấp khoảng trống chết (dead space) trong ống và vì vậy bảo đảm dùng liều đúng. Dùng ống thụt trực tràng mềm phù hơp và trơn (lubricated) là cần thiết vì có những báo cáo ghi nhận khi dùng vòi phun (nozzles) nhựa chứng gây tổn thương trực tràng. Khuyến cáo là chỉ thụt ống hay bơm tiêm chỉ 4-5cm vào trong trực tràng. Theo lý thuyết, nếu thụt sâu hơn vào trực tràng có thể gây tăng chuyển hóa first-pass qua gan, nhưng điều này thường ít quan trọng về lâm sàng đối với diazepam trực tràng. Sau khi dùng thuốc, giữ nguyên vị trí và giữ hai mông với nhau vài phút để hạn chế thoát thuốc khỏi trực tràng.

8. Kết luận:

Dùng diazepam trực tràng không được cấp phép “licensed” ở Úc, nhưng việc sử dụng diazepam trực tràng là phổ biến ở trẻ em và cả người lớn (2). Tuy nhiên, Hội động kinh Úc, Hội các nhà thần kinh Úc đã thông qua chỉ định dùng diazepam IV để bơm trực tràng điều trị động kinh cho trẻ (2).

Việc chỉ định IV hay trực tràng trong trường hợp co giật hay động kinh tùy thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ và tình hình bệnh nhân. Do vậy, trường hợp này BS chỉ định không sai vì ngoài chỉ định của NSX còn có một số chỉ định off-label không được đưa vào tờ HDSD.

DS. Võ Thị Hà (với góp ý của Le Trung Khoang)

TLTK:
1. Seigler RS. The administration of rectal diazepam for acute management of seizures. J Emerg Med 1990;8:155-9.
2. Charles O’Sullivan and A. Simon Harvey. The use of rectal diazepam for the treatment of prolonged convulsions in children. Aust Prescr 1998;21:35-6. Link: https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/the-use-of-rectal-diazepam-for-the-treatment-of-prolonged-convulsions-in-children
3. Sykes RM1, Okonofua JA. Rectal diazepam solution in the treatment of convulsions in the children’s emergency room. Ann Trop Paediatr. 1988 Dec;8(4):259-61.
4. Chiang LM et al. Rectal diazepam solution is as good as rectal administration of intravenous diazepam in the first-aid cessation of seizures in children with intractable epilepsy. Pediatr Neonatol. 2011 Feb;52(1):30-3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21385654
5. http://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/cep/diazepam_brochure.pdf