Tháng mười 3, 2017

Phòng loét dạ dày do stress

DS. Dương Hà Minh Khuê, TS.DS. Võ Thị Hà

Vì sao phải dùng biện pháp phòng loét niêm mạc dạ dày – tá tràng do stress tại Đơn vị chăm sóc tích cực ?

Loét dạ dày – tá tràng đã được ghi nhận xuất hiện trong vòng 24h đầu nhập viện ở 75-100% các bệnh nhân điều trị tại Khoa chăm sóc tích cực (ICU).

Chảy máu tiêu hóa nghiêm trọng có thể gây bất thường huyết động và đòi hỏi phải truyền hồng cầu, kéo dài thời gian nằm tại ICU và tăng tỷ lệ tử vong. Do đó việc dùng các thuốc ức chế acid để phòng loét dạ dày – tá tràng do stress (SUP-Stress Ulcer Prophylaxis) tại ICU đã được đề xuất^1,2.

Thế nào là loét niêm mạc dạ dày- tá tràng so stress?

Stress do loét thường xảy ra ở đáy vị và thân dạ dày, nhưng đôi khi loét cũng phát triển ở hang vị, tá tràng và đoạn thực quản xa. Những vết loét do stress thường là vết loét nông và gây chảy máu từ các mao mạch ở bề mặt. Các tổn thương sâu hơn cũng có thể xảy ra, ăn mòn lớp dưới niêm mạc, gây xuất huyết nhiều hoặc thủng^1,2.

Khi nào thì nên dùng biện pháp phòng loét dạ dày-tá tràng do stress ?

Tổng hợp từ nhiều khuyến cáo thì các bệnh nhân thỏa mãn ít nhất một tiêu chuẩn dưới đây nên được điều trị^1,2:

Thông khí cơ học ≥ 48h
Bệnh đông máu (bao gồm cả bệnh đông máu gây ra do thuốc): tiểu cầu < 50.000/ mm³, INR > 1,5, hoặc PTT > 2 lần giá trị chứng
Chấn thương sọ não với điểm Glasgow ≤ 10 hoặc không thể thực hiện một yêu cầu đơn giản
Chấn thương dây cột sống
Tổn thương bỏng nặng: >35% diện tích bề mặt cơ thể
Đa chấn thương: chấn thương liên quan đến ít nhất 2 vùng cơ thể
Nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiểm khuẩn huyết: dùng các chất vận mạch và/hoặc cấy máu dương tính/nghi ngờ nhiễm khuẩn
Suy thận cấp
Tổn thương gan: bilirubin toàn phần >5mg/dL, AST>150 U/L hoặc ALT>150U/L.

Tổn thương gan: Ghép gan hay thận
Tiền sử bị loét dạ dày hoặc chảy máy trong vòng 1 năm trước khi nhập viện
Phẫu thuật gan một phần
Chỉ số ISS > 15
Dùng liều cao steroid (>250mg hydrocortison hoặc thuốc khác tương đương mỗi ngày)
Nằm ở ICU> 1 tuần
Chảy máu âm thầm hay công khai > 6 ngày

Nếu bệnh nhân cần dùng liệu pháp phòng loét dạ dày – tá tràng do stress, thì tác nhân nào nên được chọn^1,2?

Thuốc hiện được dùng là thuốc kháng acid, sucralfate, kháng H2 và một số PPI.
Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các thuốc¹. Việc cân nhắc lựa chọn dựa trên hiệu quả, an toàn (ADR), đặc điểm dùng thuốc và chi phí.
Có khuyến cáo khuyên thuốc kháng acid không nên được dùng để phòng loét dạ dày – tá tràng do stress¹.

5. Thời gian dùng liệu pháp phòng loét dạ dày – tá tràng do stress là bao lâu¹ ?

Trong khi vẫn còn đặt thông khí cơ học hoặc khi vẫn còn nằm ở khoa ICU.
Cho đến khi bệnh nhân có thể chuyển sang nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (enteral nutrition).
Dù có khuyến cáo nên dùng ít nhất 7 ngày nhưng thiếu bằng chứng.
Dừng liệu pháp dự phòng khi bệnh nhân không còn nguy cơ cao bị loét dạ dày-tá tràng do stress.

6. Những sai sót nào hay gặp?

Những bệnh nhân điều trị tại các khoa lâm sàng không phải ICU dường như không cần phải dùng biện pháp phòng loét do stress bởi vì nguy cơ xuất huyết tiêu hóa rất thấp so với ICU, trừ trường hợp bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa nặng.

Trong y văn ghi nhận 56-75% các bệnh nhân ở khoa nội tổng hợp dùng thuốc ức chế acid không phù hợp.
Một nghiên cứu cho thấy 55% bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc ức chế acid sau khi xuất viện là không cần thiết

7. Những thay đổi về khuynh hướng phòng loét dạ dày-tá tràng do stress hiện nay?

Gần đây người ta ghi nhận tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa ở ICU là thấp 5%. Cứ 4 bệnh nhân ở ICU thì có 3 bệnh nhân được dùng liệu pháp phòng loét dạ dày-tá tràng do stress (SUP), phổ biến nhất là PPI3. Nhưng một tổng quan hệ thống năm 20144 so sánh SUP bằng PPI/kháng H2 với placebo/không dùng liệu pháp phòng thì có thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tỷ lệ tử vong, tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa hay viêm phổi. Thiếu các bằng chứng ủng hộ việc dùng SUP. Ngược lại, dữ liệu có cho thấy nguy hại tiềm tàng của SUP bao gồm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và các biến cố tim mạch.

Một số hướng dẫn điều trị đã thay đổi, ví dụ hướng dẫn của Đan Mạch năm 2014 khuyến cáo không dùng SUP thường quy cho các bệnh nhân trưởng thành tại ICU nếu như họ không nằm trong một thử nghiệm RCT. Không có bằng chứng đủ mạnh để khuyến cáo dùng SUP cho các dưới nhóm bệnh nhân ICU như nhiễm khuẩn huyết, bỏng, chấn thương, bị bệnh tim mạch hay nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Tuy nhiên, nếu SUP được chỉ định cho những cá nhân bệnh nhân, thì hội khuyến dùng PPI hơn là kháng H2.

Nhưng khuyến cáo của Anh năm 2016 ⁶ thì vẫn khuyến cáo dùng SUP trên một số đối tượng bệnh nhân. Một bài tổng quan khác năm 2015⁷ trênđối tượng bệnh nhân trưởng thành ở ICU thần kinh thì lại cho thấy SUP dường như hiệu quả hơn placebo/không dùng thuốc trong việc phòng xuất huyết tiêu hóa và giảm tử vong bởi tất cả các nguyên nhân mà không gây tăng viêm phổi mắc phải tại bệnh viện.

Tổng kết:

Tất cả những bệnh nặng có các yếu tố nguy cơ đều cần được dự phòng loét do stress. Tất cả những thuốc dùng để dự phòng loét đều có tác dụng dự phòng tương đương đối với loét do stress. Thời gian điều trị không rõ ràng, nhưng cần được duy trì trong khi các yếu tố nguy cơ hiện diện, bệnh nhân được nhận vào đơn vị chăm sóc đặc biệt, hoặc ít nhất một tuần sau khi bắt đầu các bệnh nghiêm trọng.

Tài liệu tham khảo

EAST Practice Management Guidelines Committee.Stress Ulcer Prophylaxis (2008).
Ladan Mohebbi et al. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2009 Oct; 22(4): 373–376.
Kraq M et al. 2016, Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. Apr;22(2):186-90.
Kraq M et al. 2014, Stress ulcer prophylaxis versus placebo or no prophylaxis in critically ill patients. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med.40(1):11-22.
Kristian RM et al. 2014, Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit. Danish Medical Journal;61(3):C4811.
NHS. Joint Trust Guideline for the Use of Stress Ulcer Prophylaxis in Adult Critically Ill Patients. 2016.
Liu B et al. 2015, Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis in adult neurocritical care patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 17;19:409.
Lindsay E. Kaun. 2011,Stress Ulcer Prophylaxis: The Consequences of Overuse and Misuse. US Pharm;36(10):73-76.