Ca lâm sàng: Tương tác thuốc gây bệnh nấm ở miệng khi sử dụng thuốc chống đông đường uống

 DS.Ths. Nguyễn Duy Hưng

Ông A, 67 tuổi, đã được thay van tim nhân tạo cơ học. Ông phải dùng Sintrom (acenocoumarol) để ngăn ngừa huyết khối tại van. Vài ngày gần đây, do cảm thấy có vị lạ ở trong miệng, ông đã dùng nước súc miệng kháng khuẩn. Vì không có hiệu quả, ông đã đến khám bác sỹ, bác sĩ đã kê cho ông dùng kem bôi miệng Daktarin 8 thìa/ngày do nghĩ rằng ông đã bị nhiễm nấm miệng. Ông A đã đã bắt đầu điều trị được 2 ngày. Ông ấy trở lại quầy thuốc vào hôm nay để mua nước súc miệng vì ông bị chảy máu lợi.

Việc chảy máu lợi có phải là một dấu hiệu cảnh báo quá liều thuốc chống đông (AVK) không? Vì sao? Thái độ xử lý thế nào?

Có, tất cả các trường hợp chảy máu ở người đang dùng AVK đều là dấu hiệu đáng báo động. Trong trường hợp ông A, có thể là do tương tác giữa Daktarin/Sintrom gây ra quá liều AVK.

Sơ đồ tương tác thuốc

Phân tích ca

Đối với người mang van tim nhân tạo, nhất là van tim cơ học, việc sử dụng thuốc chống đông là cần thiết để phòng ngừa huyết khối tại van nhân tạo. Mặt khác, ông A đã bị nhiễm nấm miệng. Bác sĩ đã cho rằng cần thiết phải điều trị nấm miệng và đã chọn miconazol dùng tại chỗ, đó là một lựa chọn tốt trong trường hợp này. Miconazol là một chất ức chế enzym CYP450. Các AVK ít nhạy cảm với enzyme này. Tuy nhiên, tác dụng ức chế này của miconazol lại đủ mạnh làm thay đổi sự thải trừ của các AVK. Một khi đã ở trong vòng tuần hoàn chung, miconazol làm tăng nồng độ của acenocoumarol trong máu và do đó làm tăng tác dụng chống đông (như hình minh họa ở dưới). Điều đó có thể giải thích tình trạng chảy máu ở bệnh nhân này. Dạng dùng tại chỗ của kem miconazol có thể làm ta quên mất khả năng tương tác của thuốc này. Tuy vậy, sự hấp thu vào hệ tuần hoàn chung của kem miconazonl khi dùng tại chỗ vẫn đáng kể. Dùng thuốc để súc miệng (sau đó bệnh nhân có thể nuốt) có sinh khả dụng tương đương khi dùng thuốc dạng viên nén đường uống.

Thái độ xử trí

Cần phải dừng Daktarin ngay lập tức và kiểm soát nguy cơ chảy máu. Người dược sĩ cần phải báo cho bác sĩ kê đơn và giải thích cho bác sĩ tình hình. Việc kiểm soát nguy cơ chảy máu bao gồm đánh giá lại 1 lần liều AVK và đo nhanh INR để hiểu rõ hơn nguy cơ hiện tại. Khi mà sự xuất huyết đã rõ ràng, việc điều chỉnh liều AVK cần phải làm ngay, thậm chí trước cả khi có kết quả INR. Khi bác sĩ khám lại cho bệnh nhân, nên đề xuất một phương án điều trị thay thế như là Fungizone (Amphoterecin B). Thuốc này không gây ra tương tác với AVK.

Cần nhớ: Việc phối hợp miconazol với một AVK có thể làm tăng tác dụng của AVK. Điều này làm tăng nguy cơ chảy máu. Việc dùng đồng thời 2 thuốc này là chống chỉ định.

Nguồn: Les Formateur des Pharmacies – Formation N°143. Cahier 2 du n° 2913/2914 du 7 janvier 2012.