CLS: BN nam, 65 tuổi, có tiền sử nhồi máu cũ, liệt nửa người phải, nhồi máu cơ tim, suy tim. BN nhập viện phẫu thuật mổ sỏi thận đã mổ lấy sỏi, đặt dẫn lưu nước tiếu. Hiện đang suy thận phải lọc máu ngắt quãng định kỳ hàng tuần. Có biểu hiện tiểu buốt, tiểu rát. Hiện tại BN có creatinin máu 318 mcmol/L. Cấy nước tiểu ra Candida sp, số lượng 100.000cfu/ml, chưa có kháng nấm đồ. Bạch cầu 6 G/L, BC trung tính 77%. Procalcitonin 0,9. Sốt nhẹ. Chức năng gan bình thường.

Hội chẩn bác sĩ tiết niệu đề xuất dùng fluconazole – dùng 1 liều tối qua. Hôm nay, BN phù nhiều, mệt nhiều, da đỏ nên chuyển sang Khoa tim mạch. Bác sĩ tim mạch hội chẩn và muốn đề xuất dùng Amphotericin B lipid complex (Ampholip®) để giảm độc tính trên thận cho bệnh nhân. Bác sĩ mời dược sĩ hội chẩn và cho ý kiến.

Phân tích:

BN có xét nghiệm dương tính Candida sp, với số lượng 100000cfu/ml là thỏa mãn ngưỡng định định nghĩa nhiễm trùng đường niệu. BN có đặt xông tiểu nên là yếu tố nguy cơ cao gây NK đường niệu. Theo Sanford guide to antimicrobial therapy 2016 (1) thì trên BN đang đặt xông tiểu thì dù có triệu chứng hay không đều dùng thuốc điều trị, khuyên dùng first line là fluconazole, lựa chọn thay thế là amphothericin B (AmB).

Thuốc zole nào có thể dùng ?

Chỉ có fluconazole. Vì fluconazole có tác dụng trên nhiều chủng nấm Candida, nồng độ trong nước tiểu dưới dạng còn hoạt tính cao, an toàn và hiệu quả, nên fluconazole là lựa chọn đầy tay cho hầu hết BN viêm bàng quan do Candida có triệu chứng. Các thuốc azoles khác như itraconazole, voriconazole, posaconazole không hữu ích trị viêm bàng quang vì nó bài xuất ít dưới dạng còn hoạt tính qua nước tiểu (2).

Lựa chọn khác thay thế ?

Những bệnh nhân dị ứng với fluconazole hoặc thất bại dù dùng liều max của fluconazole, các lựa chọn khác bao gồm flucytosine uống, AmB tiêm hay thụt rửa bàng quang bằng AmB tại chỗ. Vì độc tính của AmB nên đã hạn chế việc sử dụng AmB trị viêm bàng quang. Tuy nhiên, ở những BN nặng, AmB nên được cân nhắc dùng. Các chủng Candida kháng AmB là hiếm. Một nghiên cứu RCT cho thấy liều đơn AmB là hiệu quả-kinh tế hơn chế độ liều khác. Các NC cho thấy tỷ lệ thành công là 72% diệt nấm khỏi nước tiểu khi chỉ dùng liều đơn IV AmB. NC dược động học trên chó cho thấy sau khi dùng 1 liều đơn AmB, nồng độ trong nước tiểu lớn hơn MIC vẫn còn duy trì vài ngày đến vài tuần.

Dạng AmB kinh điển hay dạng lipid có thể dùng để điều trị NK niệu do nấm Candida ?

Amphoteicin B là thuốc được lựa chọn điều trị nhiễm nấm xâm lấn. Tuy nhiên do độc tính trên thận phụ thuộc liều và tỷ lệ đáp ứng thấp (10-80%) đã giới hạn sử dụng lâm sàng của amphotericin B. Amphotericin B có nhiều dạng bào chế khác nhau. Loại đầu tiền được đưa ra thị trường là AmB gắn với deoxycholate (biệt dược là Fungizone®) là thuốc dùng như “tiêu chuẩn vàng” mặc dù độc tính trên thận của nó. Để giảm độc tính trên thận và tăng hiệu quả, người ta nghiên cứu các dạng bào chế mới. Có 3 dạng lipid của AmB có mặt trên thị trường là: liposomal AmB, AmB lipid complex và AmB colloidal dispersion (Bảng 1).

3 dạng lipid của AmB được thiết kế để giảm độc tính trên thận nhưng nó lại không đạt được nồng độ mong muốn ở thận hoặc nước tiểu. Do đó, dạng lipid của AmB không nên dùng để điều trị NK niệu.

Bảng 1. So sánh các dạng Amphotericin B (2, 3)

Thụt rửa bàng quang bằng AmB có cần thiết ?

Một phương pháp khác là thụt rửa bàng quan bằng AmB. Liều thường dùng là 50mg AmB hòa tan trong 1L nước vô khuẩn để đạt nồng độ 50mcg/ml. Nếu liều 10mcg/ml thì sẽ ít hiệu quả. Thụt rửa liên tục bàng quang với hỗn dịch này trong 5-7 ngày sẽ giải quyết được viêm bàng quang do Candida trong >90% bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát sau khi dừng thụt rửa bàng quan tại chỗ là cao. Trừ khi BN Nk có triệu chứng đòi hỏi đặt catheter bàng quang vì chỉ định lâm sàng khác, tốt nhất là nên tránh thụt rửa bàng quang. Vì nguy cơ NK niệu gây ra do đặt catheter là 20-70%, như vậy thủ thuật đặt catheter chính nó lại là nguy cơ NK mới. Một tổng quan các bằng chứng gần đây về thụt rửa bàng quang tại chổ khẳng định việc dùng AmB tại chổ để thụt rửa bàng quan là biện pháp hiếm khi cần thiết. 

Tuy nhiên, ở những BN bất thường như bị C. Krusei hoặc NK bàng quang Candida kháng với fluconazole, thụt rửa bằng AmB có thể hữu ích. Ở những BN viêm bàng quang nặng, việc thụt rửa cần phối hợp với dùng IV các thuốc như AmB hoặc echincandin.

Áp dụng CLS trên:

Có những lựa chọn sau:

• Ưu tiên dùng fluconazole

BN đang lọc thận ngắt quảng: dùng 100% liều sau mỗi lần lọc thận; vào ngày không lọc thận, giảm liều theo CrCl.

CrCl >50 mL/min: 100% liều

CrCl ≤50 mL/min: 50% liều

• Khi fluconazole không hiệu quả hay bị dị ứng thì dùng Amphotericin B dạng cổ điển, không được dùng AmB dạng lipid.

TS.DS. Võ Thị Hà

TLTK:

1. Sanford guide to antimicrobial therapy 2016.
2. CandidaUrinary Tract Infections—Treatment. Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue suppl_6, 15 May 2011, Pages S457–S466
3. Veerareddy PR, Vobalaboina V. Lipid-based formulations of amphotericin B. Drugs Today (Barc).2004 Feb;40(2):133-45.
4. Antifungal and Antiviral Therapy. Luis Ostrosky-Zeichner, John H. Rex, in Critical Care Medicine (Third Edition), 2008. Link: http://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/polyenes