Tháng mười 10, 2017

Các thuốc nên tránh hoặc cần thận trọng khi sử dụng với bệnh nhân bị bệnh gan

Dịch: SVD Khoa Y Dược – ĐHQG Hà Nội. Dương Thị Duyên

Hiệu đính: Ths. DS. Võ Thị Hà

Bệnh gan có thể làm thay đổi đáp ứng với thuốc. Tuy nhiên, lượng tế bào gan là lớn và bệnh gan phải rất nghiêm trọng thì những thay đổi quan trọng trong quá trình chuyển hóa thuốc mới diễn ra. Khả năng thải trừ một loại thuốc cụ thể có thể không tương quan với khả năng tổng hợp các chất như albumin hoặc các yếu tố đông máu của gan – những chất có xu hướng giảm khi chức năng gan giảm. Khác với bệnh thận trong đó các xét nghiệm chức năng thận dựa trên độ thanh thải creatinine tương quan với các thông số về thải trừ thuốc như độ thanh thải và thời gian bán hủy. Các xét nghiệm chức năng gan thường không phản ánh đúng chức năng gan thực tế nhưng đó là dấu hiệu của tổn thương tế bào gan.

Đáp ứng với thuốc trong bệnh gan có thể bao gồm tất cả hoặc một số thay đổi sau:

Giảm chức năng chuyển hóa của gan do thiếu hoặc sai hỏng chức năng của tế bào gan.
Giảm thải trừ qua mật do tắc ống mật hoặc vận chuyển bất thường (ví dụ như rifampicin được thải qua mật ở dạng không chuyển hóa và có thể tích tụ ở bệnh nhân vàng da do tắc ống mật trong và ngoài gan).
Giảm máu tới gan do phẫu thuật shunting, tuần hoàn bàng hệ và đẩy máu kém ở bệnh nhân xơ gan và cao huyết áp.
Thay đổi sự phân bố của thuốc do tăng dịch ngoại bào (cổ trướng, phù nề) và giảm khối lượng cơ.
Giảm liên kết protein và tăng độc tính của các thuốc liên quan đến protein (ví dụ phenytoin) do giảm sản xuất albumin.
Tăng sinh khả dụng nhờ giảm chuyển hóa lần đầu.
Giảm sinh khả dụng do giảm hấp thu chất béo trong bệnh nhân ứ mật.

Trong bệnh gan nặng, tăng độ nhạy cảm đối với tác dụng của một số thuốc có thể làm tổn thương chức năng của hệ thần kinh và có thể gây hôn mê não gan (ví dụ morphine). Chứng phù nề và cổ trướng trong bệnh gan mãn tính có thể bị trầm trọng hơn do dùng các thuốc làm tích nước (ví dụ acid acetylsalicylic, ibuprofen, prednisolone, dexamethasone).

Thông thường các thuốc được chuyển hóa mà không gây tổn thương gan. Một vài loại thuốc có thể gây độc gan. Tuy nhiên, hầu hết các phản ứng độc trên gan của thuốc chỉ xảy ra ở một số trường hơp và không thể dự đoán. Ở những bệnh nhân suy giảm chức năng gan, phản-ứng-độc-gan-phụ-thuộc-nồng-độ(type 1) có thể xảy ra ở liều thấp hơn trong khi các phản ứng không mong muốn không tiên lượng (typ 2) xảy ra thường xuyên hơn. Do vậy, những trường hợp này nên tránh dùng thuốc.

Bảng dưới đây chỉ ra các thông tin để giúp kê đơn cho bệnh nhân suy gan. Bảng chỉ bao gồm các loại thuốc cần điều chỉnh liều. Tuy nhiên, các thuốc không được nhắc đến không phải đều an toàn với gan mà có thể do thiếu thông tin cần thiết; Do đó cần tham khảo kĩ hơn cho từng loại thuốc.

Bảng các thuốc nên tránh hoặc cần thận trọng khi sử dụng với bệnh nhân bị bệnh gan
Thuốc	Lưu ý
Abacavir	Tránh ở bệnh nhân suy gan trung bình trừ khi cần thiết; tránh dùng ở bệnh nhân suy gan nặng
Acetylsalicylic acid	Tránh – vì làm tăng nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa
Alcuronium	Có thể khởi phát tác dụng chậm hơn, cần liều cao hơn và thời gian hồi phục kéo dài hơn
Allopurinol	Giảm liều
Aluminium hydroxide	Ở bệnh nhân bị phù, tránh dùng các thuốc kháng acid chứa nhiều natri; tráng dùng những thuốc gây táo bón (Có thể gây hôn mê)
Aminophylline	Giảm liều
Amitriptyline	Tăng tác dụng an thần (tránh dùng trong bệnh gan nặng)
Amodiaquine	Tránh dùng
Amoxicillin + Clavulanic acid	Theo dõi chức năng gan ở bệnh nhân gan. Vàng da ứ mật đã được ghi nhận hoặc trong khi hoặc sau một thời gian ngắn sau đợt điều trị; phổ biến hơn ở bệnh nhân trên 65 tuổi và nam giới; Không nên điều trị quá 14 ngày
Artemether + Lumefantrine	Thận trọng trong bệnh gan nặng; theo dõi ECG và kali máu
Azathioprine	Có thể cần giảm liều
Azithromycin	Tránh dùng; vàng da đã được ghi nhận
Bupivacaine	Tránh dùng (hoặc giảm liều) trong bệnh gan nặng
Carbamazepine	Giảm chuyển hóa trong bệnh nhân gan tiến triển
Ceftriaxone	Giảm liều và theo dõ nồng độ huyết tương nếu cả chức năng gan và thận suy giảm nặng
Chloramphenicol	Tránh nếu có thể – tăng nguy cơ suy tủy; Giảm liều và theo dõi nồng độ chloramphenicol trong huyết tương
Chlorphenamine	Tác dụng gây mê không thích hợp trong bệnh gan nặng – tránh dùng
Chlorpromazine	Có thể gây hôn mê; gây độc gan
Ciclosporin	Có thể cần điều chỉnh liều
Ciprofloxacin	Suy giảm chức năng gan đã được ghi nhận
Clindamycin	Giảm liều
Clomifene	Tránh dùng trong bệnh gan nặng
Clomipramine	Tác dụng an thần tăng (tránh dùng trong bệnh gan nặng)
Clonazepam	Có thể gây hôn mê
Cloxacillin	Chứng vàng da tắc mật có thể xảy ra cho tới vài tuần sau khi ngừng điều trị; dùng hơn 2 tuần và tuổi tăng là các yếu tố nguy cơ
Codeine	Tránh hoặc giảm liều – có thể gây hôn mê
Contraceptives, đường uống	Tránh dùng khi bệnh gan hoạt động hay có tiền sử dị ứng hoặc ứ mật trong thời gian mang thai
Cyclophosphamide	Giảm liều
Cytarabine	Giảm liều
Dacarbazine	Giảm liều ở bệnh gan nhẹ đến trung bình; tránh dùng trong suy gan nặng
Daunorubicin	Giảm liều
Diazepam	Có thể gây hôn mê
Didanosine	Thông tin không đầy đủ nhưng cân nhắc giảm liều
Doxorubicin	Giảm liều theo nồng độ bilirubin
Doxycycline	Tránh dùng (hoặc thận trọng khi sử dụng)
Efavirenz	Theo dõi chức năng gan ở bệnh gan nhẹ đến trung bình; tránh dùng trong bệnh gan nặng
Enalapril	Theo dõi chặt chẽ ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan
Ergometrine	Tránh dùng trong bệnh gan nặng
Ergotamine	Tránh dùng trong bệnh gan nặng – tăng nguy cơ gây độc gan
Erythromycin	Có thể gây độc gan kiểu đặc ứng
Ether, gây mê	Tránh dùng
Ethinylestradiol	Tránh dùng; xemthuốc tránh tai (Contraceptives), đường uống
Etoposide	Tránh dùng trong bệnh gan nặng
Fluconazole	Độc tính trên gan
Fluorouracil	Thận trọng khi sử dụng
Fluphenazine	Có thể gây hôn mê; gây độc gan
Furosemide	Hạ kali máu có thể gây hôn mê (sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali để cải thiện); Tăng nguy cơ hạ kali máu trong xơ gan do rượu
Glibenclamide	Tăng nguy cơ hạ đường huyết trong bệnh gan nặng; Tránh hoặc sử dụng liều nhỏ; Có thể gây vàng da
Griseofulvin	Tránh dùng trong bệnh gan nặng
Haloperidol	Có thể gây hôn mê
Halothane	Tránh dùng ở bệnh nhân có tiền sử sốt hay vàng da không giải thích được sau khi tiếp xúc với halothane
Heparin	Giảm liều ở bệnh gan nặng
Hydralazine	Giảm liều
Hydrochlorothiazide	Tránh dùng trong suy gan nặng; giảm kali huyết có thể gây hôn mê (thuốc lợi tiểu giữ kali có thể cải thiện tình trạng này); tăng nguy cơ hạ kali máu ở bệnh nhân xơ gan do rượu
Ibuprofen	Tăng nguy cơ chảy máu ống tiêu hóa và có thể gây giữ dịch kẽ; tránh dùng trong suy gan nặng
Indinavir	Giảm liều còn 600g/8 giờ trong suy gan nhẹ đến trung bình; không được nghiên cứu trong suy gan nặng
Iopanoic acid	Tránh dùng trong bệnh gan nặng
Isonazid	Thận trọng khi sử dụng; theo dõi chức năng gan thường xuyên và định kì trong 2 tháng đầu
Levonorgestrel	Tránh dùng khi bệnh gan hoạt động hay có tiền sử dị ứng hoặc ứ mật trong thời gian mang thai
Lidocaine	Tránh (hay giảm liều) trong bệnh gan nặng
Lopinavir + Ritonavir	Tránh dùng đường uống vì hàm lượng propylen glycol; Thận trọng khi sử dụng viên nén với bệnh nhân suy gan nhẹ đến trung bình và tránh dùng trong những trường hợp nặng
Magnesium hydroxide	Tránh dùng trong hôn mê gan nếu có nguy cơ suy thận
Magnesium sulfate	Tránh dùng trong hôn mê gan nếu có nguy cơ suy thận
Medroxyprogesterone	Tránh dùng khi bệnh gan hoạt động hay có tiền sử dị ứng hoặc ứ mật trong thời gian mang thai
Mefloquine	Tránh dùng dự phòng trong bệnh gan nặng
Meglumineantimoniate	Xem Pentavalentantimonycompounds
Mercaptopurine	Có thể cần giảm liều
Metformin	Dừng thuốc khi giảm oxy máu tới mô
Methotrexate	Độc tính phụ thuộc liều – tránh dùng trong trường hợp không phải bệnh ác tính (ví dụ, bệnh thấp khớp)
Methyldopa	Nhà sản xuất khuyến cáo nên thận trọng với bệnh nhân có tiền sử bệnh gan; tránh dùng khi bệnh gan hoạt động
Metoclopramide	Giảm liều
Metronidazole	Với bệnh gan nặng, giảm liều tổng cộng hàng ngày còn 1/3 và dùng liều duy nhất mỗi ngày
Morphine	Tránh dùng hoặc giảm liều – có thể gây hôn mê
Nalidixicacid	Suy giảm chức năng gan đã được báo cáo; phản ứng liên hợp một phần trong gan
Nelfinavir	Không có thông tin – nhà sản xuất khuyên nên thận trọng
Nevirapine	Thận trọng khi suy gan trung bình; tránh dùng trong suy gan nặng;
Nìedipine	Giảm liều
Nitrofurantoin	Vàng da tắc mật hay viêm gan hoạt động mạn tính đã được ghi nhận
Norethisterone	Tránh dùng khi bệnh gan biểu hiện hay có tiền sử dị ứng hoặc ứ mật trong thời gian mang thai
Ofloxacin	Làm rối loạn chức năng gan;giảm liều ở bệnh gan nặng
Paracetamol	Độc tính liên quan đến liều – tránh dùng liều lớn
Pentavalentantimony compounds	Tăng nguy cơ tổn thương và suy gan ở bệnh nhân đã bị bệnh gan trước đây
Phenobarbital	Có thể gây hôn mê
Phenytoin	Giảm liều để tránh độc tính
Prednisolone	Gặp nhiều tác dụng phụ hơn
Procainamide	Tránh dùng hoặc giảm liều
Procarbazine	Tránh dùng trong bệnh gan nặng
Promethazine	Tránh dùng—có thể gây hôn mê trong bệnh gan nặng; độc gan
Propranolol	Giảm liều uống
Propylthiouracil	Giảm liều;
Pyrazinamide	Tránh dùng – tăng độc tính cho gan
Ranitidine	Tăng nguy cơ lú lẫn; giảm liều.
Rifampicin	Giảm thải trừ; có thể tăng nguy cơ gây độc gan; tránh hoặc dùng liều không quá 8mg/kg/ngày
Ritonavir	xemLopinavir+Ritonavir
Saquinavir	Nồng độ huyết tương có thể tăng lên; Viên nang chứa gel nênthận trọng với suy gan trung bình và không dùng khi suy giảm trầm trọng Viên nang chứa saquinavir mesilate khuyến cáo nên thận thận trong trường hợp suy gan nặng
Sodium nitroprusside	Tránh dùng trong suy gan nặng
Sodium valproate	Xem Valproic acid
Sulfadiazine	Tránh dùng trong suy gan nặng
Sulfamethoxazole + Trimethoprim	Nên tránh dùng khi bị bệnh gan nặng
Suxamethonium	Bệnh nhân suy gan nặng có thể ngưng thở kéo dài do giảm tổng hợp cholinesterase trong huyết tương
Testosterone	Nên tránh vì có độc tính liên quan đến liều và giữ dịch
Theophylline	Giảm liều
Thiopental	Giảm liều trong cảm ứng ở bệnh gan nặng
Valproicacid	Tránh nếu có thể do gây độc gan và suy gan thường xuyên (thường là trong 6 tháng đầu)
Verapamil	Giảm liều uống
Vinblastine	Giảm liều khi cần
Vincristine	Giảm liều khi cần
Warfarin	Tránh dùng trong suy gan nặng, đặc biệt là khi thời gian prothrombin kéo dài
Zidovudine	Có thể bị tích lũy