Tháng mười 10, 2017

Giáo dục bệnh nhân trong sử dụng thuốc chống viêm không Steroid – NSAID

Tổng quan về nhóm thuốc chống viêm không steroid

Nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có tác dụng giảm đau, giảm viêm, là một trong những nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất ở người lớn. Có nhiều loại NSAID, đang lưu hành ở Mỹ hiện nay có ít nhất 20 loại và còn ở nhiều quốc gia khác nữa. Trong đó, nhiều thuốc dạng viên mua không cần đơn và một số khác dạng kem hoặc gel.

Do NSAID ngày càng được sử dụng phổ biến nên việc giáo dục bệnh nhân có hiểu biết đúng về cách dùng, liều dùng và tác dụng phụ của nhóm thuốc này là rất quan trọng.

Lựa chọn NSAID

Rất khó để biết NSAID nào là tốt nhất cho một người bệnh. Hơn nữa, đáp ứng của một người với một NSAID cụ thể rất khó dự đoán. Hai bệnh nhân cùng dùng thuốc với liều tương ứng, đáp ứng riêng của từng người có thể khác nhau đáng kể. Trong một số trường hợp, cần dùng một thuốc trong một vài tuần và sau đó thử dùng một thuốc khác để tìm được NSAID tối ưu.

NSAID dùng tại chỗ

Nhiều NSAID ở dạng kem và gel dùng tại chỗ. Những thuốc này cho tác dụng tương tự như NSAID dạng viên để giảm đau lưng và xương khớp. Dạng dùng tại chỗ có thể an toàn hơn dạng viên.

Cơ chế hoạt động của NSAID

NSAID có tác dụng giảm đau và phản ứng viêm bằng cách ức chế enzym, được gọi là COX. Bằng việc ức chế COX, NSAID giúp phòng ngừa và/hoặc giảm đau và phản ứng viêm, đồng thời cũng gây ra nhiều tác dụng không mong muốn.

Phân loại NSAID

Có hai loại NSAID chính: Không chọn lọc và chọn lọc. Thuật ngữ không chọn lọc và chọn lọc chỉ sự khác nhau về khả năng ức chế các loại enzym COX, cụ thể:

NSAID không chọn lọc: ức chế cả COX-1 và COX-2
NSAID chọn lọc: ức chế COX-2 – enzym ở vị trí viêm mạnh hơn đáng kể so với COX-1 – enzym trong dạ dày, tiểu cầu và mạch máu (COX-1).

NSAID không chọn lọc: bao gồm cả những thuốc thường không kê đơn phổ biến như aspirin, ibuprofen (Advil, Motrin, Nuprin) và naproxen (Aleve) cũng như nhiều NSAID kê đơn khác.

NSAID chọn lọc (còn được gọi là thuốc ức chế COX-2) có giảm đau và giảm viêm hiệu quả như NSAID không chọn lọc và ít gây tổn thương đường tiêu hóa. Celecoxib (Celebrex) là một NSAID chọn lọc khá phổ biến ở Mỹ. Ngoài ra, còn một số NSAID chọn lọc khác bao gồm: Etoricoxib (Arcorxia) và lumiracoxib (Prexige).

NSAID chọn lọc được khuyến cáo cho những bệnh nhân loét đường tiêu hóa, xuất huyết dạ dày, hoặc rối loạn tiêu hóa khi dùng NSAID không chọn lọc. NSAID chọn lọc ít gây nguy cơ loét hoặc xuất huyết tiêu hóa.

Thận trọng với NSAID chọn lọc

Hai loại NSAID chọn lọc: Rofecoxib (Vioxx) và valdecoxib (Bextra) bị rút khỏi thị trường vào năm 2004 khi người ta phát hiện ra những thuốc này làm tăng nhẹ nguy cơ đột quỵ và đau tim.

Những bệnh nhân có bệnh mạch vành (Vd: tiền sử cơn đau tim, đau thắt ngực (do hẹp động mạch vành), tiền sử đột quỵ hoặc hẹp động mạch não) và những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn nguy cơ trung bình nên tránh sử dụng thuốc ức chế COX-2. Một trong những NSAID không chọn lọc, naproxen có thể xem là an toàn nhất đối với những người có bệnh lý mạch vành, nhưng cần cân nhắc kỹ trước khi sử dụng.

NSAID nhìn chung không được khuyến cáo cho những bệnh nhân có tiền sử bệnh thận, suy tim hoặc xơ gan hoặc cho những người đang dùng thuốc lợi tiểu. Một số bệnh nhân dị ứng với aspirin có thể vẫn an toàn với NSAID chọn lọc khác.

Liều NSAID

Dùng NSAID không kê đơn với nguyên tắc: Dùng liều thấp nhất có hiệu quả.

Nếu liều khởi đầu NSAID không cải thiện triệu chứng, bác sĩ có thể tăng liều từ từ hoặc chuyển qua một NSAID khác. Bệnh nhân đang dùng NSAID không nên dùng đồng thời với một NSAID khác. Nếu liều thấp NSAID chưa cho hiệu quả đầy đủ, bác sĩ có thể tăng liều và cho dùng đều đặn trong vài tuần để cải thiện hiệu quả của thuốc.

Tác dụng không mong muốn của NSAID

Phần lớn bệnh nhân dung nạp tốt với NSAID. Tuy nhiên, một số tác dụng không mong muốn có thể xảy ra, đáng chú ý nhất là:

– Hệ tim mạch:

Tăng huyết áp: NSAID chọn lọc và không chọn lọc có thể ảnh hưởng đến việc kiểm soát huyết áp

– Hệ tiêu hóa:

Sử dụng NSAID trong thời gian ngắn cũng có thể gây rối loạn tiêu hóa (chứng khó tiêu). Sử dụng lâu dài NSAID, đặc biệt liều cao, có thể dẫn tới loét đường tiêu hóa và xuất huyết dạ dày

– Độc tính trên gan:

Sử dụng NSAID lâu dài, đặc biệt với liều cao có thể gây hại cho gan (hiếm gặp). Cần theo dõi chức năng gan và xét nghiệm máu

– Độc tính trên thận:

Sử dụng NSAID ngay cả trong thời gian ngắn cũng có thể gây hại cho thận. Đặc biệt là với những người có tiền sử bệnh thận. Nên kiểm tra chức năng thận ít nhất 1 lần/năm, hoặc nhiều hơn tùy vào tình trạng bệnh của bệnh nhân.

– Ù tai:

Thường xảy ra ở những người dùng aspirin liều cao, mặc dù không phổ biến ở những người dùng các NSAID khác. Triệu chứng mất đi khi giảm liều.

Tình trạng bệnh tật và thuốc chống viêm không steroid

Bệnh nhân có nhiều vấn đề sức khỏe và dùng nhiều thuốc đồng thời có thể tăng nguy cơ biến chứng do NSAID. Những biến chứng có thể xảy ra bao gồm:

Tăng huyết áp

Nếu dùng thêm một NSAID chọn lọc hoặc không chọn lọc cho một bệnh nhân có tăng huyết áp có thể làm mất kiểm soát huyết áp. Nếu cần phải dùng NSAID, nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất đối với chỉ định được đưa ra. Nếu đã sử dụng thường xuyên NSAID từ trước, cần thay đổi thuốc huyết áp.

Bệnh tim mạch

Bất kì ai có nguy cơ hoặc những người có bệnh tim mạch (bệnh mạch vành) có thể tăng nguy cơ đau tim khi dùng NSAID, bao gồm những người có tiền sửđau tim, đau thắt ngực (do hẹp mạch vành), can thiệp mở rộng mạch bị bít tắc, đột quỵ hoặc hẹp mạch não. Do vậy, những người có nguy cơ bệnh mạch vành thường nên tránh dùng NSAID hoặc nếu cần dùng, nên dùng liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất có thể.

Mặc dù aspirin là cũng là một NSAID, các khuyến cáo tránh hoặc hạn chế sử dụng NSAID không áp dụng cho những người được khuyên dùng liều thấp aspirin để điều trị và phòng ngừa cơn đau tim hoặc đột quỵ. Tuy nhiên, việc sử dụng aspirin ở bất kì mức liều nào thêm một NSAID khác cũng làm tăng nguy cơ xuất huyết. Nguy cơ này cũng tăng khi NSAID được sử dụng cho BN đang dùng thuốc chống đông (vd: warfarin) hoặc chống kết tập tiểu cầu (vd: Clopidogrel). Một số ý kiến cũng cho rằng NSAID không chọn lọc có thể làm giảm tác dụngtrên tim mạch của aspirin liều thấp

Loét

Tăng nguy cơ loét ở những người có loét dạ dày-tá tràng. Những người đã và đang điều trị loét cần hỏi ý kiến bác sĩ khi sử dụng NSAID hoặc thuốc chứa aspirin. Những người trên 65 tuổi tăng nguy cơ loét khi dùng NSAID.

Giảm nguy cơ loét

Nguy cơ loét có thể giảm nếu dùng thêm thuốc chống loét. Một thuốc chống loét giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa do NSAID như: Ức chế tiết acid dạ dày – Kháng histamin H2 giảm tiết acid liều cao, như famotidin (Pepcid) và liều thông thường của thuốc kháng ức chế bơm protonnhư omeprazol (Prilosec) hoặc lansoprazol (Prevacid) có thể giảm nguy cơ loét do NSAID.

Xuất huyết

Những bệnh nhân có xuất huyết dạ dày, đường tiêu hóa trên hoặc thực quản tăng nguy cơ tái xuất huyết khi dùng NSAID.

Những bệnh nhân có bệnh lý tiểu cầu như von Willebrand (chảy máu di truyền), chức năng tiểu cầu bất thường do suy thận và số lượng tiểu cầu thấp (giảm tiểu cầu) nên tránh dùng NSAID.

Trước khi phẫu thuật

Phần lớn bác sĩ khuyên nên dừng tất cả NSAID khoảng 1 tuần trước khi phẫu thuật để giảm nguy cơ chảy máu quá mức. Những thuốc này bao gồm: aspirin, ibuprofen, naproxen và những NSAID được kê đơn nhiều nhất.

Tương tác với các thuốc khác

Warfarin và heparin – Những BN sử dụng thuốc chống đông như warfarin (Biệt dược: Coumadin, Jantoven) và heparin; một thuốc chống đông mới dabigatran (biệt dược: Pradaxa), rivaroxaban (biệt dược: Xarelto), apixaban (biệt dược: Eliquis) hoặc edoxaban (biệt dược: Savaysa); hoặc một thuốc chống kết tập tiểu cầu như clopidogrel (biệt dược: Plavix), không nên dùng NSAID hoặc aspirin do tăng nguy cơ xuất huyết.

Celecoxib có thể coi là an toàn trong thời gian ngắn nhưng nên thận trọng và dùng theo sự hướng dẫn của bác sĩ.

Aspirin – Như lưu ý trên đây, sự kết hợp giữa aspirin liều thấp và một NSAID có thể tăng nguy cơ xuất huyết. Để duy trì lợi ích aspirin liều thấp mang lại cho tim, aspirin nên dùng ít nhất 2 giờ trước khi dùng NSAID.
Phenytoin – Dùng NSAID và phenytoin (Dilantin, Phenytek) có thể tăng nồng độ phenytoin. Do đó, bệnh nhân cần làm xét nghiệm máu để giám sát nồng độ phenytoin trước khi bắt đầu hoặc tăng liều NSAID.
Cyclosporin – Bệnh nhân dùng cyclosporin (vd: để phòng đào thải sau khi ghép tạng hoặc điều trị viêm khớp nên được chăm sóc đặc biệt khi dùng NSAID. Về lý thuyết, nguy cơ gây hại cho thận khi dùng đồng thời cyclosporin và NSAID có thể xảy ra. Để giám sát biến chứng này, cần làmxét nghiệm máu.
Không được dùng đồng thời hai NSAID do tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn.

Giữ nước

Bệnh nhân phải dùng thuốc lợi tiểu như suy tim, bệnh ganvà thận tăng nguy cơ độc tính trên thận khi dùng NSAID không chọn lọc (vd: Ibuprofen) cũng như NSAID chọn lọc (vd: Celecoxib (Celebrex)).

Bệnh thận

NSAID có thể làm suy giảm chức năng thận ở những bệnh nhân chức năng thận kém. Phần lớn bệnh nhân có bệnh thận mãn nên tránh dùng các loại NSAID.

Dị ứng aspirin

Bệnh nhân bị mày đay hoặc những triệu chứng dị ứng aspirin khác nên tránh dùng NSAID. Những bệnh nhân bị dị ứng với một NSAID nào đó có thể an toàn với một loại khác.

Aspirin và các NSAID khác có thể làm nặng thêm tình trạng hen của bệnh nhân. Đây không phải phản ứng dị ứng đúng nghĩa nhưng có thể là vấn đề nghiêm trọng với một số bệnh nhân. Cần tránh dùng những thuốc này khi có triệu chứng trên.Celecoxib có thể thay thế cho aspirin ở những bệnh nhân này.

Phụ nữ có thai và cho con bú

NSAID không được khuyến cáo dùng cho phụ nữ có thai trong suốt 3 tháng đầu do tăng nguy cơ biến chứng khi sinh. NSAID có thể an toàn trong thời kì cho con bú.

Quá liều NSAID

Cố tình hay vô ý dùng quá liều NSAID không phải luôn gây ra biến chứng nghiêm trọng. Tuy nhiên, dùng quá liều những thuốc giảm đau có thể gây hậu quả nghiêm trọng. Ví dụ: quá liều salicylate (vd: aspirin) hoặc acetaminophen (vd: Tylenol) có thể gây hại hoặc thậm chí tử vong.

Những bệnh nhân dùng quá liều do cố tình hay vô ý nên gọi ngay cho bác sĩ. Nếu bệnh nhân ngừng thở hoặc bất tỉnh, nên đưa đi cấp cứu kịp thời.