Tư vấn bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông đường uống mới (NOACs)

Dịch: SVD4. Y Sơn, Đinh Thị Rong, Hồ Thị Chung

Hiệu đính:ThS.DS Phan Đặng Thục Anh – Trường ĐH Y Dược Huế

Nguồn: The Pharmaceutical Journal | link: http://www.pharmaceutical-journal.com/learning/learning-article/how-to-support-patients-taking-new-oral-anticoagulant-medicines/11129491.article

Bệnh nhân được kê các thuốc chống đông đường uống mới (new oral anticoagulants – NOACs) thường không phải thực hiện các xét nghiệm máu thường quy. Tuy nhiên, với các bệnh nhân thường lui tới các cơ sở khám chữa bệnh ít, họ cần được tư vấn sử dụng thuốc hợp lý nhằm tránh các phản ứng có hại có thể xảy ra.

Trong hai năm qua, có ba thuốc chống đông đường uống mới (NOACs) đã được cấp phép ở Châu Âu và được Viện Chăm sóc sức khỏe Quốc gia (Viện NICE) chấp thuận một số chỉ định, bao gồm cả phòng ngừa nguyên phát và thứ phát của đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ (AF).

Các các thuốc đông đường uống mới có hiệu quả tương đương  với  warfarin trong phòng ngừa đột qụy, và không giống như với warfarin, bệnh nhân không cần phải theo dõi chỉ số INR khi dùng NOAC. NOACs cũng mang lại lợi thế cho những bệnh nhân có vấn đề về tuân thủ các phác đồ điều trị liều thay đổi hoặc những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc kiểm soát tốt INR. Điều này có nghĩa là hiện nay có nhiều bệnh nhân rung nhĩ (AF) có thể được hưởng lợi từ những tác dụng làm giảm đột quỵ của thuốc chống đông máu.

Tuy nhiên, không cần giám sát INR cho bệnh nhân dùng NOAC thì các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ có ít cơ hội hơn để cung cấp thông tin và nhấn mạnh sự cần thiết của việc tuân thủ điều trị. Do đó Dược sĩ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc tận dụng tối đa bất kỳ cơ hội nào để tư vấn cho bệnh nhân được kê NOAC.

Lựa chọn và liều sử dụng thuốc chống đông đường uống mới

Các thuốc NOAC được chia thành hai nhóm:

• Chất ức chế trực tiếp yếu tố Xa: rivaroxaban và apixaban;

• Chất ức chế trực tiếp thrombin: dabigatran.

Các chỉ dẫn được cấp phép đối với các thuốc NOAC và liều lượng tương ứng là khác nhau (xem Bảng 1); Do đó, biết được chỉ định điều trị là cần thiết để đảm bảo lựa chọn thuốc và liều dùng thích hợp cho mỗi bệnh nhân (sử dụng NOAC để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ là trọng tâm chính của bài viết này).

Tất cả các NOAC được thải trừ qua thận ở mức độ khác nhau. Các nhà sản xuất đưa ra hướng dẫn về liều dùng ở bệnh nhân suy thận theo độ thanh thải creatinine được tính bằng công thức Cockroft và Gault.

Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) được báo cáo bởi các phòng thí nghiệm bệnh lý, sử dụng dữ liệu nhân trắc (tuổi tác, giới tính và sắc tộc) không xem xét đến sự khác biệt về khối lượng cơ và do đó không phù hợp để hướng dẫn liều sử dụng NOAC. Công thức Cockroft và Gault có tính đến trọng lượng bệnh nhân – cho phép giả định chính xác hơn về khối lượng cơ. T rọng lượng cơ thể lý tưởng nên được sử dụng cho bệnh nhân béo phì khi tính độ thanh thải creatinin.

Tư vấn cho bệnh nhân

Điều quan trọng là bệnh nhân hiểu tại sao họ cần dùng thuốc chống đông máu và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Một phân tích meta gần đây về tuân thủ điều trị tim mạch cho thấy khoảng 9% những biến cố về tim mạch ở châu Âu có thể do việc không tuân thủ điều trị.¹

Đối với bệnh nhân rung nhĩ, dược sĩ có thể giải thích rằng tình trạng này là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến đột quỵ và hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cảnh báo trước khi xảy ra đột quỵ. Khi xem xét kết quả đánh giá nguy cơ, (ví dụ theo thang điểm CHA2DS2VASc), nó có thể giúp mô tả tỷ lệ phần trăm số người trong số 100 người sẽ bị đột quỵ do không dùng thuốc chống đông.

Bệnh nhân dùng aspirin như một thuốc chống kết tập tiểu cầu có thể cần được giải thích rằng thuốc chống đông máu hoàn toàn tốt hơn so với aspirin để phòng ngừa đột quỵ.

Hướng dẫn sử dụng thuốc (Administration)

Viên nang Dabigatran tương đối lớn và có chứa axit tartaric để tăng độ tan của hoạt chất ; do đó thuốc nên được nuốt nguyên viên vì việc loại bỏ các thành phần bao viên nang làm tăng đáng kể sinh khả dụng. Để chống ẩm, viên nang dabigatran cần được đặt trong bao bì gốc,  không nên đặt vào dụng cụ chia liều hỗ trợ tuân thủ điều trị. Bao bì tráng nhôm dày để không thể đẩy viên nang ra ngoài được, thay vào đó cần phải bóc lớp vỏ nhôm được tráng để lấy viên thuốc ra. Việc này đòi hỏi một mức độ khéo léo nhất định và có thể khó khăn đối với những bệnh nhân già, yếu.

Rivaroxaban và apixaban là những viên nén bao phim nhỏ (Rivaroxaban màu đỏ và apixaban màu trắng). Cả hai có thể được nghiền hoặc trộn vào nước để tạo thành dạng nhão để truyền qua ống thông dạ dày, ruột non nếu cần thiết.

Quên liều 

Các thuốc NOAC có thời gian bán hủy ngắn (dưới 24 giờ) so với warfarin (khoảng 37 giờ), vì vậy bỏ lỡ một liều NOAC có thể làm tăng nguy cơ bị đột quỵ do không đủ thuốc. Không được phép quên liều rất quan trọng và cần phải được nhấn mạnh cho bệnh nhân.

Nếu liều rivaroxaban 1 lần/ngày mà bị bỏ lỡ bệnh nhân có thể uống thay thế trong vòng 12 giờ. Nếu liều apixaban và dabigatran 2 lần/ngày bị bỏ lỡ cần phải uống ngay liều bị bỏ lỡ trong vòng 6 giờ. Sau thời gian này, bệnh nhân nên bỏ qua liều này và dùng liều tiếp theo như kế hoạch.

Tương tác thuốc 

Tương tác thuốc có thể làm giảm hoặc tăng nồng độ NOAC trong máu, dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị hoặc làm tăng nguy cơ chảy máu.

Trước khi bắt đầu điều trị với thuốc NOAC cần phải biết đầy đủ tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân. Bệnh nhân cũng nên hỏi bác sĩ hoặc chuyên gia của mình trước khi bắt đầu điều trị với bất kỳ loại thuốc kê đơn hay không kê đơn mới nào. Không phải lúc nào cũng có thể dừng hoặc giảm liều đối với các thuốc có tương tác, nguy cơ so với lợi ích cũng cần được đánh giá. Không nên dùng Rivaroxaban và apixaban với các thuốc ức chế mạnh hoặc chất cảm ứng isoenzyme cytochrome P450 CYP3A4 hoặc P-glycoprotein (P-gp).

Dabigatran không nên uống chung với các chất ức chế P-gp mạnh hoặc cảm ứng P-gp. 

Ví dụ về thuốc và chất bổ sung có thể làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân dùng NOAC được liệt kê trong bảng 2.

Thuốc NOAC với thức ăn và rượu:

Các thuốc NOAC không bị ảnh hưởng bởi vitamin K; do đó thực phẩm có chứa chất này không cần phải điều chỉnh như đối với bệnh nhân dùng warfarin.

Rượu làm tăng axit dạ dày, có thể gây kích ứng niêm mạc dạ dày vì vậy nếu có uống thì ở bất kỳ liều lượng nào cũng phải nên uống vừa phải.

Thẻ cảnh báo thuốc chống đông

Tất cả bệnh nhân được kê toa thuốc NOAC phải được cấp thẻ cảnh báo thuốc chống đông máu.

Thẻ đặc biệt về cảnh báo thuốc được các nhà sản xuất thuốc cung cấp kèm với gói hỗ trợ bệnh nhân. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia chăm sóc sức khoẻ không quen với thuốc NOAC và không phải lúc nào cũng nhận ra ngay thuốc này như thuốc chống đông máu. Để hỗ trợ cho việc này, có thể cung cấp cho tất cả bệnh nhân thẻ cảnh báo chuẩn màu vàng cho thuốc chống đông đường uống (được sử dụng thường xuyên bởi các bệnh nhân dùng warfarin, xem hình) thẻ này được các nhân viên y tế công nhận rộng rãi (phụ tá, nhân viên tiếp nhận, nha sĩ, vv…).

Thẻ cảnh báo thuốc chống đông đường uống chuẩn được nhân viên y tế công nhận rộng rãi và có thể được sử dụng cho những bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu đường uống mới

 Các thủ thuật nha khoa 

Việc nha sĩ kiểm tra định kỳ hoặc trám răng thường không đòi hỏi phải ngừng thuốc chống đông máu. Các nhà sản xuất không đưa ra bất kỳ lời khuyên cụ thể nào cho việc nhổ răng hoặc làm sạch răng bằng cách vệ sinh răng miệng ; tuy nhiên, nếu chúng ta cho rằng nhổ răng là phẫu thuật có nguy cơ thấp hoặc trung bình thì nên ngừng thuốc chống đông một ngày trước khi làm thủ thuật.

Cách tiếp cận lý thuyết thay thế là thực hiện các thủ thuật khi nồng độ NOAC trong huyết tương ở đáy, cách tiếp cận này có thể phù hợp nhất với những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao.

Những bệnh nhân như vậy nên sắp xếp thực hiện thủ thuật vào buổi sáng và:

• Đối với apixaban và dabigatran, bỏ qua liều buổi sáng và bắt đầu lại với liều buổi tối nếu xuất huyết đã được giải quyết
• Đối với rivaroxaban, giữ lại liều vào buổi sáng và uống liều tiếp theo trong ngày (trong vòng 12 giờ) nếu chảy máu đã được giải quyết.

Những lời khuyên tương tự sẽ áp dụng cho bệnh nhân bị đục thủy tinh thể.

Tác dụng phụ

Giống như warfarin, tác dụng phụ chính của NOAC là chảy máu – bác sĩ lâm sàng nên làm rõ với bệnh nhân rằng những loại thuốc mới này không loại trừ  nguy cơ xuất huyết.² Chi tiết về thông tin này phải được ghi rõ trong ghi chú bệnh nhân.

Không có thuốc giải độc đặc hiệu được cấp phép để đảo ngược tác dụng của NOACs như có đối với warfarin. Các dấu hiệu xuất huyết nội và ngoại bao gồm:

• Bầm tím
• Chảy máu mũi
• Đái ra máu
• Ho ra máu
• Nôn ra máu
• Phân đen (Malaena)
• Chảy máu bất thường bộ phận sinh dục

Bệnh nhân nên báo cho bác sĩ ngay lập tức bất kỳ trường hợp chảy máu hoặc phân đen tái phát. Nếu họ bị va đập vào đầu chấn thương nghiêm trọng hoặc đau nặng hoặc chảy máu kéo dài (trên 15 phút) cũng nên đưa đến cấp cứu ngay.

Bệnh nhân thường xuyên có xét nghiệm INR cao hơn giới hạn trị liệu khi đang dùng warfarin cho thấy xu hướng chảy máu hoặc bầm tím của họ thấp hơn sau khi chuyển sang thuốc NOAC.

Thông tin thêm về các phản ứng phụ đối với ba thuốc NOAC được trình bày trong Bảng 3.

Tài liệu tham khảo:

1. Chowdhury R, Khan H, Heydon E, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. European Heart Journal 2013;34:2940.
2. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Drug Safety Update. October 2013. www.mhra.gov.uk (accessed 22 October 2013).