Đau trong bệnh ung thư

Người dịch: Đinh Kim Khanh – GSK

Hiệu đính: BS. Đặng Thị Ngọc Mai – Trung tâm Dược lý lâm sàng, Đại học Y Hà Nội

Đau là một mối quan tâm lớn đối với bệnh nhân bị bệnh ung thư, mặc dù không phải bệnh nhân ung thư nào cũng có triệu chứng đau. 30% bệnh nhân ung thư có triệu chứng đau ở thời điểm chẩn đoán, và 65% đến 85% bệnh nhân có triệu chứng đau ở giai đoạn tiến triển của bệnh [1-4]. Đau xuất hiện ở 59% bệnh nhân đang trong quá trình điều trị chống ung thư và ở 33% bệnh nhân sau khi được điều trị [2]. Các kiểu đau trong ung thư bao gồm đau cấp tính, đau mạn tính, đau dai dẳng, đau đột ngột, đau xương, đau kiểu thần kinh và đau đa cơ chế.

Bệnh nhân có thể cảm thấy khó chịu do chính bản thân khối u hoặc khi khối u lan ra xương hoặc các cơ quan, xâm lấn các dây thần kinh, hoặc gây  chèn ép tủy sống. Đau cũng có thể là một phản ứng phụ của liệu pháp điều trị ung thư, bao gồm đau do các thủ thuật hoặc các xét nghiệm nhất định, ví dụ như sinh thiết mô để chẩn đoán hoặc tiên lượng, lấy mẫu máu, chọc dò tủy sống, và chọc hút/sinh thiết tủy xương. Đau có thể phát sinh từ vùng được phẫu thuật hoặc xuất hiện như một phản ứng bất lợi của quá trình hóa trị và hoặc xạ trị. Khi không được điều trị thích hợp, triệu chứng đau có thể khiến bệnh nhân ung thư mệt mỏi, trầm cảm, tức giận, tự cô lập và cảm thấy cô đơn.

Thang đo mức độ đau

Có nhiều thang đo và công cụ để đánh giá tình trạng bệnh nhân:

• Thang đánh giá FACES Pain của Wong-Baker được thiết kế để giúp trẻ nhỏ tự xác định mức độ đau (Hình 1). Công cụ này cũng được sử dụng cho những bệnh nhân không thể giải thích bằng lời nói hoặc diễn tả mức độ đau của họ.
• Thang đo mức độ đau dạng số là thangđo rất phổ biến, theo đó các bệnh nhân đánh giá mức độ đau của họ ở mức từ 1 đến 10 (Hình 2).
• Thang đo chất lượng đau là một công cụ phức tạp hơn có thể dùng để giúp bệnh nhân xác định các khía cạnh và kiểu đau khác nhau (Hình 3).

Với những bệnh nhân bị suy giảm nhận thức (ví dụ, trong những ngày cuối đời, khi khả năng giao tiếp bị giới hạn), việc quan sát các  hành vi liên quan đến đau được sử dụng để đánh giá bệnh nhân có triệu chứng đau hay không mà không đánh giá mức độ đau. Những bệnh nhân có triệu chứng đau phải được theo dõi để đánh giá các biểu hiện trên khuôn mặt, cử động cơ thể và những thay đổi trong giao tiếp và thói quen, tất cả đều có thể cho thấy có triệu chứng đau .

Cần xác định được vị trí đau, có được mô tả về cơn đau,và sau đó phân loại cơn đau tại mỗi vị trí. Bệnh nhân bị ung thư thường gặp hội chứng đau đa cơ chế. Do đó, việc lựa chọn thuốc giảm đau sẽ dựa vào sự mô tả của bệnh nhân về triệu chứng đau.

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xây dựng phác đồ giảm đau 3 bậc cho điều trị đau trong ung thư ở người lớn (Hình 4) [5]. Ở bậc đầu tiên, các thuốc không phải opioids (aspirin và acetaminophen) được lựa chọn sử dụng trong đau nhẹ; Acetaminophen và thuốc chống viêm không steroids (NSAIDs) được chấp nhận trong điều trị đau trong ung thư ở bất kì giai đoạn nào theo thang giảm đau của WHO [2]. Việc phối hợp Acetaminophen hoặc Aspirin với opioid có thể làm giảm đau theo một cơ chế khác, qua đó giảm liều opioid [6]. Sử dụng acetaminophen hoặc một thuốc NSAID giúp giảm liều opioid, giảm các tác dụng phụ gây khó chịu của opioid như mê sảng, lú lẫn hoặc chóng mặt. NSAID cũng có tác dụng giảm đau do viêm, và kết quả nghiên cứu đã cho thấy NSAIDs có tác dụng kiểm soát đau trong ung thư tốt hơn so với giả dược [2]. Tuy nhiên, việc sử dụng NSAIDs có thể gây chảy máu đường tiêu hóa, rối loạn tiểu cầu, và suy thận. Nên tránh sử dụng hoặc thận trọng khi dùng acetaminophen ở bệnh nhân bị bệnh gan, suy giảm chức năng thận, hoặc tiêu thụ một lượng đáng kể đồ uống chứa cồn. Nếu dùng acetaminophen ở những đối tượng này, khuyến cáo nên giảm liều,tối đa là 2000 mg/ngày.

Bậc thứ 2 trong bậc thang giảm đau của WHO khuyến cáo điều trị đau nhẹ đến vừa với opioid tác dụng ngắn, chẳng hạn như Tramadol [5]. Có một số ý kiến phản đối  việc sử dụng thuốc ở bậc thứ hai này khi không có nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ ràng về hiệu quả giảm đau so với các thuốc bậc 1[2]. Một số nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng hiệu quả của bậc thứ 2 có giới hạn thời gian từ 30 đến 40 ngày đối với hầu hết bệnh nhân và hầu hết các opioid yếu đều có hiệu ứng trần [2]. Những người khác đã đề xuất loại bỏ bậc thứ hai để sử dụng liều thấp morphin hoặc liều thấp của opioids mạnh kết hợp với thuốc giảm đau không opioid [2].

Bậc thứ 3 trong bậc thang của WHO liên quan đến việc chuyển sang dùng opioid mạnh hơn [5]. Một số opioid sẵn có, bao gồm morphin, hydromorphon, fentanyl, hydrocodone (trong sản phẩm phối hợp với acetaminophen/ibuprofen), methadone, buprenorphine, tapentadol và oxycodon. Chưa có nghiên cứu nào cho thấy sự khác biệt về hiệu quả giữa các opioid này [2,6]. Nói chung, morphin là thuốc lựa chọn đầu tay để điều trị đau  mạn tính mức độ vừa đến nặng trong ung thư. Morphin dung nạp tốt, dễ sử dụng và giá thành hợp lý. Nó cũng là loại opioid duy nhất trong danh sách thuốc thiết yếu của WHO cho người lớn và trẻ em bị đau [2]. Tuy nhiên, morphin nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bị suy gan và suy thận [2]. Có thể lựa chọn thay thế bằng các opioid khác với nhiều dạng bào chế (Bảng 1).

Các thuốc hỗ trợ điều trị đau có thể sử dụng ở mọi cấp độ của bậc thang giảm đau. Việc sử dụng đúng thuốc,i đúng liều và đúng thời gian cho hiệu quả từ 80% đến 90%[5].

WHO khuyến cáo sử dụng phác đồ giảm đau 2 bậc cho trẻ em [7]. Bậc đầu tiên là điều trị đau nhẹ với acetaminophen hoặc ibuprofen. Với trẻ em lớn hơn 3 tháng tuổi, acetaminophen và ibuprofen được khuyên dùng. Với những trẻ em nhỏ hơn 3 tháng tuổi, sự lựa chọn duy nhất là acetaminophen. Ibuprofen là NSAID được lựa chọn do tính an toàn và hiệu quả trên trẻ em.

Bâc giảm đau thứ 2 cho trẻ em bị đau nặng là sử dụng opioid, chẳng hạn như morphin. Tuy nhiên, có thể sử dụng các opioid khác nếu bệnh nhân không dung nạp được morphin. Morphin thuận tiện khi sử dụng đường uống với dạng dung dịch hoặc viên nén, cũng có thể dùng dạng tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp (mặc dù các đường dùng này có thể gây đau) và đường trực tràng nếu không thể dùng được bằng các đường khác. Liều dùng và các chi tiết cụ thể về thuốc giảm đau ở trẻ em, bao gồm cả các thuốc hỗ trợ điều trị đau, nằm ngoài phạm vi của bài báo này. Đường uống được ưu tiên dùng trong kiếm soát  đau. Tuy nhiên nếu bệnh nhân có đau nặng và cần giảm đau ngay lập tức thì đường tiêm dưới da và tĩnh mạch được khuyên dùng. Tham khảo bảng chuyển đổi liều dưới đây để xác định liều phù hợp tương ứng với các đường dùng (Bảng 2).

Đối với đau dai dẳng, nên dùng một thuốc giảm đau tác động nhanh theo khoảng thời gian nhất định trong ngày[8]. Khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định, nên thay thế bằng một thuốc giảm đau giải phóng chậm hoặc tác dụng kéo dài. Chú ý liều dùng của thuốc tác dụng kéo dài nên bằng số milligram liều dùng của thuốc tác dụng ngắn bệnh nhân đang dùng. Ví dụ, một bệnh nhân có tình trạng ổn định sau khi dùng morphin sulphate phóng thích nhanh 5 mg mỗi 4 giờ, tương đương với 30 mg morphin trong 24 giờ. Việc chuyển đổi sang morphin tác dụng kéo dài sẽ là 15 mg mỗi 12 giờ hoặc 30 mg mỗi ngày với một sản phẩm tác dụng đến 24 giờ, chẳng hạn như Kadian.

Nếu có thể, nên dùng opioid tác dụng ngắn để điều trị với các cơn đau đột ngôt trong quá trình sử dụng thuốc có tác dụng kéo dài (Ví dụ, dùng morphin giải phóng nhanh nếu bệnh nhân đang dùng morphin tác dụng kéo dài, sử dụng oxycondon giải phóng nhanh nếu bệnh nhân đang sử dụng oxycodon tác dụng kéo dài). Điều này không áp dụng cho Methadon vì nó có thời gian bán hủy dài. Điều trị cơn đau đột ngột thường sử dụng liều tương đương 10% đến 20% tổng liều opioid hàng ngày mỗi 4 giờ, nếu cần. Bệnh nhân nên được kê một đơn riêng để sử dụng trong trường hợp xảy ra đau đột ngột.

Đau cũng có thể được triều trị bằng các biện pháp không dùng thuốc, bao gồm cả việc tác dụng nhiệt lên vùng đau. Có thể sử dụng túi chườm nóng, bình đựng nước nóng, t miếng dán nhiệt hoặc ngâm trong nước ấm. Cũng có thể giảm đau bằng cách chườm lạnh tại chỗ với túi nước đá, khăn ngâm trong nước đá hoặc túi gel làm mát. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc khác bao gồm châm cứu, liệu pháp xoa bóp, luyện tập, nắn chỉnh cột sống, thư giãn và thôi miên [9].

Kết luận: Đau trong ung thư có thể xảy ra với nhiều kiểu đau . Điều quan trọng là phải xác định đúng tiền sử bệnh nhân và điều trị đúng cơn đau. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào tuổi, các bệnh lý kèm theo, và tương tác thuốc. Dùng đúng thuốc, đúng liều và đúng cách sẽ giúp kiểm soát và giảm đau cho bệnh nhân.

Michelle Smith, PharmD, BCPS, nhận bằng của trường Đại học Dược Wyoming và hoàn thành chương trình nội trú tại Bệnh viện Đại học Thomas Jefferson. Cô có kinh nghiệm về lão khoa, quản lý thuốc điều trị, viện tế bần, và văn bản y tế.

 Tài liệu tham khảo

1. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med. 1996;335(15):1124-1132.
2. Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of cancer pain: ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol. 2012;23 (suppl 7):vii39-vii154.
3. Tsuzuki S, Park SH, Eber MR, Peters CM, Shiozawa Y. Skeletal complications in cancer patients with bone metastases. Int J Urol. 2016;23(10):825-832. doi:10.1111/iju.13170.
4. Pharo GH, Zhou L. Pharmacologic management of cancer pain. J Am Osteopath Assoc. 2005;105(11 suppl 5):S21-S28.
5. WHO’s cancer pain ladder for adults. World Health Organization website. who.int/cancer/palliative/painladder/en/. Accessed October 3, 2016.
6. Paice JA, Ferrell B. The management of cancer. CA Cancer J Clin. 2011;61(3):157-182. doi: 10.3322/caac.20112.
7. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. World Health Organization website. who.int/en. Accessed October 3, 2016.
8. Swarm R, Pickar A, Anghelescu D, et al; NCCN Adult Cancer Pain. Adult cancer pain. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8(9):1046-1086.
9. Buga S, Sarria JE. The management of pain in metastatic bone disease. Cancer Control.2012;19(2)Link