Tháng chín 27, 2016

Chứng sổ mũi (2)

CA 1 – TƯƠNG TÁC THUỐC

Khô miệng

Ông L, 57 tuổi, đã điều trị Tercian (cyamemazin) 4 năm, phàn nàn với dược sĩ – khi ông tới nhà thuốc để mua thuốc đợt mới – rằng ông bị khô miệng trong vài ngày gần đây và điều này gây trở ngại khi ăn uống. Dược sĩ nghĩ ngay tới tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng Tercian nhưng ngạc nhiên về biểu hiện đột ngột trong khi liều thuốc không thay đổi. Sau khi trao đổi, ông L nhớ lại rằng một tuần trước ông đã mua một loại thuốc trị cảm “ngày và đêm” ở một hiệu thuốc khác.

Giải thích về sự mới xuất hiện của triệu chứng khô miệng

Đây có thể là do hiệp đồng tác dụng kháng cholinergic của các thuốc khác nhau.

Phân tích ca

Cyamemazin (Tercian) là một thuốc an thần có tính kháng cholinergic, gây các tác dụng không mong muốn ngoại biên như khô miệng. Viên nén sử dụng ban đêm trong thuốc điều trị cảm “ngày và đêm” có chứa thành phần kháng histamin, có tác dụng ngăn chảy nước mũi. Tương tác giữa 2 loại thuốc này được xếp loại “cần thận trọng”. Sử dụng đồng thời 2 thuốc làm gia tăng tác dụng kháng cholinergic và dẫn tới giảm bài tiết nước bọt, đồng thời gây giảm nhu động thực quản và tăng thời gian tháo rỗng dạ dày.

Xử trí

Dược sĩ khuyên ông L ngừng sử dụng thuốc điều trị cảm và tư vấn một số biện pháp làm giảm khô miệng: uống đủ nước, nhai kẹo cao su không đường để tăng tiết nước bọt, sử dụng bình xịt hoặc gel làm ẩm. Dược sĩ nhắc nhở bệnh nhân về tầm quan trọng của việc nêu rõ các loại thuốc đang sử dụng khi mua thuốc ở các nhà thuốc khác hoặc đi khám bác sĩ khác (không phải bác sĩ hiện đang theo dõi điều trị cho ông) để tránh nguy cơ tương tác thuốc. Cuối cùng, dược sĩ đề nghị bệnh nhân tạo một hồ sơ về sử dụng thuốc.

Ghi nhớ

Một số thuốc có tính chất kháng cholinergic. Sử dụng đồng thời các thuốc này làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn như khô miệng, bí tiểu hoặc táo bón.

CA 2 – TƯƠNG TÁC THUỐC

Đau nửa đầu

Cô A., 32 tuổi, bị cảm từ hôm qua, đến nhà thuốc để mua một hộp Humex Rhume (paracetamol/pseudo-ephedrin/chlorphenamin). Kiểm tra hồ sơ bệnh nhân cho thấy A. đang sử dụng Séglor Lyoc 5mg (dihydroergotamin). Cô A. cho biết đã sử dụng thuốc được 3 tháng và thuốc này có hiệu quả hơn các thuốc đã sử dụng trước đó.

Cô A. có thể sử dụng Humex Rhume không?

Không, do tương tác giữa pseudoephedrin với các dẫn xuất từ nấm cựa lõa mạch (ergotamin, dihydroergotamin, bromocriptin, methysergid) được xếp vào nhóm “không nên phối hợp”, do tác dụng hiệp đồng gây co mạch của các thuốc này.

Phân tích ca

Thuốc điều trị đau nửa đầu cơ bản của A là dihydroergotamin, một dẫn xuất cựa lõa mạch. Chất này có hoạt tính chủ vận serotoninergic 5-HT1b và 5-HT1d, đồng thời chủ vận α-adrenergic, có tác dụng ngăn giãn mạch máu não và giảm đau. Khi phối hợp với pseudoephedrin (một thuốc gây co mạch) làm gia tăngnguy cơ cơn tăng huyết áp và các biến chứng tim mạch (tai biến mạch máu não, đau thắt ngực,…). Ngoài ra, cũng cần nghĩ đến một nguy cơ hiếm gặp là ngộ độc nấm cựa lõa mạch (ergotism) gây co mạch dẫn tới thiếu máu các chi.

Xử trí

Dược sĩ giải thích với cô A. về các nguy cơ co mạch và tăng huyết áp nếu sử dụng đồng thời 2 thuốc. Cần hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp điều trị cảm khác (rửa mũi, biện pháp vi lượng đồng căn,…).

Ghi nhớ

Không nên sử dụng các thuốc kích thích thần kinh giao cảm đường uống hoặc xịt mũi trong trường hợp đang điều trị với một dẫn chất từ nấm cựa lõa mạch (ergotamin, dihydroergotamin, bromocriptin, methysergid)

CA 3 – TƯƠNG TÁC THUỐC

Phối hợp không hợp lý

M. tới nhà thuốc để mua thuốc theo đơn cho bà, 82 tuổi, để điều trị Alzheimer. Bác sĩ thần kinh cho bà tiếp tục điều trị bằng Reminyl (galantamin). M. giải thích rằng bà của cô không tới nhà thuốc như bình thường được vì bị cảm và đau họng từ hôm qua. Cô muốn mua thêm cho bà Fervex (pheniramin/paracetamol/vitamin C) và viên ngậm bạc hà.

Có thể bán các thuốc này hay không?

Reminyl và Fervex không thể sử dụng phối hợp: Reminyl là một thuốc có tác dụng cường phó giao cảm gián tiếp trong khi Fervex chứa dược chất có tác dụng ức chế phó giao cảm hay kháng cholinergic.

Phân tích ca

Tương tác này được xếp loại “cần thận trọng”. Hai thuốc này có tác dụng dược lý trái ngược. Galantamin (Reminyl) gây tích lũy acetylcholin được phóng thích ở đầu tận cùng thần kinh, trong khi pheniramin (Fervex) ức chế acetylcholin liên kết với các receptor muscarinic. Sử dụng đồng thời các thuốc này dẫn tới nguy cơ giảm tác dụng kháng cholinesterase, với các biểu hiện tương tự trường hợp dừng đột ngột các thuốc kháng cholinergic, làm gia tăng tác dụng muscarinic của Reminyl, với biểu hiện tăng tiết nước bọt, tăng tiết mồ hôi, tiêu chảy, chuột rút, thậm chí co giật (“cơn cholinergic”).

Xử trí

Dược sĩ giải thích với M. rằng không thể bán Fervex cho bà của cô và hướng dẫn các biện pháp trị cảm thay thế như làm sạch mũi, sử dụng thuốc nhỏ mũi, nhắc nhở các nguyên tắc vệ sinh và đặc biệt là không để nhiệt độ sưởi quá cao trong phòng. Dược sĩ nhấn mạnh với người nhà rằng phải đưa bệnh nhân đi khám bác sĩ trong trường hợp các triệu chứng nghiêm trọng hơn, đặc biệt đối với người cao tuổi.

Ghi nhớ

Các thuốc kháng histamin có hoạt tính kháng cholinergic không được phối hợp với các thuốc làm tăng dẫn truyền cholinergic.

CA 4 – TƯƠNG TÁC THUỐC

Lú lẫn và mất trí nhớ

Người giúp việc của bà H (87 tuổi) tới nhà thuốc mua một đơn thuốc được kê cho bà H: Lasilix 40mg (furosemid), Lercan 10mg (lercanidipin), Anafranil 25mg (clomipramin) và Xanax 0,25mg (alprazolam). Cô báo với dược sĩ rằng bà H hơi lú lẫn và có vấn đề về trí nhớ từ 2 ngày nay. Bà H hiện bị cảm và được điều trị hỗ trợ bằng Rhinofebral (chlorphenamin/paracetamol/acid ascorbic)

Có phải bà H đang ở giai đoạn đầu của bệnh Alzheimer?

Không. Lú lẫn và mất trí nhớ xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân cao tuổi nên được xem xét nguyên nhân từ các thuốc sử dụng.

Phân tích ca

Furosemid (thuốc lợi tiểu giảm kali máu) và lercanidipin (ức chế kênh calci) là hai thuốc điều trị tăng huyết áp có thể gây tụt huyết áp và rối loạn điện giải như hạ natri máu, có thể là nguyên nhân gây lú lẫn. Sự thiếu tập trung của bệnh nhân có cũng có thể do hiệp đồng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương của clomipramin (thuốc chống trầm cảm ba vòng, có hoạt tính kháng cholinergic) và alprazolam (benzodiazepin). Sử dụng chlorphenamin (kháng histamin H1 có tác dụng kháng cholinergic) cũng làm tăng nguy cơ lú lẫn ở bệnh nhân này.

Xử trí

Dược sĩ hướng dẫn người giúp việc rằng bà H cần ngừng uống Rhinofebral (chlorphenamin/paracetamol/acid ascorbic), báo với bác sĩ và đề nghị bán cho bà H thuốc nhỏ mũi. Dược sĩ cũng nên nhắc nhở việc tự ý dùng thuốc có thể gây nguy hiểm và lập hồ sơ về thuốc cho bà H.

Ghi nhớ

Các thuốc kháng cholinergic như các thuốc kháng histamin trong các chế phẩm điều trị cảm được xem là yếu tố nguy cơ cao gây lú lẫn và các vấn đề về nhận thức ở bệnh nhân cao tuổi.

CA 5 – TƯƠNG TÁC THUỐC

Phối hợp chống chỉ định

Anh K, 40 tuổi, vừa được chẩn đoán viêm mũi họng. Anh yêu cầu bác sĩ kê đơn thuốc điều trị hiệu quả để có thể tham gia cuộc họp vào sáng hôm sau. Đơn được kê bao gồm Rhinureflex (Ibuprofen/Pseudoephedrin) 1 viên nén × 3 lần/ngày, Rhinofluimucil (Acetylcystein/Tuaminoheptan/Benzalkonium clorid) 2 nhát xịt (mỗi bên mũi) × 3 lần/ngày và vitamin C 1g mỗi buổi sáng.

Có thể bán thuốc theo đơn này hay không?

Phối hợp hai thuốc co mạch để giảm xung huyết mũi, sử dụng đường uống và xịt mũi, bị chống chỉ định tuyệt đối do làm tăng nguy cơ co mạch ngoại biên và/hoặc cơn tăng huyết áp.

Phân tích ca

Đơn thuốc chứa 2 dược chất có tác dụng kích thích α-adrenergic giao cảm giúp giảm xung huyết mũi: pseudoephedrin (Rhinureflex) sử dụng đường uống và tuaminoheptan (Rhinofluimucil) sử dụng đường xịt mũi. Phối hợp này chưa được chứng minh làm tăng hiệu quả điều trị xung huyết mũi. Ngược lại, nó làm tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn trên tim mạch (tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, cơn đau thắt ngực) và trên thần kinh (đau đầu, co giật, tai biến mạch máu não, xuất huyết não).

Xử trí

Dược sĩ liên lạc với bác sĩ kê đơn, đề nghị thay Rhinofluimucil bằng các thuốc nhỏ mũi không có tác dụng co mạch (Rhinotrophyl (Ethanolamin tenoat)), đồng thời đảm bảo với bệnh nhân về hiệu quả của phác đồ điều trị mới, giải thích với bệnh nhân về sự không cần thiết phải phối hợp hai thuốc được kê ban đầu để giảm triệu chứng (lành tính) và nguy cơ xảy ra các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng.

Chú ý

Không bao giờ phối hợp hai thuốc có tác dụng co mạch, kể cả sử dụng khác đường dùng do làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng.

Nguồn: Iatrogénie. Les antirhumes : 17 cas pratiques

Le Moniteur des pharmacies, N° 2879, Cahier 2, 23 avril 2011, 1:16.

Dịch: Nguyễn Minh Trang – SV Dược 5- CLB tiếng Pháp ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược HCM