Tháng chín 27, 2016

Bé trai bị suy giáp và u nội mô mạch máu

MÔ TẢ

Một bé trai đủ tháng được tiến hành siêu âm bụng lúc 6 tuần tuổi để theo dõi ứ nước thận trái được chẩn đoán từ trước khi sinh. Mặc dù không thấy thận ứ nước, siêu âm bụng cho thấy hình ảnh gan lớn với nhiều tổn thương giảm âm đường kính đo được tới 25 mm. Bé được nhập viện để tiếp tục đánh giá các tổn thương gan.

Kết quả kiểm tra cho thấy nhiều u máu nhỏ trên da đầu, hai cổ tay và nách. Bụng của bé bị căng phồng do gan to 6-7 cm dưới bờ sườn. Khám tim mạch không thấy có dấu hiệu suy tim. Kết quả điện giải, creatinine, chất chuyển hóa của catecholamine trong nước tiểu, α–fetoprotein, vàmen gan đều nằm trong giới hạn cho phép,ngoại trừ tăng transferase γ–glutamyl 257 IU / L (giá trị bình thường 7-64 IU / L). Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TFT) thấy nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) tăng 37,7 mU / L (giá trị bình thường theo tuổi của bé 0,30-5,00mU / L), thyroxine tự do (fT4) 17,9pmol / L trong giới hạn cho phép (giá trị bình thường theo tuổi 12,0-30,0 pmol /L), và triiodotyroninetự do thấp (fT3) 3,3pmol / L (giá trị bình thường theo tuổi 3,8-6,0 pmol / L) (Beckman DXi, BeckmanCoulter) . Xét nghiệm kháng thể Thyroid peroxidase và kháng thể thyroglobulin đều âm tính. Các kết quả xét nghiệm sàng lọc sơ sinh TSH đều nằm trong khoảng giới hạn cho phép. Kết quả chụp MRI bụng cho thấynhiều tổn thương gan giống với u máu nội mô.

CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ

Những nguyên nhân nào có thể dẫn tới sự mâu thuẫn giữa kết quả TSH và fT4?
Cần làm thêm các xét nghiệm y sinh nào để hỗ trợ cho việc giải thích sự mâu thuẫn giữa TSH và fT4?
Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

THẢO LUẬN

SỰ MÂU THUẪN TRONG CÁC KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP VÀ NHỮNG NGHIÊN CỨU SÂU HƠN

Sai lệch (nhiễu) trong phân tích TSH hoặc FT4, suy giáp bẩm sinh thứ phát do rối loạn tổng hợp hormone do di truyền, vàsuy giáp tiêu hao do u máu nội mô là những nguyên nhân có thể dẫn tới sự chênh lệch giữa TSH vàFT4 quả ở bệnh nhân này.

Chúng tôi loại trừ khả năng xét nghiệm chức năng giáp bị nhiễu bằng cách phân tích lại chức năng giáp sau khi sử dụng phương pháp kháng thể heterophile (Scantibodies Laboratories) và kiểm tra lại kết quả chức năng giáp vớinhiều máy phân tích khác nhau (Siemens Centaur vàRoche E602).

Kiểm tra chức năng hấp thu Technetium-99m của tuyến giáp thấy vị trí, kích thước, và khả năng hấp thu của tuyến giáp đều bình thường. Nồng độ T3 đảo (RT3) là 20,95 nmol / L (giới hạn tham chiếu của người lớn là 0,17-0,45 nmol / L). RT3 được đo bằng RIA (Radim). Nồng độ RT3 cao nhất ngay sau khi sinh trong máu cuống rốn (0,3-5,51 nmol / L); Tuy nhiên, nồng độ này sẽ giảm dần trong giai đoạn sơ sinh và thơ ấu (1).

CHẨN ĐOÁN HỢP LÝ VÀ THEO DÕI

Suy giáp tiêu hao liên quan đến u máu nội mô ở gan (HHE) được xem là lời giải thích hợp lý nhất cho tình trạng chức năng giáp bất thường ở bệnh nhi này.

Liệu pháp thay thế l-T4 bắt đầu với liều 25 mg / ngày (4,2 mg/kg/ngày) (liều chuẩn 2,5-5 mg/kg/ngày). Liều này được tăng lên đến 100 mg/ngày (16 mg/kg mỗi ngày) trong vòng 4 tuần. U máu nội mô được điều trị bằng prednisolone và propranolol.

Kết quả siêu âm bụng lặp lại sau 6 tháng điều trị cho thấy tình trạng u máu nội mô giảm so với trước đây. Do đó nhu cầu T4 cũng giảm. Xét nghiệm lại chức năng tuyến giáp thấy nồng độ TSH 2.59 mIU / L (giá trị bình thường 0,5-4,0 mIU/L), fT4 26,2 pmol /L (giá trị bình thường 10,0-19,0 pmol / L), và fT3 3,9 pmol/L (giá trị bình thường 3,5-6,5 pmol / L). Liều l-T4 được giảm xuống mức 50 μg/ngày và kết quả xét nghiệm chức năng giáp được duy trì trong giới hạn cho phép. Bệnh nhân tiếp tục được giảm liều T4, kết quả đánh giá gần đây nhất (9 tháng sau khi bắt đầu điều trị), bệnh nhân được điều trị ở liều 50 µg trong 5 ngày và 25 µg trong 2 ngày, tương đương với 43 µg/ngày, hay 4,4 µg/kg/ngày.

CHUYỂN HÓA NGOẠI BIÊN CỦA HORMONE TUYẾN GIÁP

Hormone tuyến giáp có nguồn gốc từ axit amin tyrosine. Quá trình gắn Iod vào tyrosin trong thyroglobulin cuối cùng tạo ra T4 và T3.
T4 chứa 4 nguyên tử Iod (vị trí 3, 5 ở vòng trong và vị trí 3 ‘, 5’ trên vòng ngoài của các phân tử thyronine). Hầu hết tất cả T4 được tổng hợp bởi tuyến giáp. T3 có hoạt tính sinh học chứa 3 nguyên tử Iod ở vị trí 3, 5, và 3 ‘. Chỉ có 20% T3 được tổng hợp bởi tuyến giáp, 80% còn lại là sản phẩm của quá trình khử iod ở vị trí (5 ‘) của T4 ở các mô ngoại vi. T3 đảo (rT3) không có hoạt tính sinh học, có 2 nguyên tử Iod vòng ngoài nhưng chỉ có 1 nguyên tử Iod ở vòng trong (3, 3 ‘, 5’ T3). Hầu hết tất cả các rT3 được hình thành bằng cách chuyển đổi T4 ở ngoại vi (2).
Quá trình chuyển hóa ngoại vi của hormone tuyến giáp được xúc tác bởi enzyme deiodinase. Có 3 loại deiodinase chính: loại 1, loại 2, và loại 3. Loại 1 iodothyronine deiodinase (D1) có hoạt tính khử Iod vòng trong và vòng ngoài, chủ yếu có ở gan, thận, và tuyến giáp. Loại 2 iodothyronine deiodinase (D2) hiện diện chủ yếu trong hệ thống thần kinh trung ương (CNS), thùy trước tuyến yên, chất béo nâu, tim và cơ xương, nhau thai, và tuyến giáp. D2 có hoạt tính khử Iod ở vòng ngoài và có ái lực với T4 cao hơn D1. T3 (tạo ra từ D2) cần thiết cho quá trình điều hòa ngược sự bài tiết TSH (2). Loại 3 iodothyronine deiodinase (D3), có hoạt tính khử iod vòng trong, làm bất hoạt các hormone giáp bằng cách chuyển đổi T4 thành rT3 và T3 thành diiodothyronine (T2). D3 chủ yếu được tìm thấy ở nhau thai, tử cung, thần kinh trung ương, da và là nguồn quan trọng nhất của rT3 (2) (Hình. 1).

Hình 1. Chuyển hóa ngoại biên của hormone giáp

Khả năng biểu hiện hoạt tính D3 của khối u trong u máu nội mô được xem là nguyên nhân chính gây nên suy giáp do tăng tiêu hao.

Trong trạng thái tuyến giáp hoạt động bình thường, một phần nhỏ của T3 huyết thanh được tạo ra từ D1. Tuy nhiên, trong trường hợp cường giáp, khoảng 50% T3 huyết thanh là do D1 tạo ra. Trong điều trị, do propylthiouracil có tác dụng ức chế D1 nên được sử dụng để điều trị cường giáp. Ngược lại, D2 không nhạy với sự ức chế của propylthiouracil. Hoạt tính của D1 bị giảm trong các bệnh cấp tính, làm giảm T3 huyết thanh đồng thời tăng rT3 (do sự giảm chuyển hóa rT3 thành T2 qua D1 và tái kích hoạt D3 trong gan và cơ xương) (2). Sự xuất hiện của D3 trong nhau thai và bào thai đang phát triển hạn chế việc vận chuyển hormone tuyến giáp của mẹ cho thai nhi. Sau khi sinh, hoạt tính D3 giảm và không thể phát hiện trong hầu hết các mô trừ thần kinh trung ương và da. Tuy nhiên, đây vẫn là con đường chính của sự bất hoạt hormone giáp (2).

U MÁU NỘI MÔ GAN Ở TRẺ SƠ SINH

U máu nội mô gan ở trẻ sơ sinh là loại u mạch gan phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm tới 12 % các trường hợp u gan. Hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán trong 6 tháng đầu đời, với tỉ lệ cao hơn ở nữ (3). Bệnh nhân thường xuất hiện khối lạ ở bụng, các triệu chứng và dấu hiệu kháccó thể bao gồm gan to, suy tim lưu lượng cao, u máu ở da, giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, và chảy máumàng bụng. Mặc dù các tổn thương không triệu chứng thường tự giảm trong vòng một năm, những bệnh nhân có triệu chứng tổn thương cần được chăm sóc tích cực. Lựa chọn điều trị nội khoa bao gồm corticosteroids, interferon–α, và propranololuống (4). Phương pháp điều trị can thiệp bao gồm làm tắc và thắt động mạchgan, phẫu thuật cắt bỏ, và cấy ghép gan (3).

SUY GIÁP DO TĂNG TIÊU HAO (CONSUMPTIVE THYROIDISM)

Mối liên hệ giữa suy giáp do tăng tiêu hao và u máu nội mô gan ở trẻ em được mô tả đầu tiên vào năm 2000 (5). Phần lớn các ca suy giáp do tăng tiêu hao được mô tả ở trẻ em có u máu nội mô, tuy nhiên cũng có những ca được ghi nhận ở người trưởng thành có u xơ và u mạch lớn (6–8).

Biểu hiện các khối u do hoạt tính enzyme D3 trong các tổn thương mạch máu ở gan và da được cho là nguyên nhân gây ra suy giáp so tăng tiêu hao (5, 8, 9). Biểu hiện tăng hoạt của D3 đã được mô tả trong một bệnh nhân có khối u ác tính lớn đơn độc và suy giáp (7). D3 làm bất hoạt các hormon tuyến giáp bằng cách chuyển đổi T4 thành rT3 và T3 thành T2. Sự thoái giáng quá mức hormone tuyến giáp do biểu hiện tăng hoạt tính của D3 bởi mô khối u cũng được chứng minh bởi sự tăng nồng độ rT3, cần liệu pháp thay thế hormon giáp liều rất cao, và tình trạng suy giáp được cải thiện sau khi ghép gan hoặc sự thoái triển của tình trạng u nội mô mạch máu ở gan (HHE) (5, 6 , 8, 9).

Bệnh nhân suy giáp tiêu hao thường có các biểu hiện cơ bản của khối u nhưng cũng có thể xuất hiện tình trạng suy giáp nặng không đáp ứng với liều thông thường của liệu pháp thay thế hormone giáp. Về mặt sinh hóa những bệnh nhân này bị tăng TSH kèm theo fT4 thấp hoặc trong giới hạn bình thường. Nồng độ fT3 thường thấp kèm theo tăng nồng độ rT3 và T2. Cần thường xuyên theo dõi chức năng tuyến giáp để kiểm soát tình trạng bệnh nhân do tỷ lệ giáng hóa T4 (kèm theo nồng độ TSH, fT4, và fT3) phụ thuộc vào khối lượng của HHE. Tỷ lệ giáng hóa T4 cao nhất trong giai đoạn tăng sinh của HHE (5). Chẩn đoán suy giáp tiêu hao cần dựa trên dấu hiệu lâm sàng vì sinh thiết và chứng minh hoạt tính D3 trong mô HHE không được thực hiện thường quy do nguy cơ chảy máu. Nên yêu cầu kiểm tra chức năng tuyến giáp đối với bệnh nhân HHE, đặc biệt ở trẻ sơ sinh vì suy giáp có thể có những ảnh hưởng bất lợi đến sự phát triển của trẻ.

NHỮNG ĐIỂM CẦN GHI NHỚ

Suy giáp tiêu hao là bệnh lý hiếm gặp nhưng rất quan trọng ở những bệnh nhân có u máu nội mô ở gan.
Cần xem xét kĩ các khả năng trước khi đưa ra chẩn đoán suy giáp tiêu hao.
Suy giáp kháng trị có thể là một gợi ý cho u mạch máu không triệu chứng.
Kiểm tra theo dõi chức năng tuyến giáp thường xuyên rất quan trọng trong việc điều trị suy giáp tiêu hao do sự thoái hóa hormone giáp phụ thuộc vào khối lượng khối u

Trường hợp bệnh nhân này có suy giáp cận lâm sàng với TSH tăng và fT4 trongkhoảng giới hạn cho phép, kèm theo fT3 hơithấp. Tuy nhiên, bệnh nhân cần T4 liều cao để duy trì tình trạng tuyến giáp bình thường trong giai đoạn sớmcủa bệnh. Việc sử dụng liều cao này đã được chứng minh trong những trường hợp trước đây, và một số bệnh nhân đòi hỏi phải thay thế kết hợp T4 với T3 hoặc T3 tiêm tĩnh mạch (10). Tuy nhiên, nhu cầu hormone tuyến giáp giảm theo sự thu giảm của khối u.

Từ viết tắt:

TFT thyroid function test;

TSH thyroid-stimulating hormone;

fT4 free thyroxine;

fT3 free triiodothyronine;

rT3 reverse T3;

HHE hepatic hemangioendothelioma;

D1 type 1 iodothyronine deiodinase;

CNS central nervous system;

T2 diiodothyronine.

Nguồn: Nilika G. Wijeratne, Kung-Ting Kao 4, Peter J. Simm, James C.G. Doery. A Baby Boy with Hypothyroidism and Hemangioendothelioma. Clinical Chemistry June 2014 vol. 60 no. 6 818-821 Link: http://www.clinchem.org/content/60/6/818.full