Tháng chín 27, 2016

CLS: Điều trị Hội chứng DRESS do sulfasalazine

Ca lâm sàng: ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG DRESS KHI DÙNG SULFASALAZINE BẰNG NHÓM CORTICOSTEROID VÀ N – ACETYLCYSTEINE

1. Tóm tắt

Hội chứng Phát ban do thuốc với tăng bạch cầu ưa acid và những triệu chứng toàn thân (tên tiếng Anh là Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms-DRESS) rất hiếm gặp, là một dạng dị ứng thuốc nghiêm trọng biểu hiện với các triệu chứng như sốt, phát ban, bất thường về huyết học và bệnh hệ thống. Sinh bệnh học của hội chứng này vẫn chưa được biết rõ, nhưng người ta cho rằng những thuốc dễ gây quá mẫn dẫn tới phản ứng dị ứng qua trung gian miễn dịch do các khiếm khuyết trong quá trình chuyển hóa gây nên. Những trường hợp DRESS nghiêm trọng đòi hỏi phải điều trị tích cực nhưng hiện tại lựa chọn điều trị bằng thuốc vẫn còn hạn chế. Một trường hợp được báo cáo ở một phụ nữ 66 tuổi có các biểu hiện sốt, phát ban 3 tuần sau khi dùng sulfasalazine trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Qua xét nghiệm thăm khám cho thấy có sự lan tràn hạch bạch huyết, tăng bạch cầu và bạch cầu ái toan và viêm gan. Bệnh nhân được chẩn đoán bị hội chứng DRESS, việc dùng sulfasalazine được ngừng lại và thay vào đó người bệnh được điều trị với methylprednisolone. Tuy nhiên, tình trạng bệnh nhân ngày càng xấu đi và tiến triển thành suy gan cấp nặng buộc phải đánh giá tới việc nhanh chóng ghép gan nhanh. Việc điều trị bằng nhóm steroid phải dùng tới prednisolone liều cao và N – Acetylcystein (NAC) được chỉ định nhằm cải thiện nhanh chóng tình trạng và chức năng gan của bệnh nhân. Trường hợp trên cho thấy lần đầu tiên sử dụng thành công, an toàn nhóm thuốc steroid và NAC để điều trị hội chứng DRESS gây ra bởi sulfasalazine. Vì vậy, với khả năng mắc phải và tử vong do hội chứng DRESS cao đòi hỏi cần có phương pháp điều trị thay thế có hiệu quả là rất cần thiết. Qua đó cho thấy NAC có thể trở thành thuốc phối hợp an toàn với nhóm corticosteroid trong điều trị hội chứng DRESS gây ra bởi sulfasalazine.

2. Giới thiệu

Các phản ứng có hại của thuốc là một vấn đề sức khỏe quan trọng xảy ra ở khoảng 7% dân số nói chung. Phần lớn các phản ứng nghiêm trọng do thuốc liên quan đến tính chất dược lý có thể dự đoán được và xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào. Tuy nhiên có một nhóm phản ứng thuốc gọi là phản ứng quá mẫn thì thường ít phổ biến hơn, biểu hiện đặc trưng và không dự đoán được. Các phản ứng qua trung gian miễn dịch này xảy ra khi cá nhân tiếp xúc với thuốc có khả năng gây phản ứng. Theo các báo cáo khác nhau, nhiều loại thuốc được chỉ định phổ biến hiện nay có liên quan đến phản ứng dị ứng từ phát ban da nhẹ đến bệnh hệ thống nặng, trong đó phát ban kèm theo tăng bạch cầu ái toan và bệnh hệ thống (DRESS) là hội chứng quá mẫn gây ra bởi thuốc rất nghiêm trọng. Bocquet và cộng sự ban đầu cho rằng hội chứng DRESS đặc trưng bởi sốt, phát ban tổn thương ở da, các bất thường về huyết học, bệnh hệ thống bao gồm sưng hạch và tổn thương các cơ quan. Hội chứng này đặc biệt xảy ra và tiến triển trong lần đầu tiên tiếp xúc với thuốc và trong vòng 8 tuần kể từ khi bắt đầu dùng thuốc. Tỷ lệ mắc DRESS là từ 1:1000 đến 1:10000 tùy thuộc vào loại thuốc bệnh nhân dùng, bao gồm nhóm sulfonamide và thuốc chống co giật có nhân thơm như phenytoin, phenobarbital và carbamazepine là những thuốc thông thường có liên quan đến hội chứng DRESS, bên cạnh đó có rất nhiều thuốc tuy ít được báo cáo nhưng lại có khả năng gây hội chứng này như lamotrigine, allopurinol, nhóm NSAID và thuốc kháng virus. Bài báo cáo này đề cập đến trường hợp gây hội chứng DRESS nghiêm trọng của sulfasalazine dẫn tới suy gan cấp và đã được điều trị thành công bằng methylprednisolone và NAC.

3. Ca lâm sàng

Một người phụ nữ, 66 tuổi, bị viêm khớp dạng thấp với triệu chứng sốt, phát ban và đau bụng. Ba tuần trước, bệnh nhân được chẩn đoán sớm viêm khớp dạng thấp ở mức trung bình. Bà bị viêm màng hoạt dịch không có biến dạng ở khớp hay ngoài khớp đáng kể và dương tính với kháng thể đối kháng protein chuyển hóa thành citrulline (Arginine được khử hóa nhóm imine (=NH) tạo thành citrulline). Lúc đó, bà được chỉ định dùng sulfasalazine (1g x 2 lần / ngày). Hai tuần sau khi bắt đầu dùng sulfasalazine, bà bị nổi ban trên mặt rồi lan ra khắp người, ở bụng và tứ chi. Sau đó, bà cảm thấy mệt mỏi, sốt, buồn nôn, nôn và đau bụng. Các triệu chứng này tiến triển khiến bệnh nhân phải vào khoa cấp cứu.

Bệnh sử trước đây của bệnh nhân đáng chú ý với bệnh mạch vành, tăng huyết áp và tăng lipid máu. Các thuốc đã được chỉ định bao gồm: atenolol, lovastatin, aspirin, và celebrex (celecoxib – nhóm NSAID) để giảm đau. Bà có tiền sử bị phù mạch khi dùng nhóm thuốc ức chế men chuyển nhưng không có báo cáo các dị ứng thuốc khác. Lối sống sinh hoạt không có gì đặc biệt ngoại trừ đã từng hút thuốc, không uống rượu hay dùng chất gây nghiện.

Khi nhập viện, huyết áp đo được là 113/60 mmHg, nhịp tim 98 lần/phút và thân nhiệt 37.5⁰C. Thăm khám cho thấy vàng mắt và phát ban dạng sởi không cố định trên người và chi dưới, trừ lòng bàn chân. Bệnh nhân có triệu chứng bụng mềm không tự hồi phục ở góc phần tư phía trên bên phải ổ bụng. Xét nghiệm cho thấy có tăng bạch cầu WBC: 13.800 /µL trong đó 7% bạch cầu ái toan, AST: 99 U/L, ALT: 93 U/L, alkaline phosphatase: 414 U/L và bilirubin 4.0 mg/dL (bảng 1).

Sulfasalazine tạm ngừng chỉ định và bà được điều trị theo kinh nghiệm bằng pipercillin-tazobactam cho thể viêm túi mật. Siêu âm bụng thấy thành túi mật dày nhưng không có sỏi, hình ảnh chụp bằng kỹ thuật HIDA (hepatobiliary immunodiacetic acid) cho thấy ống dẫn mật bị xơ hóa rõ ràng. Xét nghiệm virus viêm gan và kháng thể IgM của Epstein Barr âm tính. MRI bụng ghi nhận tình trạng viêm gan cấp nghiêm trọng với các tế bào gan bị nhiễm mỡ mạn tính. Hình ảnh CT cho thấy xuất hiện hạch lan tỏa ở nách, trung thất, bụng và khung chậu. Khi sinh thiết hạch bạch huyết ở nách cho thấy có sự tăng lympho lành tính. Sinh thiết tủy xương thấy tăng sinh tế bào tủy với 20% là bạch cầu ái toan nhưng không ác tính.

Vào ngày thứ 7 trong bệnh viện, bà vẫn tiếp tục sốt 38.2⁰C và số lượng bạch cầu WBC tăng tới 51.800/µL với 21% là bạch cầu ái toan. Sinh thiết gan ghi nhận thể viêm gan hoạt động cho thấy tình trạng thâm nhiễm tế bào lympho trong trường hợp nhiễm mỡ trung bình giống với bệnh cảnh do gan bị nhiễm độc. Theo các biểu hiện lâm sàng và khoảng thời gian khi chỉ định dùng sulfasalazine, bệnh nhân được chẩn đoán bị hội chứng DRESS. Chỉ định kháng sinh được dừng lại và bà bắt đầu điều trị bằng methyprednisolone (20mg IV mỗi 8h) vào ngày thứ 9. Tuy nhiên, tình trạng bà vẫn tiếp tục xấu đi với sốt dai dẳng lên 39.2⁰C và lú lẫn. Vào ngày thứ 11 tại bệnh viện, bệnh nhân bắt đầu tiến triển sang rối loạn đông máu, bệnh não do gan và suy gan nặng hơn, AST: 1575 U/L, bilirubin: 10.2 mg/dL, INR: 3.2 và ammonia: 90 µmol/L. Bà được chuyển đến trung tâm chuyên khoa hơn để đánh giá việc ghép gan. Methyprednisolone liều cao (125mg IV mỗi 8h) và NAC (150 mg/kg trong 1 h sau khi truyền 12mg/kg/h) được chỉ định. Và may mắn với cách điều trị này tình trạng của bệnh nhân như bệnh não do gan, tăng men gan, INR, tăng bạch cầu – bạch cầu ái toan được cải thiện. Bệnh nhân đáp ứng tốt điều trị bằng nhóm thuốc steroid và NAC mà không có biến chứng nào. Vào ngày thứ 14 tại bệnh viện thì methylprednisolone được giảm liều dần và ngày thứ 15 thì bà được ngưng điều trị bằng NAC. Vào ngày thứ 17 bà được xuất viện và vẫn tiếp tục điều trị bằng prednisone (20mg/ngày) trong 6 tuần. Thể trạng bệnh nhân tiếp tục cải thiện và 6 tuần sau khi xuất viện xét nghiệm men gan của bệnh nhân đã trở về bình thường.

4. Bàn luận

DRESS là hội chứng quá mẫn muộn với biểu hiện sốt, phát ban, bất thường huyết học và bệnh hệ thống, trong đó sốt và nổi ban ở da là những dấu hiệu lâm sàng đặc trưng ban đầu xuất hiện trong hội chứng DRESS. Phát ban đầu tiên xuất hiện trên khuôn mặt, lan ra khắp người và sau đó lan xuống 2 chân, bên cạnh đó phát ban có thể phát triển thành mụn nước và thường kèm theo phù mặt.

Các bất thường về huyết học rất phổ biến thường là có sự tăng đáng kể bạch cầu ái toan, tăng lympho không điển hình và nhất là bệnh ở hệ thống bạch huyết. Bệnh hệ thống thường gặp nhất là liên quan đến gan, nhưng cũng có nhiều báo cáo cho thấy bệnh còn gặp ở một số cơ quan khác như: phổi, viêm thận kẽ, viêm màng ngoài tim và viêm tuyến giáp. Đa số trường hợp trong hội chứng DRESS thường xuất hiện viêm gan với transaminase tăng cao, tuy nhiên trong trường hợp dị ứng nặng thì suy gan cấp tính có thể xảy ra dẫn tới tỷ lệ tử vong là khoảng 10%.

Có rất nhiều trường hợp sulfasalazine gây nên hội chứng DRESS đã được báo cáo, như trong ca lâm sàng trên sốt và phát ban bắt đầu xuất hiện vài tuần sau khi chỉ định sulfasalazine là dấu hiệu của hội chứng này. Sự tăng bạch cầu, bạch cầu ái toan và bệnh bạch huyết thường được đề cập tới mặc dù trong ca trên chỉ có tăng bạch cầu là đáng kể. Trong các trường hợp sulfasalazine gây hội chứng DRESS, viêm gan từ nhẹ với transaminase tăng cho tới suy gan cấp đòi hỏi phải điều trị cấp cứu. Trường hợp trên thì những bất thường liên quan tới gan bao gồm rối loạn đông máu, bệnh não do gan, suy gan cấp phải tính đến việc ghép gan. Chúng tôi còn ghi nhận được thêm 4 trường hợp suy gan tối cấp do hội chứng DRESS mà sulfasalazine gây ra cần phải được ghép gan, trong đó có 2 trường hợp chức năng gan của bệnh nhân được phục hồi trước khi ghép, 1 trường hợp phục hồi sau khi ghép và một trường hợp tử vong sau khi ghép gan do DRESS tái phát. Tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng trong những bệnh liên quan đến gan do DRESS có thế phản ánh vai trò các tế bào gan trong quá trình chuyển hóa những thuốc gây dị ứng quá mẫn. Tuy nhiên sinh bệnh học của hội chứng này vẫn chưa được biết rõ, nhưng người ta cho rằng tác động của thuốc dẫn tới phản ứng dị ứng qua trung gian miễn dịch do các khiếm khuyết trong quá trình chuyển hóa gây nên. Những rối loạn trong trao đổi chất dẫn tới tích tụ các chất chuyển hóa độc hại gây độc trực tiếp hay gián tiếp tế bào thông qua đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T. Bên cạnh đó, yếu tố di truyền cũng được đề nghị là có khả năng tăng nguy cơ mắc hội chứng DRESS ở những bệnh nhân có sự acetyl hóa thuốc chậm. Ngoài ra sự giảm glutathione – chất chống oxy hóa trong tế bào có thế che giấu khả năng tăng nhạy cảm ở những bệnh nhân HIV với hội chứng DRESS. Gần đây người ta cũng thấy rằng những người nhiễm virus herpes cũng có liên quan đến sự tiến triển của DRESS vì HHV6 tăng lên ở những bệnh nhân này.

Thêm vào đó, sử dụng đồng thời nhiều thuốc cũng có khả năng gây ra hội chứng DRESS. Trong 5 trường hợp sulfasalazine gây dị ứng, hội chứng này bắt đầu xuất hiện ngay sau khi dùng các kháng sinh như amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam, and nalidixic acid. Việc amoxicillin gây ra các tổn thương ở da trong hội chứng DRESS cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân có dùng amoxicillin trong thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng của DRESS. Amoxicillin có thể gây ban đỏ ở da bằng cách tác động lên sự sao chép nhân lên của HHV6. Trong 5 ca DRESS khác do sulfasalazine gây ra, bệnh nhân cũng đang được chỉ định với nhóm NSAID. Phản ứng quá mẫn do NSAID đã được biết đến và việc dùng đồng thời các thuốc thuộc nhóm này có thể dẫn tới tiến triển và làm nặng thêm hội chứng DRESS. Tuy nhiên vai trò chính xác khi dùng chung các thuốc liên quan tới sinh bệnh học hội chứng DRESS vẫn chưa được biết rõ và cần nhiều nghiên cứu hơn nữa.

Trong ca lâm sàng trên, celecoxib – chất ức chế chọn lọc COX2 được chỉ định để điều trị viêm khớp dạng thấp, tuy không phải là nguyên nhân điển hình gây DRESS nhưng có một báo cáo về khả năng gây hội chứng DRESS khi phối hợp celecoxib chung với ethambutol và có thể việc dùng đồng thời celecoxib là nguyên nhân dẫn tới tình trạng dị ứng nghiêm trọng ở bệnh nhân nói trên.

Một nguyên nhân khác có thể gây DRESS nặng đó là chỉ định sulfasalazine liều cao ngay từ ban đầu. Nghiên cứu cho rằng khi dùng liều thấp và tăng dần sẽ giảm tỷ lệ phản ứng quá mẫn do lamotrigine gây ra. Dùng liều duy trì có thể thúc đẩy sự dung nạp thuốc tốt do cơ thể đủ thời gian để hình thành những cơ chế thích hợp chống lại các chất chuyển hóa gây phản ứng quá mẫn. Qua đó những thuốc dễ gây mẫn cảm cũng như dùng phối hợp nhiều thuốc có thể đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của hội chứng DRESS nghiêm trọng mà sulfasalazine gây nên.

Việc chẩn đoán DRESS chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và những thuốc có khả năng gây hội chứng trên. Ở mô thì sự thâm nhiễm lympho không đặc hiệu lắm. Do đó việc chẩn đoán phân biệt hội chứng DRESS rất khó, kể cả các triệu chứng phát ban da do thuốc, nhiễm trùng hay u lympho. Kết quả là những người mắc phải DRESS được đánh giá và thường điều trị các bệnh dị ứng thông thường khác trước khi được chẩn đoán xác định mắc hội chứng này. Như trong trường hợp trên bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật, ống dẫn mật và u lympho trước khi thực hiện các chẩn đoán của hội chứng DRESS.

Xác định mắc hội chứng DRESS kịp thời rất quan trọng bởi vì nó ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị đồng thời ngưng sử dụng các thuốc gây hội chứng trên. Quá trình hồi phục thường chậm và bệnh có thể tái phát. Điều trị bằng thuốc cho hội chứng DRESS nặng vẫn còn hạn chế. Với khả năng ức chế miễn dịch mạnh, điều trị bằng nhóm corticosteroid toàn thân được đề xuất trong bệnh hệ thống nghiêm trọng. Nhóm corticosteroid nhanh chóng cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cũng như các bất thường của cận lâm sàng trong hội chứng DRESS. Mặc dù vậy, vẫn còn nhiều tranh cãi về phương pháp điều trị bằng nhóm steroid này do steroid có thể làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng, thúc đẩy hoạt hóa virus hay gây phụ thuốc thuốc trong điều trị DRESS. Như đã nêu, vẫn chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào cho việc dùng corticosteroid để điều trị hội chứng DRESS.

Điều trị DRESS gây bởi sulfasalazine bằng cách ngừng thuốc gây dị ứng đã được báo cáo trong 2 ca lâm sàng với thời gian hồi phục từ vài tuần tới vài tháng. Ngưng dùng thuốc kết hợp lọc máu albumin cũng có báo cáo ở một ca nghiêm trọng khi sulfasalazine gây hội chứng DRESS. Điều trị bằng nhóm corticosteroid đã được ghi nhận lại trong các trường hợp nặng, loại steroid, đường dùng, liều lượng và thời gian điều trị cũng khác nhau, cả 2 loại steroid đường uống và tiêm đã được sử dụng và điều trị thành công trong khoảng thời gian khác nhau, từ vài tuần đến vài tháng. Nhiều ca dùng steroid đường tiêm trong thời gian ngắn sau đó duy trì bằng steroid đường uống nhưng cũng có nhiều trường hợp được báo cáo rằng từ dùng steroid đường uống phải chuyển qua dạng tiêm vì bệnh nhân kém đáp ứng với thuốc. Bên cạnh đó, còn có trường hợp tình trạng bệnh nhân xấu đi sau khi uống hay hoàn tất liệu pháp điều trị với steroid cụ thể đã có báo cáo về 1 người phụ nữ 77 tuổi tiến triển sang viêm thận kẽ cấp tính sau 20 ngày dùng prednisone.

NAC được đề nghị là thuốc có thể điều trị hội chứng DRESS. Được biết đến là chất giải độc acetaminophen nên có nhiều khả năng NAC có thể dùng trong chữa trị DRESS. NAC cung cấp nhiều glutathion dạng dự trữ, một chất chống oxy hóa có vai trò trong khử độc nhiều thuốc. Ngoài ra, NAC còn điều biến sự sản xuất các cytokine và sự biểu hiện của các phân tử kết dính gian bào trong tế bào keratin. Theo báo cáo thì NAC đã điều trị thành công những cơn co giật gây ra bởi DRESS.

Cụ thể có thể thấy trong trường hợp trên, NAC có khả năng đóng vai trò chữa trị DRESS gây ra bởi sulfasalazine. Như được biết, con đường chuyển hóa chính của nhóm sulfonamide như sulfasalazine là được gan acetyl hóa thành những chất không độc. Một con đường chuyển hóa khác nữa là thông qua quá trình oxy hóa của hệ thống CYT P450 tại gan chuyển thuốc trên thành chất chuyển hóa có hoạt tính là hydroxylamine. Chính những chất chuyển hóa độc hại này sẽ tổn thương trực tiếp tế bào và gián tiếp gây ra các đáp ứng miễn dịch. Hydroxylamine được khử độc khi liên hợp với glutathione, tuy nhiên ở những người acetyl hóa chậm hay lượng glutathione thấp sẽ gây ra tình trạng tích lũy hydroxylamine và những chất độc này sau đó sẽ nhanh chóng gây ra các phản ứng quá mẫn(Hình 1).

Với vai trò giải độc, glutathione có thể làm giảm bớt độc tính của chất chuyển hóa hydroxylamine. Theo nghiên cứu dùng bạch cầu đơn nhân từ những người có tiền sử dị ứng với sulfonamid, lượng glutathione được thêm vào có khả năng làm giảm tính gây độc tế bào của hydroxylamine, tuy nhiên những nghiên cứu in vivo về việc dùng NAC trong điều trị quá mẫn sulfasalazine vẫn chưa được thực hiện. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng thấy báo cáo về một trường hợp NAC được dùng trong điều trị hội chứng DRESS do sulfasalazine gây ra đồng thời cũng được điều trị với acetaminophen (0.5 – 2g/ ngày trong 5 ngày).

Trong trường hợp trên đây cho thấy khả năng phối hợp NAC với nhóm steroid an toàn và hiệu quả trong chữa trị hội chứng DRESS do sulfasalazine gây ra, cụ thể bệnh nhân trên đã được điều trị thành công bằng cả NAC và nhóm steroid, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng đều được cải thiện, sự hồi phục đó cũng có thể do ngừng thuốc gây dị ứng lại. Tuy nhiên, qua sự hồi phục nhanh chóng của bệnh nhân có thể thấy được điều trị bằng NAC và steroid có vai trò quan trọng trong trường hợp này. Việc tìm hiểu tác động có liên quan của 2 thuốc này là không thể, tuy nhiên qua sự phục hồi của bệnh nhân có thể NAC đã có tác dụng có lợi cải thiện tình trạng bệnh. Trong trường hợp nặng nêu trên, kể cả chỉ dùng steroid cũng phải mất vài tuần mới điều trị được hội chứng DRESS nhưng khi dùng NAC với corticosteroid liều cao thì sự tăng bạch cầu, transaminase và rối loạn đông máu đã nhanh chóng được cải thiện trong vòng 1 tuần và cũng có trường hợp dùng NAC điều trị nhanh chóng chứng co giật do DRESS gây ra đã được báo cáo lại. Việc cải thiện nhanh chóng và ấn tượng này cho thấy rằng bổ sung NAC có thể tăng khả năng hồi phục của bệnh nhân rất nhanh và kinh nghiệm dùng NAC để điều trị co giật gây ra bởi DRESS rất có triển vọng, thuốc có sẵn và được dung nạp tốt đồng thời tác dụng phụ cũng nhẹ như buồn nôn, da ửng đỏ, nổi mề đay. Phù mạch sau khi điều trị co giật gây ra do DRESS bằng NAC cũng đã có báo cáo tuy nhiên cơ chế vẫn không được biết rõ vì trường hợp phù mạch rất hiếm xảy ra khi dùng NAC trị ngộ độc acetaminophen. Nên có thể ở bệnh nhân trên dung nạp tốt NAC mà không có biến chứng nào có lẽ do điều trị kèm với nhóm steroid.

Ca lâm sàng này cho thấy sự an toàn khi phối hợp NAC với steroid trong điều trị DRESS do sulfasalazine gây ra. Tuy nhiên, sự hạn chế trong lựa chọn phương pháp điều trị cũng như tỷ lệ tử vong cao thì việc chọn cách điều trị thích hợp DRESS là vô cùng cần thiết. Nhiều báo cáo và nghiên cứu khác nữa về tính hiệu quả của NAC trong điều trị DRESS do sulfasalazine dẫn tới cũng được chứng thực.

· Chú thích: AST (aspartate aminotransferase), ALT (alanine aminotransferase), AP(Alkaline Phosphatase), Bili (Bilirubin), LDH (lactate dehydrogenase), NH3 (ammonia), WBC (white blood cell count), MP (methylprednisolone), NAC (N-acetylcysteine)

Nguồn: Joyce Jose, MD and Robin Klein, MD. Treatment of sulfasalazine-induced DRESS with corticosteroids and Nacetylcysteine. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. Volume 31, Issue 10, page 1043, October 2011.

Người dịch: Bùi Vũ Hoàng Trang. SVD4. Đại Học Võ Trường Toản.

Người hiệu đính: Ths.DS. Trương Viết Thành, ĐH Y Dược Huế