Tháng chín 27, 2016

CLS dùng NSAID (2)

CA LÂM SÀNG 5 – TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Ketoprofen và phản ứng quá mẫn với ánh sáng

Bà L đang được điều trị bằng ketoprofen dạng gel (tube có phân liều), một với chỉ định bôi đầu gối phải 3 liều mỗi sáng và tối trong vòng 5 ngày. Bác sĩ cảnh báo bà không được tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trong suốt quá trình điều trị. Bà L vui vẻ đồng ý vì bà đã hẹn trước với chuyên gia thẩm mỹ tiến hành một đợt tắm nắng trị liệu trong tuần sau, khi đã kết thúc trị liệu với ketoprofen.

Liệu bà L có thể giữ cuộc hẹn của mình không?

Không! Nguy cơ nhạy cảm ánh sáng nghiêm trọng vẫn còn trong vòng 2 tuần sau khi ngừng điều trị bằng ketoprofen dạng gel.

PHÂN TÍCH CA

Sau khi ghi nhận nhiều trường hợp phản ứng nhạy cảm với ánh sáng, l’Afssaps (tiền thân của ANSM – trung tâm thông tin thuốc và các phản ứng có hại của Pháp) đã quyết định đình chỉ lưu hành ketoprofen dạng gel vào tháng 1 năm 2010. Tuy nhiên, cơ quan y tế Châu Âu (EMA) sau khi đánh giá đã kết luận lợi ích của ketoprofen dạng gel vẫn vượt trội hơn nguy cơ nhạy cảm ánh sáng. Vì vậy, dạng thuốc này đã được phép lưu hành lại vào tháng 11 năm 2010.

ANSM lưu ý các dược sĩ luôn phải tư vấn bệnh nhân khi cấp phát ketoprofen dạng gel để phòng ngừa các rủi ro trong quá trình điều trị.

XỬ TRÍ

Dược sĩ cần giải thích với bệnh nhân: trong quá trình điều trị, không nên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời (kể cả khi trời râm mát) hay tia UV nhân tạo tới 2 tuần sau khi kết thúc liệu trình điều trị.

Tốt nhất không nên băng che vùng da đang điều trị tránh ánh nắng mặt trời (vì băng kín làm tăng nguy cơ độc tính trên da). Bệnh nhân cũng không được bôi các loại kem khác lên vùng da đang điều trị (vì sẽ tăng nguy cơ dị ứng chéo do octocrylen có trong thành phần kem chống nắng và mỹ phẩm).

Ngừng điều trị ngay khi thấy có bất kỳ phản ứng quá mẫn nào trên da.

Ghi nhớ: Không được tiếp xúc ánh sáng mặt trời hay tia UV nhân tạo trong suốt thời gian điều trị với ketoprofen dạng gel và kéo dài đến 2 tuần sau khi ngừng thuốc.

CA LÂM SÀNG 6 – TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Bệnh hen suyễn của bà H bị nặng thêm

Bà H. 34 tuổi bị hen suyễn đang được điều trị Flixotide 250µg (fluticasone propionate) và Serevent diskus 50µg (salmeterol xinafoate). Gần đây bà bị đau lưng, bác sĩ kê thêm naproxen 550mg (1 viên mỗi sáng và tối), paracetamol 1g (1 viên, 3 lần/ngày) trong vòng 7 ngày và đeo đai lưng hỗ trợ. Hôm nay, bà vừa ra hiệu thuốc mua 1 lọ Ventolin (salbutamol) và than phiền: “Gần đây, tôi bị chảy nước mũi và ho nhiều về đêm. Ngoài ra, mấy hôm vừa rồi tôi phải sử dụng Ventoline nhiều lần”.

Chúng ta nên nghĩ thế nào về trường hợp này?

Dược sĩ cân nhắc tình trạng nặng hơn của bệnh nhân có thể liên quan tới việc sử dụng NSAID.

PHÂN TÍCH CA

Các NSAID, cùng với các β-lactam, là các loại thuốc thường gây quá mẫn nhất. Các phản ứng quá mẫn này có thể xuất hiện tức thì hay muộn.

Những phản ứng quá mẫn tức thời có thể xảy ra trong vài giờ sau khi sử dụng thuốc. Có 2 cơ chế có thể kể đến trong trường hợp này. Đầu tiên là các phản ứng miễn dịch dị ứng qua trung gian IgE, thường xảy ra ngay trong giờ đầu tiên sau khi sử dụng thuốc và biểu hiện dưới dạng mề đay, phù mạch, co thắt phế quản, thậm chí sốc phản vệ. Kế đến, có thể là biểu hiện của sự không dung nạp thuốc, không phải dị ứng, có nghĩa là các phản ứng trên liên quan tới cơ chế tác dụng của các NSAID. Thật vậy, sự ức chế COX-1 (Cyclooxygenase-1) kích thích quá trình chuyển hóa acid arachidonic dưới tác dụng của lipo-oxygenase và sự tổng hợp leukotrien. Ở những bệnh nhân có cơ địa nhạy cảm, sự tăng leukotrien có thể gây nên các biểu hiện trên da (phát ban, phù mạch) và/hoặc đường hô hấp (chảy nước mũi, nghẹt mũi, co thắt phế quản). Các yếu tố nguy cơ gồm tuổi (30-40 tuổi), nữ, hen phế quản, polyp mũi.

Những phản ứng quá mẫn muộn xuất hiện sau 24h kể từ khi sử dụng thuốc, chủ yếu là các phản ứng miễn dịch – dị ứng qua trung gian lympho T, bao gồmcác biểu hiện trên da (phát ban dát sần, viêm da tiếp xúc), thậm chí nhiễm độc da nghiêm trọng với các triệu chứng toàn thân và nội tạng như hội chứng Lyell và Stevens-Johnson.

Các phản ứng quá mẫn do dị ứng liên quan tới cấu trúc hóa học của NSAID, do đó có thể có dị ứng chéo với NSAID khác cùng nhóm cấu trúc học. Sự không dung nạp thuốc do nguyên nhân dược lực học của thuốc, có thể xảy ra với tất cả các NSAID không chọn lọc.

XỬ TRÍ

Dược sĩ hỏi bà H. để biết bà có tự ý sử dụng một thuốc nào khác không có trong đơn của bác sĩ mà có thể làm nặng thêm bệnh hen (như thuốc ho…) hay không. Bà H. khẳng định mình chỉ sử dụng những thuốc được bác sĩ kê đơn.

Dược sĩ tư vấn cho bệnh nhân rằng tình trạng hen nặng thêm có thể liên quan tới việc điều trị bằng NSAID. Bệnh nhân nên nhanh chóng đi tái khám và trong khi chờ đợi, cần ngừng sử dụng ngay lập tức naproxen.

Vài ngày sau, bà H. quay lại hiệu thuốc cho biết bác sĩ tổng quát đã giới thiệu bà đi khám tai-mũi-họng, các bác sĩ đã tìm thấy một polyp mũi và chẩn đoán xác định bà bị hội chứng Widal. Bác sĩ cũng giải thích với bà là hiện tại bà bị chống chỉ định dùng NSAID.

Dược sĩ bổ sung thông tin trên vào hồ sơ của bệnh nhân.

Các thể quá mẫn tức thời của các NSAID
Biểu hiện lâm sàng	Cơ chế
Biểu hiện cấp tính (trên đường hô hấp và/hoặc da), hội chứng Widal phối hợp với hen suyễn, polyp mũi, sự không dung nạp aspirin và các NSAID nói chung.	Không dung nạp thuốc (dược lực học)
Mề đay, phù mạch	Không dung nạp thuốc hoặc miễn dịch dị ứng
Các phản ứng phản vệ nghiêm trọng (co thắt phế quản, shock) có hay không có phát ban	Miễn dịch-dị ứng
NSAID (nonsteroidal anti-flammatory drug): thuốc chống viêm không steroid

Nguồn: tạp chí dược khoa số tháng 6 năm 2010

Ghi nhớ: Các NSAID có thể gây ra các tình trạng quá mẫn do cơ chế miễn dịch – dị ứng hay các biểu hiện không dung nạp thuốc, biểu hiện dưới dạng ban da, phù mạch hay hen suyễn, bắt buộc phải ngưng thuốc.

CA LÂM SÀNG 7 – TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Aspirin và những bệnh nhân sốt do nhiễm virus.

Bà H trông nom cháu trai N, 18 tháng tuổi trong vài ngày. Ngày hôm qua bà đưa N tới gặp bác sĩ vì cháu bị lên cơn sốt. Bác sỹ chẩn đoán N bị cúm và kê paracetamol dạng hỗn dịch uống cho cháu (liều tương ứng với cân nặng 11 kg, 4 lần/ ngày). Hiện tại N vẫn còn sốt, bà H tới hiệu thuốc và hỏi mua aspirin cho cháu: “Ngày trước khi con gái tôi bị ốm tôi vẫn cho uống aspirin.”

Liệu có nên cho cháu bé uống aspirin trong trường hợp này?

Không, aspirin bị chống chỉ định ở trẻ bị nhiễm virus.

PHÂN TÍCH CA

Ở trẻ em và thiếu niên bị nhiễm virus, người ta đã tìm thấy có mối liên hệ giữa việc sử dụng aspirin và sự xuất hiện hội chứng Reye. Nguyên nhân chưa được xác định cụ thể. Hội chứng này có thể gây tử vong, với biểu hiện tổn thương gan (nôn mửa nặng, gan to và tăng transaminase) và bệnh não có thay đổi nhận thức. Hội chứng này có thể xuất hiện trong vòng 24h tới 2 tuần sau khi nhiễm virus (cúm, thủy đậu, hiếm gặp hơn là viêm nhiễm đường ruột).

Đó là lý do vì sao paracetamol (15mg/1kg mỗi 6h) được sử dụng làm thuốc hạ sốt ưu tiên vì nó đảm bảo cả 2 yếu tố hiệu quả và an toàn, được ưu tiên hàng đầu trong trường hợp sốt siêu vi. Mặt khác, không có nghiên cứu nào chỉ ra lợi ích của việc thay thế hay kết hợp thuốc hạ sốt.

XỬ TRÍ

Dược sĩ giải thích với bà H rằng aspirin bị chống chỉ định dùng trong trường hợp nhiễm virus như cháu trai bà vì những tác dụng phụ tuy hiếm gặp nhưng nguy hiểm.

Đồng thời, dược sĩ đưa ra những lời khuyên thiết thực trong trường hợp sốt: tránh ủ trẻ quá kín, không để phòng quá nóng (18-20⁰C) và thường xuyên cho trẻ uống nước. Ngược lại, việc tắm nước ấm đã từng được khuyên trước đây, hiện tại bị hạn chế (do nguy cơ gây khó chịu ở trẻ).

Ghi nhớ: Aspirin bị chống chỉ định trong những trường hợp nhiễm siêu vi do nguy cơ mắc hội chứng Reye (tổn thương gan và não, có thể dẫn đến tử vong).

CA LÂM SÀNG 8 – TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Một trường hợp viêm bang quang vô khuẩn

Do bị viêm cột sống dính khớp, chị P, 32 tuổi thường xuyên phải sử dụng acid tiaprofenic 200mg (3 viên/ngày) để giảm đau. Ngày hôm qua, chị đi khám vì có biểu hiện tiểu buốt và có máu trong nước tiểu. Chị được chỉ định làm xét nghiệm nước tiểu. Tối nay, chị tới gặp dược sĩ nhờ tư vấn do băn khoăn bởi kết quả xét nghiệm: có hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu nhưng không tìm thấy vi khuẩn.

Có thể giải thích các kết quả này như thế nào?

Kết quả xét nghiệm nước tiểu (cấy nước tiểu) có thể đưa đến nghi ngờ về tình trạng viêm bàng quang do thuốc.

PHÂN TÍCH CA

Các vấn đề về đường tiết niệu như viêm bàng quang, tiểu khó, tiểu rắt, viêm bàng quang vô khuẩn thậm chí tiểu máu có thể gặp phải khi sử dụng acid tiaprofenic. Những biểu hiện trên có thể hồi phục khi ngưng điều trị. Tuy nhiên, cũng đã có những ca nghiêm trọng được báo cáo và theo dõi.

Theo nhiều nghiên cứu tại Anh và Úc, các tác dụng không mong muốn liên quan tới đường tiết niệu của acid tiaprofenic thường gặp hơn là các NSAID khác, một số trường hợp nghiêm trọng cần phải phẫu thuật tạo hình bàng quang hoặc mở thông niệu quản qua da. Do đó, Cơ quan an toàn Dược (Vương quốc Anh) khuyến cáo chấm dứt ngay lập tức việc sử dụng thuốc trong trường hợp xuất hiện các triệu chứng đường tiết niệu.

XỬ TRÍ

Dược sĩ cần tư vấn cho chị P về khả năng chứng viêm bàng quang của chị có liên quan đến việc sử dụng acid tiaprofenic và khuyên chị P ngưng ngay thuốc. Chị P cần liên lạc với bác sĩ điều trị của mình để trao đổi về giả thuyết này và đổi loại NSAID.

Ghi nhớ: Khi dùng acid tiaprofenic, nếu thấy có các biểu hiện viêm bàng quang, tiểu máu nhưng cấy nước tiểu âm tính, cần nghi ngờ nguyên nhân do thuốc và ngừng thuốc ngay lập tức.

Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies n^o3056 du 22/11/2014

Người dịch: Trần Thị Lan Phương, ĐH Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS.Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y dược thành phố Hồ Chí Minh