Chuyển đổi Opioid

 Người dịch:  Xa Thị Phương Thảo – ĐH Dược Hà Nội

Người hiệu đính: Phạm Thị Thùy An – BV Tai Mũi Họng TW – Email: [email protected]

Nguồn: https://www.palliativedrugs.com/download/090714_opioid_conversions.pdf

Những chuyển đổi về liều opioid sử dụng dưới đây  chỉ mang tính tương đối và có sự khác  biệt giữa mỗi cá thể  người bệnh. Khi liều cao được sử dụng, sự khác biệt về cá thể này đòi hỏi cả việc phải cân nhắc giảm liều khi chuyển đổi từ một opioid mạnh sang một opioid  khác do nguy cơ gây tác dụng phụ.

Chú ý: Liều giảm đau cấp tính tạm thời  (breakthrough dose – liều sử dụng cho các cơn đau cấp tính, không phải liều thường quy) của bất kì opioid nào ngoại trừ fentanyl nên là 1/6 tổng  liều dùng hàng ngày. Xem thông tin chi tiết tại bảng ghi chú cho bệnh nhân suy thận.

Opioid yếu dùng đường uống:

* Chứa 500 mg paracetamol trong mỗi viên /viên nang.

Opioid mạnh dùng uống và dưới da.

Opioid dùng ngoài da

Lựa chọn opioid

• Việc lựa chọn opioid phụ thuộc hoàn toàn vào cá thể  mỗi người bệnh, nhưng có 1 nguyên tắc chung được áp dụng:

• Morphin là opioid lựa chọn đầu tay cho đường uống và đường dưới da.
• Oxycodone là opioid lựa chọn thứ hai (cho đường uống và đường dưới da). Khi sự luân phiên opioid được yêu cầu vì lý do điều trị bằng morphin thiếu hiệu quả hoặc gây tác dụng phụ quá mức.
• Alfentanil là một lựa chọn khác cho đường dưới da.
• Nếu morphin hay oxycodone đường dưới da xuất hiện vấn đề khi sử dụng liều cao, cần cân nhắc chuyển sang diamorphin hoặc alfentanil.
• Giảm liều opioid uống ở bệnh nhân suy thận
• Alfentanil được sử dụng như một lựa chọn đầu tay ở bệnh nhân suy thận. Tuy nhiên việc sử dụng đòi hỏi phải có bơm tiêm điện kết hợp với sử dụng fentanyl dưới da với liều “theo yêu cầu”.

Thể tích bơm tiêm điện

Ở Rowans Hospice (một cơ sở y tế hoạt động dưới hình thức từ thiện ở Anh), mặc dù có thể sử dụng xylanh 50ml (với dung tích chứa thuốc lên tới 32ml), hoặc sử dụng 2 bơm tiêm điện, nhưng thực hành tiêu chuẩn của họ là sử dụng xylanh 30ml trong bơm tiêm điện, với dung tich chứa thuốc lên đến 22ml để đưa thuốc giảm đau opioid vào cơ thể. ,       Thể tích có lẽ là vấn đề khi liều morphin lên tới gần 600mg(30mg/ml) và liều oxycodone gần 200mg(10mg/ml), thể tích sẽ nhỏ hơn nếu một opioid khác được sử dụng trong ống tiêm. Do đó, diamorphin và alfentanil sẽ được cân nhắc sử dụng trong những trường hợp này.

Kê đơn cho bệnh nhân suy thận

Thuốc an toàn nhất để dùng dưới da cho bệnh nhân suy thận là alfentanil và fentanyl (được khuyến cáo bởi The Renal Liverpool Care Pathway – 1 nhánh của chương trình chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh thận giai đoạn cuối tại Anh). Alfentanil có khoảng thời gian tác dụng ngắn và cũng không thích hợp  để sử dụng giảm tạm thời cơn đau cấp tính. Fentanyl lại là lựa chọn thích hợp nhất cho trường hợp này.Liều giảm đau cấp tính tạm thời là 1/8 thay vì thông thường là 1/6 tổng liều hằng ngày, và sự chuyển đổi liều từ alfentanil sang fentanyl được tính bằng cách lấy liều của alfentanil chia cho 5. Vì thế để tìm liều giảm tạm thời cơn đau cấp tính của fentanyl, ta lấy tổng liều  alfentanil chia cho 5 sẽnhận được liều fentanyl trong 24 giờ, sau đó chia tiếp cho 8 để nhận được liều giảm tạm thời cơn đau cấp tính tương ứng.

Chia liều của alfentanil cho 40 để tìm liều giảm tạm thời cơn đau cấp tính của fentanyl.

Ví dụ – morphin 150mg/24 giờ = alfentanil 5mg/24 giờ = fentanyl 1mg/24 giờ, và fentanyl liều giảm tạm thời cơn đau cấp tính nhận được tương ứng là 125mcg fentanyl (lấy 1mg chia cho 8)

Các chế phẩm opioid

Morphin

Morphin mới đây được khuyến cáo là  opioid lựa chọn đầu tay cho cả đường uống và đường dưới da. Ở liều gần 600mg/24 giờ, vì lý do thể tích (như đã phân tích ở trên), việc chuyển sang sử dụng diamorphin có lẽ sẽ hợp lý hơn

 Morphin sulfat tiêm dạng  ống 10mg, 15mg, 20mg, 30mg Morphin đường uống giải phóng tức thì:

• Morphin đường uống (Oramorph) dạng lỏng 10mg/5ml, 100mg/5ml
• Viên Sevredol dạng bào chế 10mg, 20mg, 50mg.

Morphin đường uống phóng thích biến đổi:

• Viên nang Zomorph 10mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg (uống mỗi 12 giờ).
• Viên nén MST Continus 5mg, 10mg, 15mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg (uống mỗi12 giờ).
• Hỗn dịch MST Continus 20mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg (uống mỗi 12 giờ)

(Thành phần của mỗi túi được trộn với nước. Đắt tiền)

• Viên nén Morphgesic SR 10mg, 30mg, 60mg, 100mg (uống mỗi 12 giờ)
• Viên nang MXL^* 30mg, 60mg, 90mg, 120mg, 150mg, 200mg (uống mỗi 24 giờ).

*Đối với loại này, người bệnh có thể mở vỏ nang, lấy phần thuốc chứa bên trong nang rắc lên thức ăn hoặc đồ uống để sử dụng.

• Morphin viên đạn dạng 10mg, 15mg, 20mg, 30mg.

Diamorphin

Diamorphin được khuyến cáo sử dụng khi liều cao morphin dùng dưới da gặp khó khăn về vấn đề thể tích. Nồng độ tối đa được khuyên dùng là 250mg/ml. Diamorphin có hiệu lực lớn hơn morphin đường uống từ 2 tới 3 lần, và ở Rowans Hospice tỉ lệ chuyển đổi 33:1 từ morphin sang diamorphin đang được sử dụng.

• Ống thuốc 5mg, 10mg, 30mg, 100mg, 500mg. Hòa tan thuốc vào nước để tiêm.

Oxycodon

Có sẵn để sử dụng cho cả đường uống và tiêm, và hoạt chất này có thể hữu ích đối với những ai không dung nạp morphin, mặc dù các tác dụng phụ của 2 thuốc này là tương tự nhau. Ở mức liều cao hơn 200mg/24 giờ, có thể ưu tiên chuyển sang sử dụng diamorphin vì lý do thể tích.

• OxyNorm dạng lỏng, 5mg/5ml, 50mg/5ml.
• Viên nang OxyNorm 5mg, 10mg, 20mg.
• Viên nén OxyContin, 5mg, 10mg, 20mg, 40mg, 80mg (phóng thích biến đổi uống mỗi 12 giờ)
• OxyNorm đường tiêm 10mg/ml

Alfentanil

• Ống tiêm 500mcg/ml, 2ml và 10ml hiện có sẵn.
• Dạng bào chế 5mg/5ml dạng xịt dùng cho cơn đau cấp tính – một lần xịt (0.14 ml) cũng sẵn có khi được yêu cầu từ phía dược ), Không có tỉ số chuyển đổi cụ thể từ các opioid khác sang dạng bào chế đặc biệt này.

Fentanyl

• Ống tiêm 50mcg/ml, 2ml và 10ml hiện có sẵn.