Tháng chín 27, 2016

CLS ADR: Hội chứng serotonin do fentanyl và methadone gây ra trên một bệnh nhân bỏng

Hội chứng serotonin là hội chứng được xác định bởi bộ ba triệu chứng bao gồm: thay đổi trạng thái tâm thần, hoạt động thần kinh cơ quá mức và mất ổn định thần kinh tự động do sự kích thích quá mức serotonin ở hệ thần kinh trung ương và ngoại vi. Hội chứng serotonin cũng có thể xảy ra do sử dụng thêm hoặc gia tăng các thuốc tác động lên hệ serotonergic như: các thuốc ức chế thu hồi chọn lọc serotonin, thuốc ức chế tái hấp thu norepinedrine serotonin, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế men monoamine oxidase và một số thuốc tác động lên hệ serotonergic khác. Một vài thuốc thuộc nhóm chất giảm đau trung ương bao gồm fentanyl và methadon cũng có tính chất này và có thể gây ra hội chứng serotonin khi sử dụng cùng các thuốc khác. Hiện nay, chưa có một báo cáo nào cho thấy các chất giảm đau trung ương là tác nhân đơn độc gây ra hội chứng serotonin. Báo cáo này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan ngắn gọn về hội chứng serotonin, đặc biệt với các trường hợp sử dụng thuốc thuộc nhóm giảm đau trung ương như fentanyl và methadon. Case lâm sàng được mô tả dưới đây là một báo cáo đầu tiên về việc sử dụng fentanyl và methadon mà không sử dụng cùng các thuốc tác động lên hệ serotonergic khác. Đồng thời báo cáo cũng thảo luận về một tương tác thuốc có thể xảy ra với voriconazol. Điều này làm tăng nhận thức về việc sử dụng nhiều thuốc giảm đau trung ương tác động lên hệ serotonergic và nguy cơ xảy ra hội chứng serotonin.

Ca lâm sàng:

Một bệnh nhân nam 36 tuổi nhập viện điều trị bỏng 30% diện tích bề mặt của cơ thể với mức bỏng từ độ 2 và phần lớn là độ 3 ở toàn bộ vùng lưng, sườn bên phải, tay phải và mặt. Các vết bỏng do vụ nổ methamphetamine gây ra. Khi nhập viện, bệnh nhân được đặt nội khí quản để bảo vệ đường hô hấp và được truyền fentanyl liều 150µg/ giờ; tiêm tĩnh mạch lorazepam liều 6mg mỗi 4 giờ để giảm đau và an thần. Bệnh nhân cũng được bắt đầu sử dụng vancomycin với nồng độ đáy mục tiêu là 15-20µg/ml, truyền kéo dài cefepiem 2g mỗi 12 giờ, voriconazol đường tiêu hóa 200mg mỗi 12 giờ theo hướng dẫn của Khoa điều trị tích cực cho bệnh nhân bỏng. Bệnh nhân có tiền sử nghiêm trọng về rối loạn lưỡng cực, lo âu, và lạm dụng nhiều thuốc. Điều trị bằng thuốc bao gồm clonazepam 1mg 3 lần/ ngày và atomoxetine 80mg/ ngày.

Trong giai đoạn hồi sức ban đầu, an thần và giảm đau cho bệnh nhân là một thách thức lớn. Các liệu pháp giảm đau bao gồm: truyền fentanyl lên đến 200µg/ giờ, thêm 150µg mỗi 2giờ nếu cần thiết; methadon 30mg mỗi 6 giờ; và oxycodone 20mg mỗi 4 giờ khi cần. An thần được xử trí với lorazepam đường tiêu hóa 10mg mỗi 4 giờ, diazepam 60mg mỗi 12 giờ, lorazepam đường tĩnh mạch 6mg mỗi 2giờ khi cần. 12 ngày sau khi nhập viện, bệnh nhân được đưa đến phòng mổ để cắt bỏ và chỉnh sửa phần bỏng cánh tay và bàn tay bên phải cho việc cấy ghép tự thân. Miếng ghép da mỏng (2:1 cho chi trên bên phải và 1:1 cho tay phải) được lấy từ đùi trước. 11 ngày sau( 23 ngày nhập viện) bệnh nhân được đưa trở lại phòng mổ để cắt bỏ và chỉnh sửa phần các vết thương bỏng sau ngực để chuẩn bị cho cấy ghép tự thân. Miếng ghép da mỏng (3:1) được lấy từ phía trước và sau của đùi trái và phải. An thần và giảm đau được tiếp tục, bệnh nhân được gây liệt bằng vecuronium trong 10 ngày sau phẫu thuật để đảm bảo không gây biến dạng các mảnh ghép da làm chậm lành vết bỏng.

Vào ngày thứ 34 nằm viện, bệnh nhân được ngừng truyền fentanyl theo phác đồ cai thuốc an thần và giảm đau. Đây là bước rất khó khăn. Khi các thuốc an thần và giảm đau đã giảm, Khoa điều trị tích cực đã sử dụng Phương pháp đánh giá rối loạn (Confusion Assessment Method) và phát hiện bệnh nhân bị sảng rung giảm hoạt động. Bệnh nhân được bắt đầu dùng haloperidol viên nén 10mg mỗi 6 giờ. Vào ngày thứ 44, nồng độ creatinine kinase là 1178 U/L. Tại thời điểm này, tình trạng của bệnh nhân trở nên rất tồi tệ với sự gia tăng đáng kể của urea nitrogen trong máu từ 55-105 mg/dl và creatinine huyết thanh từ 0,68- 1,8 mg/dl. Bạch cầu tăng từ 12,7 đến 23, 4 × 10³/mm³( giới hạn bình thường từ 4-10×10³/mm³). Bệnh nhân cũng sốt 39,1˚C (102,4˚F), nhịp tim cao đến 120 nhịp/phút với huyết áp tâm thu trong khoảng 105-180mmHg. Kết quả khám lâm sàng rất đáng chú ý với giật rung cơ, tăng phản xạ với cả 4 chi và kích động liên tục. Tất cả các dấu hiệu và triệu chứng xảy ra vào ngày thứ 45 nằm viện dẫn tới mối lo lắng về hội chứng serotonin, và bệnh nhân bắt đầu được sử dụng cyproheptadin liều duy nhất 12mg, tiếp theo là 8mg mỗi 6giờ trong 4 ngày, sau đó 6mg mỗi 8giờ trong 2 ngày. Bệnh nhân được giảm liều dần còn 4mg mỗi 8giờ trong 24 giờ và không cần dùng liều tiếp theo. Các giá trị sinh hóa, dấu hiệu sinh tồn và kết quả thăm khám lâm sàng được cải thiện trong vòng 24h kể từ liều đầu tiên của cyproheptadin. Các triệu chứng đã được giải quyết trừ triệu chứng tăng phản xạ chi dưới kéo dài tới ngày thứ 54 nằm viện. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 63.

Thảo luận

Hội chứng serotonin là gây ra do điều trị, hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng bệnh nhân liên quan đến sự kích thích quá mức các thụ thể serotonin ở trung ương và ngoại vi. Biểu hiện lâm sàng bao gồm bộ ba triệu chứng: thay đổi trạng thái tâm thần, hoạt động thần kinh cơ quá mực và mất ổn định thần kinh tự động. Tỷ lệ mắc hội chứng serotonin tương đối không rõ ràng bởi vì các trường hợp ít nghiêm trọng thường được chẩn đoán sai do các dấu hiệu và các triệu chứng không đặc hiệu như tiêu chảy, tăng huyết áp hoặc cơn rung giật. Tuy nhiên tỷ lệ này đang tăng lên cùng với sự gia tăng sử dụng các thuốc tác động lên hệ serotonergic, sự phát triển của các thuốc mới và sự cải thiện của các tiêu chuẩn chẩn đoán.

Hội chứng serotonin được biểu biện với một loạt các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau, từ nhẹ đến đe dọa tính mạng. Những trường hợp nhẹ có thể bao gồm: run nhẹ, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, giãn đồng tử và tiêu chảy. Những trường hợp mức độ trung bình có thể xảy ra mất ổn định thần kinh tự động nghiêm trọng hơn (tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt), trạng thái tâm thần thay đổi (kích động), toát mồ hôi, tăng nhu động ruột, tăng phản xạ và chứng giật rung. Trong trường hợp đe dọa tính mạng, tăng huyết áp nặng và nhịp tim nhanh có thể dẫn đến sốc bỏng. Cứng cơ có thể làm thân nhiệt vượt quá 41˚C (105,8˚F), dẫn đến tiêu cơ vân, suy đa phủ tạng, co giật và hôn mê. Thông thường, triệu chứng khởi phát xảy ra nhanh trong vài giờ đầu dùng thuốc hoặc khi tăng liều của các thuốc serotonergic.

Serotonin là một chất dẫn truyền thần kinh nguồn gốc từ L-tryptophan và được tìm thấy trong hạt nhân Raphe ở cuống não cũng như trên cơ trơn ngoại vi và hệ thống tiêu hóa. Sự hoạt hóa serotonin trung ương điều hòa sự tỉnh táo, sự điều nhiệt, các hành vi tình cảm, nôn và các hành vi tình dục. Sự hoạt hóa serotonin ngoại vi điều hòa nhu động ruột và trương lực mạch máu. 7 thụ thể serotonin được chia thành các phân nhóm (ví dụ: 5-hydrotryptamin [5-HT] 1A và [5-HT] 1B). Bằng chứng cho thấy rằng các thụ thể [5-HT] 2A có liên quan chặt chẽ nhất với hội chứng serotonin, và [5HT]1A ở mức độ thấp hơn.

Nhiều cơ chế do điều trị có thể gây nên kích thích quá mức các thụ thể serotonin (bảng 1). Mỗi cơ chế hoặc tăng nồng độ serotonin ở trong synap hoặc tăng sự kích thích trực tiếp các thụ thể serotonin. Ngoài ra, CYP2D6 và CYP3A4 cũng liên quan đến sự điều hòa chuyển hóa của serotonin. Nếu bệnh nhân có sự đột biến gen các enzym này hoặc đang dùng các thuốc như: fluoxetin, paroxetin, các chất ức chế protease, và các thuốc chống nấm nhóm azol có tác dụng ức chế enzyme trên gây giảm chuyển hóa serotonin. Điều này làm serotonin tăng cao trong khe synap dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng serotonin.

Một cách tiếp cận thích hợp để chuẩn đoán hội chứng serotonin là tập trung vào thăm khám lâm sàng và tiền sử bệnh của bệnh nhân. Đánh giá chi tiết là cần thiết để xác định mối liên hệ tương quan giữa bất kì sự thay đổi nào của các tác nhân serotonergic và các dấu hiệu, triệu chứng khởi đầu của hội chứng serotonin. Triệu chứng khởi phát thường xảy ra không lâu sau khi sử dụng các tác nhân này. Khi các tác nhân được xác định và loại bỏ, những triệu chứng thường biến mất trong vòng 24h. Những xét nghiệm lâm sàng không hỗ trợ trong chẩn đoán và các triệu chứng có thể bị nhầm lẫn với các chẩn đoán đơn giản như: tiêu chảy, nhiễm toan chuyển hóa hoặc tiêu cơ vân.

Hai công cụ thường được sử dụng để chẩn đoán hội chứng serotonin bao gồm: tiêu chuẩn Sternbach và tiêu chuẩn độc tính serotonin của Hunter. Cả hai bộ tiêu chuẩn bao gồm sự bổ sung gần đây hoặc sự gia tăng liều của các chất tác động lên serotonergic. Tiêu chuẩn Sternbach có những hạn chế do dựa trên 4 tiêu chí liên quan đến sự thay đổi trạng thái tâm thần (lú lẫn, hưng cảm nhẹ, bồn chồn và mất điều hòa). Tiêu chuẩn độc tính serotonin của Hunter đơn giản hơn với tập hợp của các quy định (hình 1) với độ nhạy cao hơn (84% so với 75%) và đặc hiệu hơn (97% so với 96%) khi so sánh với tiêu chuẩn Sternbach.

Hội chứng serotonin cần được chẩn đoán phân biệt với hội chứng thần kinh ác tính, tăng thân nhiệt ác tính và ngộ độc kháng cholinergic. Đánh giá kĩ lưỡng tiền sử dùng thuốc kết hợp với biểu hiện lâm sàng sẽ giúp chẩn đoán thích hợp. Độc tính kháng cholinergic thường có các biểu hiện tăng huyết áp, nhịp tim và thân nhiệt, nhưng nó không liên quan đến tăng phản xạ là dấu hiệu để phân biệt nhanh với hội chứng serotonin. Hội chứng thần kinh ác tính có khởi phát cấp tính với co cứng kiểu ngoại tháp và chậm vận động khi so sánh với khởi đầu âm ỉ của tăng phản xạ và chứng giật rung được thể hiện trong hội chứng serotonin.

Các cách tiếp cận chính và quan trọng trong điều trị hội chứng serotonin là loại bỏ các tác nhân serotonergic nghi ngờ. Một khi các tác nhân này được loại bỏ, các triệu chứng thường được giải quyết trong vòng 24h. Đối với các trường hợp nhẹ, chăm sóc hỗ trợ và điều trị triệu chứng là phương pháp điều trị chính cùng với truyền dịch và điều chỉnh các dấu hiệu sinh tồn. Khi có dấu hiệu triệu chứng xấu đi, benzodiazepin nên được sử dụng để điều trị kích động và lo âu. Các thuốc như diazepam làm giảm tình trạng tăng tác động lên hệ adrenergic đã thấy trong nhiều trường hợp và cải thiện hiệu quả do tính chất an thần của chúng.

Trong ngộ độc serotonin nặng hơn, một thuốc đối kháng thụ thể serotonin có thể có lợi cho bệnh nhân (vd: cyproheptadin hoặc chlorpromazine) do nó làm giảm sự kích thích quá mức của thụ thể serotonin thông qua tính chất ức chế 5-HT. Cyproheptadin là một thuốc đường uống có khả năng liên kết cao với thụ thể serotonin và thường được ưa dùng hơn để làm giảm kích thích quá mức thụ thể này. Liều khuyến cáo ban đầu là 12mg và liều duy trì là 8mg mỗi 6 giờ khi các triệu chứng vẫn tiếp diễn. Chlorpromazin có sẵn ở dạng tiêm nhưng cần thận trọng khi dùng thuốc này vì nó có thể gây tụt huyết áp. Với các triệu chứng nghiêm trọng hơn của hội chứng serotonin có thể cần dùng thuốc an thần với liều tấn công, sử dụng máy thở và gây tê liệt thần kinh cơ. Biện pháp gây tê liệt thần kinh cơ có thể sử dụng để giảm cứng cơ, giảm sự tăng thân nhiệt và các biến chứng của tiêu cơ vân. Thuốc phong bế thần kinh cơ không khử cực (vd: veruconium) được khuyến cáo dùng bởi vì succinylcholine có thể thúc đẩy tăng kali máu nặng liên quan đến tiêu cơ vân.

Khi quy kết các thuốc giảm đau trung ương gây hội chứng serotonin, nhiều báo cáo ca lâm sàng mô tả tương tác giữa chất gây nghiện khác nhau với các thuốc tác động lên hệ serotonergic khác. Ví dụ, một người phụ nữ 65 tuổi phải nhập viện vì chảy máu sau phúc mạc nguyên phát do hội chứng serotonin gây ra khi kết hợp citalopram và fentanyl. Citalopram là một thuốc được sử dụng tại nhà cho người trầm cảm, và miếng dán fentanyl 25µg/giờ được dùng khởi đầu cho đau lưng mạn tính. Trong vòng 24h, bệnh nhân trở nên lẫn lộn, kích động, hung hăng, tăng phản xạ, run, nhịp tim nhanh và rung giật cơ. Khám lâm sàng kỹ lưỡng đã loại trừ được các chẩn đoán có thể khác. Fentanyl đã được thay thế bằng oxycodon, một thuốc giảm đau opioid không tác động lên hệ serotonergic và các triệu chứng đã được giải quyết trong vòng 36 giờ.

Tương tự như vậy, một phụ nữ 60 tuổi nhập viện để phẫu thuật cắt bỏ sacom-niêm xơ thành ngực trái tái phát và tái tạo thành ngực đã bị hội chứng serotonin do dùng fentanyl. Bệnh nhân đang được điều trị duy trì ở nhà bằng sertralin 200mg/ngày để điều trị bệnh trầm cảm. Fentanyl 100-200 µg/giờ đã được truyền khởi đầu tại thời điểm phẫu thuật, với liều nạp lên đến 200 µg khi cần thiết. Trong vòng 36h, bệnh nhân đã bị kích động, tăng huyết áp, giảm trương lực cơ hai bên, rung giật mắt cá chân và tăng phản xạ. Do có cơ sở nghi ngờ là hội chứng serotonin, fentanyl đã được ngừng sử dụng và trong vòng 4 ngày tất cả các triệu chứng thần kinh đã được giải quyết. Cũng đã có một số báo cáo về hội chứng serotonin có liên quan đến fentanyl khi kết hợp với: escitalopram, trazodon, venlafaxin, citalopram, granisetron và dihydroergotamin.

Methadon cũng có liên quan đến phát sinh hội chứng serotonin sau khi được dùng cho bệnh nhân đang sử dụng sertraline 50mg/ngày điều trị bệnh trầm cảm. Trong vòng 3 ngày kể từ ngày bắt đầu điều trị, bệnh nhân phát triển các triệu chứng khởi phát cấp tính: buồn nôn, nôn, thay đổi trạng thái tâm thần, sốt nhẹ, rung giật cơ và không nói được. Sau khi ngừng methadon và điều chỉnh liều sertraline, bệnh nhân đã trở lại trạng thái bình thường sau 6 ngày. Hội chứng serotonin cũng được báo cáo do sử dụng methadon cùng với sertraline và venlafaxin cũng như fluoxetin và linezolid.

Cơ chế của các tương tác này được cho là liên quan đến hoạt động chủ vận của fentanyl ở receptor 5-HT1A và sự tăng giải phóng serotonin. Methadon có tính chất tái thu hồi serotonin tương tự như các thuốc chống trầm cảm serotonergic, nhưng có ái lực thấp hơn 100-1000 lần chất vận chuyển serotonin. Mặc dù có ái lực thấp hơn đáng kể nhưng methadon vẫn tham gia vào hình thành hội chứng serotonin khi kết hợp với các thuốc khác và trong tương tác thuốc-thuốc.

Các dấu hiệu và triệu chứng được mô tả ở ca lâm sàng này phù hợp với các tiêu chuẩn của hội chứng ngộ độc serotonin của Hunter về hội chứng serotonin. Như mô tả trước đây, methadon và fentanyl đều là các chất tác động lên hệ serotonergic do đó thỏa mãn bước đầu tiên của tiêu chuẩn chẩn đoán. Bệnh nhân run, tăng phản xạ cũng như bị giật rung kết hợp với tăng vận động và toát mồ hôi. Ngoài ra bệnh nhân sốt 39,1˚C (102,4˚F), nhịp tim nhanh với mạch là 120nhịp/phút, và huyết áp tâm thu lên đến 180mmHg, đó là tất cả triệu chứng phù hợp với hội chứng serotonin. Chẩn đoán phân biệt với hội chứng thần kinh ác tính do có biểu hiện lâm sàng tương tự và bệnh nhân dùng haloperidol cho chứng sảng rung giảm hoạt động. Tuy nhiên hội chứng thần kinh ác tính đã được loại trừ vì bệnh nhân có tăng phản xạ và không cứng cơ. Tăng ure máu cũng được loại trừ vì bệnh nhân có chứng giật rung liên tục.

Khi hội chứng serotonin được chẩn đoán là có khả năng thì thuật toán Naranjo đã được tiến hành để xác định sự phù hợp của kết luận phản ứng này có liên quan đến việc sử dụng liều cao fentanyl và methadon. Thuật toán Naranjo (là một thuật toán giúp quy kết liệu phản ứng bất thường đó có phải là ADR gây ra bởi dùng một thuốc nghi ngờ hay không) cho kết quả 6 điểm, tức là “có thể xảy ra phản ứng có hại của thuốc”. Trong đó, 2 điểm được cho do thỏa mãn tiêu chuẩn “tác dụng phụ của thuốc xuất hiện sau khi dùng thuốc nghi ngờ”, và 1 điểm được cho do “triệu chứng cải thiện khi ngừng thuốc bị nghi ngờ hoặc dùng chất đối kháng đặc hiệu”. Bệnh nhân được cải thiện nhanh chóng sau khi ngừng truyền fentanyl và dùng oxycodon thay thế cho methadon. Ngoài ra các triệu chứng được giải quyết sau khi sử dụng cyproheptadin. Vì bệnh nhân không dùng thêm các chất tác động lên hệ serotonergic nào khác nên 2 điểm được cho do “không có giải thích nào khác cho biến cố có hại của thuốc”. 1 điểm cuối cùng được cho do “biến cố được khẳng định bằng các bằng chứng khách quan là kết quả của khám lâm sàng và các dấu hiệu sinh tồn”.

Mặc dù hội chứng serotonin vẫn chưa được báo cáo trong y văn trước đây là chỉ do dùng các chất giảm đau trung ương gây ra, bệnh nhân này có thêm một yếu tố bổ sung có thể góp phần gây ra biến cố có hại của thuốc. Cả methadon và fentanyl đều chuyển hóa đáng kể qua gan, thông qua cytochrome P450 3A4, dẫn đến nhiều tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng. Khi fentanyl được sử dụng cùng voriconazol 400mg mỗi 12 giờ cho 2 liều và duy trì 200mg mỗi 12 giờ trong nghiên cứu dược động học , fentanyl có mức tăng trung bình 1, 4 lần diện tích dưới đường cong (AUC). Nghiên cứu dược động học khi cho methadon dùng cùng voriconazol cho thấy AUC của methadone tăng trung bình 2 lần khi dùng voriconalzol cùng phác đồ như trên cho 5 ngày. Trong trường hợp này, tăng nồng độ của cả 2 thuốc có thể dẫn đến một cơ chế chủ vận phụ thuộc liều của thụ thể 5-HT1A và sự tăng giải phóng serotonin từ fentanyl. Methadon dẫn đến ức chế tái hấp thu serotonin phụ thuộc liều, điều này có thể xảy ra ở báo cáo lâm sàng này về hội chứng serotonin do việc sử dụng đơn độc chất giảm đau trung ương có tác động lên hệ serotonergic.

Những hạn chế của báo cáo ca lâm sàng này bao gồm các nguyên nhân có khả năng khác cho dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân bên cạnh hội chứng serotonin. Các giải thích có khả năng và phổ biến nhất là hội chứng thần kinh ác tính, ngộ độc kháng cholinergic và tăng thân nhiệt ác tính được mô tả trước đó. Tiền sử dùng thuốc đã chắc chắn loại bỏ được trường hợp ngộ độc kháng cholinergic và tăng thân nhiệt ác tính nhưng trường hợp hội chứng thần kinh ác tính vẫn còn là một nghi ngờ. Bệnh nhân không có các “co cứng kiểu ngoại tháp” điển hình của hội chứng thần kinh ác tính và thể hiện tăng vận động trái ngược với sự chậm vận động, tất cả các triệu chứng đều hỗ trợ cho chẩn đoán hội chứng serotonin.

Báo cáo này đặt ra câu hỏi liệu các chất giảm đau trung ương tác động lên hệ serotonergic có nên được liệt kê như là tác nhân gây dị ứng và chống chỉ định cho bệnh nhân này. Các tác giả cho rằng nếu các chất giảm đau trung ương được dùng với liều thấp hơn không có sự ức chế CYP3A4 thì chưa chắc bệnh nhân đã có hội chứng serotonin. Với những bằng chứng hạn chế về sử dụng các chất giảm đau trung ương đơn độc gây ra hội chứng serotonin và phối hợp thường xuyên các thuốc này trong Khoa điều trị bỏng tích cực mà không gây di chứng bệnh lý, việc sử dụng các chất giảm đau trung ương có tác động lên hệ serotonergic trong các điều kiện bình thường mà không có thêm các chất tác động lên hệ serotonergic khác sẽ ít khả năng gây ra hội chứng serotonin. Do đó bệnh nhân sẽ vẫn có thể sử dụng các chất giảm đau trung ương có tác động lên hệ serotonergic trong tương lai mà không có biến chứng tương tự. Các chất opioid không tác động lên serotonergic cũng có thể được sử dụng như đã chứng minh ở trên. Cụ thể các triệu chứng đã được giải quyết khi ngưng dùng methadon và thay thế fentanyl bằng oxycodon là tác nhân ít tác động lên hệ serotonergic.

Chúng tôi tin rằng đây là báo cáo đầu tiên về việc đơn trị liệu bằng các thuốc giảm đau trung ương tác động lên serotonergic gây ra hội chứng serotonin. Việc chẩn đoán hội chứng serotonin đã được thực hiện đầy đủ dựa trên các tiêu chuẩn đã được thiết lập và các tác nhân lên hệ serotonergic duy nhất bệnh nhân nhận được dùng là fentanyl (chất đồng vận thụ thể là 5-HT1A) và methadone ( chất ức chế thu hồi serotonin). Sự giảm chuyển hóa các thuốc này thông qua ức chế CYP3A4 dẫn đến sự kích thích quá mức các thụ thể của serotonin có thể là một yếu tố góp phần gây ra tình trạng bệnh của bệnh nhân. Mặc dù hiếm, với nhiều opioid và tương tác thuốc, hội chứng serotonin do dùng đơn độc các thuốc giảm đau trung ương cũng có thể xảy ra, chúng ta cần phải lưu ý về biến cố bất lợi do thuốc có khả năng gây tử vong này.

Bảng 1: Các cơ chế của hội chứng serotonin

Cơ chế	Các thuốc
Giảm chuyển hóa	MAOIs phenelzine, selegiline, linezolid
Tăng giải phóng	Amphetamines, cocaine, opioids, tramadol, fentanyl
Chủ vận receptor 5-HT	Buspirone, triptans, mirtazapine, Fentanyl
Giảm tái hấp thu	TCAs Amitriptyline, imipramine, desipramine SSRIs Citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline Opioids Dextromethorphan, meperidine, Methadone, tramadol Miscellaneous Granisetron, ondansetron
5-HT: 5-hydrotryptamine; MAOI: chất ức chế monoamine oxidase SSRI: ức chế thu hồi chọn lọc serotonin; TCA: thuốc chống trầm cảm ba vòng