Hướng dẫn dùng statin để phòng tiên phát bệnh tim mạch

Lược dịch: Trần Thị Hồng Ngoan – SVD5- DH Dược HN

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

Nguồn: Reagan A. Williams (2017). Risk of CVD guides statin initiation. Pharmacy Today. 

Bệnh tim mạch là nguy cơ hàng đầu gây tử vong ở Mỹ, có rất nhiều yếu tố liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch bao gồm : tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường và lối sống của bệnh nhân như: hút thuốc lá, ăn kiêng, béo phì, tăng cân. Đối với các bệnh nhân có bệnh mạch vành xơ vữa thì statin là liệu pháp điều trị chính để ngăn ngừa các biến chứng tim mạch trong tương lai (VD: các cơn đau tim và đột quỵ) và giảm nguy cơ tử vong. Tuy nhiên vai trò của statin với các bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch vẫn đang được nghiên cứu.

Năm 2013, hội tim mạch Hoa kỳ đã cập nhật hướng dẫn điều trị penal III ở người lớn và gây tranh cãi khi đưa ra khuyến cáo điều trị statin cho BN dựa vào nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch khác với phương pháp điều trị dựa trên mức cholesterol mục tiêu.

Việc quyết định điều trị statin dựa trên nguy cơ tim mạch đã không thay đổi trong khuyến cáo mới nhất của lực lượng tác vụ phòng bệnh Hoa Kỳ (USPSTF) nhưng có sự thay đổi về bệnh nhân nào nên bắt đầu sử dụng statin để phòng ngừa bệnh tim mạch tiên phát.

Những ai nên được nhận statin ?

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch và thường rất khó để chẩn đoán được. Có 3 yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch chính cần được xem xét khi quyết định có nên dùng statin hay không đó là : (1) tuổi, (2) bệnh nhân có một hay nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, (3) nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm.

• Về tuổi: USPSTF tập trung vào các bệnh nhân trong độ tuổi từ 45 đến 75 vì thiếu các bằng chứng mạnh mẽ về lợi ích ở những nhóm bệnh nhân < 40 tuổi và  ≥ 76 tuổi.
• Về các yếu tố nguy cơ tim mạch: Tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường và hút thuốc là các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch đã được xác định. Sự có mặt của một hay nhiều yếu tố này cần xem xét để cân nhắc dùng statin ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch.
• Về nguy cơ tim mạch trong 10 năm tới của BN: Nguy cơ này được đánh giá theo thang điểm Pool Cohort Equation được ACC/AHA khuyến cáo. Công cụ này  kết hợp các yêu tố: tuổi, giới tính, giá trị cholesterol và một số yếu tố khác để đánh giá nguy cơ. Statin nên được xem xét trên những bệnh nhân có nguy cơ ≥ 7,5% và khuyến cáo mạnh mẽ sử dụng statin nếu nguy cơ ≥ 10%.

Những bệnh nhân cholesterol máu mang tính chất giai đình và những bệnh nhân có LDL-C > 190 mg/dL cũng được chỉ định dùng statin (nhưng được đề cập trong khuyến cáo khác).

Tóm tắt các khuyến cáo:

Xem xét thực tế rằng những bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn bình thường sẽ có khả năng nhiều nhất nhận được lợi ích từ liệu pháp statin, USPSTF đã đưa ra 3 khuyến cáo cho những đối tượng không có tiền sử bệnh tim mạch:

1. Bắt đầu sử dụng statin liều thấp hoặc trung bình ở bệnh nhân từ 40-75 tuổi VÀ có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch VÀ nguy cơ bệnh tim mạch mười năm ≥ 10% ( Mức khuyến cáo: B).
2. Xem xét lựa chọn statin liều thấp hoặc trung bình cho các bệnh nhân từ 40-75 tuổi VÀ có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch VÀ nguy cơ bệnh tim mạch mười năm từ 7,5% đến 10% ( Mức khuyến cáo C).
3. Không có khuyến cáo nào được đưa ra liên quan đến bệnh nhân ≥ 76 tuổi do không đủ bằng chứng.

USPSTF không đưa ra khuyên cáo về việc khi nào nên ngưng sử dụng statin hay có nên ngưng sử dụng statin vì lý do tuổi tác hay giảm nguy cơ không.

Tần suất theo dõi

Vẫn chưa biết rõ tần suất bác sĩ nên đánh giá mức độ lipid máu, tầm soát các yếu tố nguy cơ và tính toán nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm. Các chuyên gia khác khuyến cáo nên đánh giá huyết áp và thói quen hút thuốc lá hàng năm, xét nghiệm lipid máu mỗi 5 năm, nhưng USPSTF không cung cấp những bằng chứng rõ ràng về vấn đề này.

Lợi ích và nguy cơ của statin

Có 19 thử nghiêm lâm sàng đã tiến hành đánh giá trên các bệnh nhân đã sử dụng statin liều thấp hay trung bình. Do dữ liệu hạn chế về statin liều cao ở nhóm đối tượng này, các tác giả cũng không khuyến cáo hay phản đối việc bắt đầu với statin liều cao để phòng ngừa tiên phát ở những nhóm bệnh nhân này.

Bên cạnh lợi ích mang lại, statin vẫn có thể gây ra những biến cố thuốc có hại. Đau cơ thường được báo cáo khi sử dụng statin nhưng USPSTF kết luận rằng việc sử dụng statin không phải là nguyên nhân chính.  Bệnh nhân sử dụng statin cũng cần quan tâm đến nguy cơ giảm khả năng nhận thức và phát triển bệnh đái tháo đường. Các hội đồng chuyên gia không tìm thấy sự liên quan giữa suy giảm chức năng nhân thức, mất trí nhớ hay bệnh Alzheimer với việc sử dụng statin, nhưng bằng chứng không thống nhất về mối liên quan gây phát triển bệnh đái tháo đường Một thử nghiệm đã gợi ý một sự liên quan nhỏ giữa việc sử dụng statin và khởi phát đái tháo đường với việc sử dụng statin liều cao, tuy nhiên các dữ liệu tổng hợp không thấy sự liên quan này.

USPSTF thấy rằng nguy cơ tổng thể của statin là nhỏ và bị áp đảo  bởi những lợi ích – giảm nguy cơ đau tim, đột quỵ và tử vong.

Về công cụ đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm

Mặc dù USPSTF đã khuyến cáo dùng Pooled Cohort Risk Assessment Equations của AHA/ACC 2013 là công cụ để đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm chính xác nhất, các chuyên gia thừa nhận rằng nó không phải là hoàn hảo hay không có sự tranh cãi. Bởi vì cách tính này chủ yếu dựa vào tuổi như một yếu tố để dự đoán sự phát triển bệnh tim mạch, một nhóm chuyên gia bên ngoài đã chỉ rằng công thức này ước tính nguy cơ cao hơn thực tế ở một số nhóm quần thể nhất định. Nguyên nhân của sự thiếu chính xác vẫn chưa rõ ràng và nên được xem xét khi thực hiện các quyết định lâm sàng về việc bắt đầu sử dụng liệu pháp statin.

Công cụ này cũng không đủ khả năng để tính toán độ giảm nguy cơ do tiến hành các biện pháp can thiệp khác nhau, như statin hay điều trị hạ huyết áp. Với mục tiêu này, một công cụ mới đãđược tạo ra cho phép các nhà lâm sàng và bệnh nhân có thể đánh giá lại nguy cơ sau khi thực hiện các thay đổi cá nhân có tên là The million hearts longitudial ACSVD Risk Assessment Tool. Công cụ mới này vẫn đang trong giai đoạn thẩm định và không được sử dụng bởi USPSTF khi cập nhật các khuyến cáo phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch.

Cơ hội của dược sĩ

Thông thường, bệnh nhân sẽ thường tham khảo ý kiến dược sĩ để quản lý sức khỏe tổng thể của họ. Dược sĩ không chỉ đơn thuần là cung cấp thuốc mà còn cung cấp các hoạt động tư vấn liên quan đến quản lý bệnh và dùng thuốc.

Dược sĩ có cơ hội để hướng dẫn bệnh nhân hiểu được nguy cơ mắc bệnh của họ và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị với liệu pháp statin. Dược sĩ có thể phối hợp với bác sĩ để áp dụng các khuyến cáo mới trong điều trị.