Tư vấn tại quầy thuốc – Loét miệng

Dịch: Nhóm dịch sách NCDLS

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy – A Guide to management of common illnesses 7th

Loét miệng rất phổ biến, ảnh hưởng tới 1/5 dân số, đối với một số bệnh nhân bệnh thường hay tái phát. Loét miệng được phân loại thành loét áp-tơ (còn gọi là bệnh nhiệt miệng) (nhỏ hoặc lớn) và loét miệng thể herpes. Đa số các trường hợp (hơn ba phần tư) là loét miệng áp-tơ nhỏ, tự giới hạn vết loét. Loét có thể do nhiều nguyên nhân như nhiễm trùng, chấn thương và dị ứng thuốc. Tuy nhiên, đôi khi bệnh nặng như ung thư biểu mô cũng xuất hiện các vết loét miệng. Dược sĩ nên nhận biết những dấu hiệu và đặc điểm gợi ý những tình trạng nghiệm trọng hơn.

Tuổi

Bênh nhân có thể mô tả tiền sử loét tái diễn, bắt đầu từ lúc nhỏ và tiếp tục bị bệnh. Loét áp-tơ nhỏ ở phụ nữ phổ biến hơn  và hầu hết mắc trong khoảng từ 10 đến 40 tuổi.

Bản chất vết loét

Thường xuất hiện từ 1 đến 5 vết loét áp-tơ nhỏ. Những tổn thướng có thể có đường kính lên đến 5 mm và xuất hiện với tâm màu trắng hoặc vàng và viền ngoài đỏ sưng viêm. Vị trí thường thấy là cạnh lưỡi, bên trong môi và má. Loét có xu hướng kéo dài 5 đến 14 ngày.

Bảng 1. Ba loại loét áp-tơ chính

Những loại khác của vết loét miệng tái phát bao gồm áp-tơ lớn và thể herpes. Loét áp-tơ lớn  không phổ biến, là thể nặng  của những vết loét nhỏ. Vết loét có thể có đường kính lên đến 30 mm và có thể xảy ra một nhóm lên đến 10 vết. Vị trí xuất hiện thường ở môi, má, lưỡi, hầu và vòm miệng. Ở những người bị viêm loét đại tràng thường mắc loét ap-tơ lớn hơn.

Loét thể herpes thường nhiều vết hơn, nhỏ hơn, thêm vào đó là ở những vị trí có liên quan với loét áp-tơ, có thể ảnh hưởng tới sàn miệng và nướu răng. Bảng 1 tổng kết lại những đặc tính của ba loại loét áp-tơ chính.

Các bệnh  toàn thân như hội chứng Behcet‟s và ban đỏ đa dạng có thể gây ra loét miệng, nhưng những triệu chứng khác sẽ thường có mặt (xem bên dưới).

Thời gian điều trị

Những vết loét áp-tơ nhỏ thường trị khỏi trong ít hơn một tuần; những vết loét áp-tơ lớn mất thời gian điều trị lâu hơn (10-30 ngày). Khi loét thể herpes xãy ra, những vết loét mới có xu hướng xuất hiện trước khi những vết loét ban đầu lành, khiến bệnh nhân nghĩ rằng loét đang tiếp tục.

Ung thư miệng

Bết kỳ vết loét miệng nào kéo dài dai dẳng hơn 3 tuần cần lập tức đến nha sĩ hoặc bác sĩ bởi vì một vết loét kéo dài lâu như vậy ngụ ý tình trạng bệnh học nghiêm trọng, như ung thư biểu mô. Phần lớn ung thư miệng là ung thư biểu mô có vẩy, một phần ba ảnh hưởng môi và một phần tư ảnh hưởng lưỡi. Phát triển ung thư có thể được đoán trước bởi một tổn thương tiền ác tính, bao gồm cả hồng ban (màu đỏ) và bạch sản niêm (trắng) hoặc một bạch sản niêm lốm đốm. Ung thư biểu mô tế bào vảy có là một vết loét duy nhất với đường mép lớn lên và chai cứng (săn hay cứng rắn). Các vị trí phổ biến bao gồm mép bên của lưỡi, môi, sàng miệng và nướu. Điểm cần chú ý là một tổn thương mà đã kéo dài vài tuần hoặc lâu hơn. Ung thư miệng phổ biến hơn ở những người hút thuốc hơn so với người không hút thuốc.

Tiền sử 

Bệnh có tính chất gia đình (ước tính 1/3 các trường hợp). Bệnh loét miệng nhỏ thường tái diễn, với các đặc điểm giống nhau: cùng kích thước, số lượng, hình dạng và thời gian mắc. Các vết loét có thể xuất hiện sau chấn thương bên trong miệng hoặc lưỡi, như cắn bên trong của má trong khi nhai thức ăn. Các đợt loét thường tái phát sau 1-4 tháng. Trám răng có thể gây loét và, nếu nghi ngờ nguyên nhân này, bệnh nhân nên đến nha sĩ để sửa lại các răng giả. Tuy nhiên, nguyên nhân không phải luôn luôn do bị chấn thương trước đó, nguyên nhân gây ra viêm bệnh nhiệt miệng nhỏ vẫn chưa rõ ràng. Ở phụ nữ, bệnh loétt miệng nhỏ thường trước khi bắt đầu thời kì kinh nguyệt, có thể chấm dứt sau khi mang thai, cho thấy sự tham gia của hormon. Stress và yếu tố cảm xúc có thể gây ra sự tái phát hoặc chậm làm lành nhưng dường như không phải là nguyên nhân gây bệnh. Tình trạng thiếu sắt, folate, kẽm hay vitamin B12 có thể là một yếu tố góp phần trong bệnh nhiệt miệng và cũng có thể dẫn đến viêm lưỡi (một tình trạng mà lưỡi trở nên đau, đỏ và mịn) và viêm miệng góc (nơi các góc của miệng bị đau, nứt và đỏ).

Dị ứng thực phẩm đôi khi gây bệnh và nó là giá trị kiểm tra xem sự xuất hiện của các vết loét có phải do các loại thực phẩm cụ thể hay không.

Các triệu chứng khác

Triệu chứng đau ở bệnh nhân bị bệnh loét miệng thể lớn hoặc thể herpet  có thể có nghĩa là bệnh nhân gặp khó khăn khi ăn, và hậu quả có thể dẫn đến giảm cân. Do đó giảm cân sẽ là một dấu hiệu để nhận biết.

Trong hầu hết các trường hợp loét miệng tái phát, bệnh có thể bùng phát sau một khoảng thời gian vài năm. Trong hội chứng Behcet, tiến triển bệnh liên quan với các vị trí loét ngoài miệng, thông thường nhất là âm hộ, âm đạo (vết loét sinh dục), mắt (viêm mống mắt) bị ảnh hưởng

Hội chứng Behcet có thể bị nhầm với các bệnh hồng ban khác, mặc dù sau đó thường có một ban đặc biệt trên da. Hồng ban đa dạng đôi khi xuất hiện do nhiễm trùng hoặc thuốc (sulphonamides là phổ biến nhất).

Loét miệng có thể liên quan đến các rối loạn viêm ruột hoặc bệnh celiac. Vì vậy nên chuyển đến viện nếu bệnh nhân bị tiêu chảy dai dẳng hoặc tái phát. Bệnh nhân có một trong những triệu chứng trên  nên được khám bác sĩ

Loét hiếm khi liên quan với các rối loạn về máu bao gồm thiếu máu, số lượng bạch cầu thấp bất thường hoặc bệnh bạch cầu. Các trường hợp này sẽ dự đoán dựa trên những dấu hiệu khác của bệnh hiện tại và người bệnh sẽ trình bày trực tiếp với các bác sĩ.

Thuốc

Các dược sĩ nên xây dựng danh sách của bất kỳ loại thuốc hiện nay, do loét miệng có thể là một tác dụng phụ của thuốc điều trị. Thuốc đã được báo cáo gây ra loét miệng bao gồm aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid khác (NSAID), thuốc độc tế bào, Nicorandil, thuốc chẹn beta và Sulphasalazine (sulfasalazine). Xạ trị cũng có thể gây loét miệng. Cũng cần chú ý về các loại thuốc thảo dược vì thứ cúc thơm dùng làm thuốc (sử dụng cho chứng đau nửa đầu) có thể gây loét miệng.

Cũng cần thiết phải hỏi bệnh nhân về bất kỳ thuốc điều trị trước đây hoặc trong thời gian này và mức độ hiệu quả đạt được. Các dược sĩ sau đó có thể giới thiệu một phương pháp điều trị thay thế thích hợp.

Khoảng thời gian điều trị

Nếu không có cải thiện sau 1 tuần, bệnh nhân nên đi khám bác sĩ.

Kiểm soát

Dược sĩ có thể điều trị triệu chứng loét aphthous nhỏ, làm giảm đau và giảm thời gian chữa bệnh. Các thuốc nên dùng bao gồm thuốc sát trùng, corticosteroid và thuốc tê tại chỗ. Có bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ủng hộ sử dụng corticoide tại chỗ và nước súc miệng chlorhexidine. Có thể sử dụng tăm bông hoặc bông để bôi Gel và chất lỏng lên vết loét. Nước súc miệng có thể là hữu ích nếu vết loét ở vị trí khó bôi.

Nước súc miệng Chlorhexidine gluconate 

Có một số bằng chứng cho thấy nước súc miệng chlorhexidine giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của loét. Lý do của việc sử dụng các tác nhân kháng khuẩn trong điều trị loét miệng là nhiễm khuẩn thứ phát thường xuyên xảy ra. Nhiễm trùng như vậy có thể làm tăng sự khó chịu và làm chậm lành vết thương. Chlorhexidine giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn thứ phátnhưng nó không ngăn chặn tái phát. Nước sức miệng có vị đắng và bạc hà. Thường xuyên sử dụng có thể dẫn đến răng nâu triệu chứng thường không vĩnh viễn. Tư vấn cho bệnh nhân để chải răng trước khi sử dụng nước súc miệng có thể làm giảm nâu răng. Súc miệng kỹ bằng nướcdo một số thành phần trong kem đánh răng làm bất hoạt chlorhexidine Một ngày nên dùng nước súc miệng hai lần, mỗi lần dùng 10 mL súc  miệng trong 1 phút và tiếp tục súc ssau khi hết triệu chứng 48 giờ .

Corticosteroid Hydrocortisone tác động tại chỗ 

Corticosteroid Hydrocortisone tác dụng tại chỗ trên vết loét để giảm viêm, đau, rút ngắn thời gian chữa bệnh, hiện có sẵn dạng viên nén cói tá dược dính để sử dụng cho người lớn và trẻ em trên 12 tuổi. Viên nén được đặt gần vết loét cho đến khi tan ra. Đây có thể là khó khăn khi vết loét ở vị trí  không thể tiếp cận. Một viên nén được sử dụng bốn lần một ngày. Các dược sĩ nên giải thích rằng không nên ngậm viên nénviên thuốc bị hòa tan khi tiếp xúc với vết loét. Nên điều trị càng sớm càng tốt. Trước khi bị xuất hiện loét loét xuất hiện, các vùng bị ảnh hưởng cảm giác nhạy cảm và ngứa ran – các dấu hiệu báo trước – nên điều trị bắt đầu từ giai đoạn này. Corticosteroids không có tác dụng trong trường hợp tái phát.

Thuốc giảm đau tại chỗ  

Nước súc miệng hoặc khí dung  Benzydamine và gel nha khoa salicylate choline có tác dụng rất ngắn nhưng có thể hữu ích trong loét lớn, rất đau. Súc miệng  15 mL ba lần một ngày. Khi sử dụng  benzydamine có thể xảy ra tê, ngứa ran và đau nhức. Pha loãng các nước súc miệng với  nước trước khi sử dụng có thể làm giảm đau nhứcói. Không sử dụng nước súc miệng Benzydamine cho trẻ dưới 12 tuổi. Xịt 4 nhát Benzydamine dạng khí dung một lần, 3 lần 1 ngày vào nơi tổn thương. Mặc dù Aspirin không được khuyến khích cho trẻ em dưới 16 tuổi vì liên quan đến triệu chứng hội chứng Reye, nhưng gel nha khoa cholinesalicylate có thể làm giảm tác dụng của salicylate và do đó có thể được sử dụng ở trẻ em.

Gây tê tại chỗ (ví dụ như lidocaine (lignocaine) và benzocaine)

Bệnh nhân thường yêu cầu sử dụng gel gây tê tại chỗân. Mặc dù họ có hiệu quả trong giảm đau tạm thời, nhưng việc  duy trì sự tiếp xúc giữa gel và chất lỏng với bề mặt loét là rất khó. Chỉ bôi lại các chế phẩm này khi cần thiết. Viên nén và viên ngậm có thể duy trì sự tiếp xúc với các vết loét gần lưỡi và có thể dùng trong trường hợp có một hoặc hai vết loétt. Bất kỳ một thành phẩm nào có chứa chất gâytê tại chỗ đều khó sử dụng khi tổn thương nằm trong những nơi không thể tiếp cận. Cả lidocaine và benzocaine đã được báo cáo về sự nhạy cảm, nhưng hiếm khi có phản ứng chéo, có lẽ bởi vì hai thuốc này có nguồn gốc hóa học khác nhau. Như vậy, nếu một bệnh nhân đã bị phản ứng đối với một thuốc trong quá khứ, có thể thử thay thế thuốc còn lại.

Phương pháp điều trị khác 

Polyvinylpyrrolidone (PVP) với Hyaluronate Na (SH) có trong các công thức nước súc miệng, xịt và gel . Các bằng chứng hạn chế từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy SH có thể làm giảm đau. PVP tạo thành một hàng rào bảo vệ và có thể làm giảm thời gian để lành bệnh nhưng không có bằng chứng xác định .

Ca lâm sàng loét miệng

Ca 1

Một người đàn ông gần 50 tuổi hỏi bạn cách giảm đau do loét miệng. Bệnh nhân nói ông hiện đang có hai vết loét và có đôi khi bị triệu chứng này trong nhiều năm qua. Thông thường bệnh nhân bị một hoặc hai vết loét bên trong má, môi và tổn thương kéo dài khoảng 1 tuần. Bệnh nhân không  dùng  thuốc nào và không có các triệu chứng khác. Bạn yêu cầu cho  xem các tổn thương và thấy có hai mảng trắng nhỏ cóviền sưng đỏ. Một vết loét nằm trên cạnh  lưỡi và cái kia bên trong má. Bệnh nhân không thể nhớ bất kỳ chấn thương hoặc tổn thương miệng và đã bịloét một vài ngày. Trong những lần bị trước bệnh nhân đã sử dụng gel giảm đau và thấy có tác dụng.

Quan điểm của người dược sĩ 

Từ những gì bệnh nhân đã nói,  bệnh nhân này bị viêm loét aphthous nhỏ tái phát. Điều trị bằng thuốc hydrocortisone viên nén bám dính niêm mạc (một viên thuốc hòa tan khi tiếp xúc với các vết loét 4 lần một ngày), hoặc bôi thuốc gây tê hay gel giảm đau tại chỗ khi cần sẽ giúp làm giảm sự khó chịu cho đến khi vết loét lành. Bệnh nhân nên gặp bác sĩnếu các vết loét chưa lành trong vòng 3 tuần.

Quan điểm của bác sĩ

Bệnh nhân này rất có thể bị tái phát loét aphthous. Hỏi về sức khỏe nói chung của bệnh nhân, khám, đặc biệt khi bệnh nhân không có rối loạn ruột hoặc giảm cân tái phát. Có thể bôi steroid.

Trường hợp 2 

Một trong những trợ lý của bạn yêu cầu bạn đề nghị một phương pháp điều trị mạnh đối với loét miệng cho một người phụ nữ đã thử nhiều phương pháp điều trị. Người phụ nữ nói với bạn rằng cô ấy có một vết loét mà đã kéo dài trong một vài tuần. Cô đã sử dụng một số viên ngậm chứa chất gây tê cục bộ và nước súc miệng sát khuẩn nhưng không có cải thiện.

Quan điểm của người dược sĩ 

Người phụ nữ này nên gặp bác sĩ để kiểm tra thêm. Vết loét đã có trong một vài tuần, không có dấu hiệu cải thiện, cho thấy khả năng của một nguyên nhân nghiêm trọng. Quan điểm của bác sĩ

Chuyển bệnh nhân đến bác sĩ là đúng. Có khả năng là các bác sĩ sẽ giới thiệu cô cho một bác sĩ phẫu thuật răng miệng cho đánh giá thêm và tiến hành sinh thiết xác định các vết loét có thể là ác tính. Ung thư miệng chiếm khoảng 2% của tất cả các bệnh ung thư của cơ thể ở Anh. Nó là phổ biến nhất sau khi thập kỷ thứ sáu và là phổ biến hơn ở nam giới, đặc biệt là ống hoặc xì gà hút thuốc. Ung thư miệng thường xuất hiện trên lưỡi hoặc môi dưới, có thể bệnh nhân không đau