Tháng mười hai 10, 2017

Bệnh viện Stanford: Hướng dẫn liều dùng aminoglycosid (2013)

Người dịch: Ma Thanh Hằng – BVĐK Thảo Nguyên

Hiệu đính: Phan Thị Thu – Khoa Y – Dược – Đại học Thành Đô

Nguồn:http://med.stanford.edu/dosing/2013AminoglycosideDosingGuide.pdf

I. XÁC ĐỊNH LIỀU VÀ HỆ SỐ THANH THẢI CREATININ:

Sử dụng chỉ số cân nặng lý lưởng (IBW) để xác định liều theo mg/kg chính xác hơn liều theo cân nặng thực tế (TBW).

Với bệnh nhân béo phì (tổng trọng lượng >20% so với cân nặng lý tưởng)liều dùng được xác định theo cân nặng hiệu chỉnh ABW = IBW + 0,4 ( TBW – IBW)

IBW (kg) Nam =

50 + (2,3 * (chiều cao(inch) – 60))

or 50 + (0,91 * (chiều cao(cm) – 152,4))

IBW (kg) Nữ =

45,5 kg + (2,3 * (chiều cao(inch) – 60))

or 45,5 +( 0,91 * (chiều cao(cm) – 152,4))

2.Tính độ thanh thải Creatinin sử dụng công thức Corkcroft-Gault theo cân nặng lý tưởng (IBW) hoặc cân nặng hiệu chỉnh (ABW) nếu bệnh nhân béo phì:

II. CHIẾN LƯỢC LIỀU AMINOGLYCOSIDE

Liệu pháp nới rộng khoảng cách đưa thuốc với liều cao ( liều 1 lần/ ngày)

Aminoglycoside là nhóm kháng sinh phụ thuộc vào nồng độ, nghĩa là khi nồng độ aminoglycoside tăng, tỷ lệ và mức độ tiêu diệt vi khuẩn sẽ tăng.Hoạt tính kháng khuẩn của aminoglycoside là tối ưu khi nồng độ xấp xỉ gấp từ 8 đến 10 lần MIC (nồng độ ức chế tối thiểu).

Phương pháp nomogram của Hartford sử dụng liều cao một lần mỗi ngày để tối ưu hóa tỷ lệ peak/MIC (nồng độ đỉnh/nồng độ ức chế tối thiểu) trong phần lớn tình huống lâm sàng bằng cách cho một liều 7mg/ kg đối với gentamicin và tobramycin.

Phương pháp thứ hai của điều trị mở rộng là sử dụng 5 mg/ kg gentamicin hoặc tobramycin ở bệnh nhân không có rối loạn chức năng thận.

Các tiêu chí loại trừ khi sử dụng liệu pháp nới rộng khoảng cách đưa thuốc với liều cao:

Suy thận (CrCl <30 ml/ phút hoặc suy giảm chức năng thận nhanh)
Mang thai
Hiệp đồng nhiễm khuẩn Gram dương
Cổ chướng
Bỏng ( >20%)

2. Liều quy ước / truyền thống

Liều truyền thống bao gồm giảm liều và dùng aminoglycosid thường xuyên có sử dụng các thông số dược động học để xác định liều lượng và sự lặp lại để đạt được các nồng độ đỉnh và nồng độ đáy.

3. Liều trong phối hợp thuốc khi nhiễm Gram (+)

Liều phối hợp là sử dụng một liều thấp của aminoglycosid kết hợp với một tác nhân kháng khuẩn có khả năng ức chế thành tế bào vi khuẩn Gram(+) (ví dụ beta-lactams, glycopeptides) để điều trị nhiễm khuẩn Gram (+).

III. LIỀU DỰA TRÊN KINH NGHIỆM

Liều khởi đầu Gentamycin và Tobramycin

CrCl (ml/phút)	Liều cao nới rộng khoảng cách đưa thuốc của Gentamycin/Tobramycin	Liều quy ước/truyền thống của Gentamycin/Tobramycin	Phối hợp Gentamycin/Tobramycin**
>60	4 – 7 mg/kg mỗi 24 giờ	1.7 mg/kg mỗi 8 giờ	1 mg/kg mỗi 8 giờ
40 – 59	4 – 7 mg/kg mỗi 36 giờ	1.7 mg/kg mỗi 12 giờ	1 mg/kg mỗi 12 giờ
30 – 39	4 – 7 mg/kg mỗi 48 giờ	1.7 mg/kg mỗi 24 giờ	1 mg/kg mỗi 24 giờ
20 – 29	Không được khuyến cáo	1,7 mg/kg mỗi 24 giờ	1 mg/kg mỗi 24 giờ
< 20	Không được khuyến cáo	2 mg/kg thể trọng, sau đó liều dựa theo mức độ	1mg/kg thể trọng sau đó liều dựa theo mức độ
Thẩm phân máu	Không được khuyến cáo	2 mg/kg, sau đó 1.5 mg/kg sau khi thẩm tách máu; Nhắc lại liều nếu sau thẩm tách máu Cp < 1 mg/L hoặc trước thẩm tách máu: ▪ Cp < 1 mg/L ( nhiễm khuẩn tiết niệu mức độ nhẹ) ▪ Cp < 2–3 mg/L (nhiễm khuẩn tiết niệu mức độ trung bình – nặng) ▪ Cp < 3–5 mg/L (nhiễm trực khuẩn Gram âm)	1mg/kg mỗi 48-72 giờ Nhắc lại liều nếu trước hoặc sau thẩm tách máu Cp <1mg/L
CRRT (lọc máu liên tục)	Không được khuyến cáo	1.5 – 2.5 mg/kg mỗi 24-48 giờ	1mg/kg mỗi 24 giờ, sau đó dựa theo mức độ

Nhìn vào đồ thị Hartford để theo dõi mức độ dùng liều một lần mỗi ngày

** Nếu nhiễm Streptococci và Streptococcus bovis viêm nội tâm mạc thì liều dùng thay thế cho phối hợp là 3mg / kg mỗi 24 giờ.

2. Liều khởi đầu Amikacin

CrCL (mL/phút)	Liều cao nới rộng khoảng cách đưa thuốc của (Amikacin)	Liều quy ước/truyền thống của ( Amikacin)
>60	15 – 20 mg/kg mỗi 24 giờ	5 – 7.5 mg/kg mỗi 8 giờ
40 – 59	15 mg/kg mỗi 36 giờ	5 – 7.5 mg/kg mỗi 12 giờ
30 – 39	15 mg/kg mỗi 48 giờ	5 – 7.5 mg/kg mỗi 24 giờ
20 – 29	Không khuyến cáo	5 – 7.5 mg/kg mỗi 24 giờ
< 20	Không khuyến cáo	5mg/kg cân nặng, sau đó liều dựa theo mức độ
Thẩm tách máu	Không khuyến cáo	5 – 7.5 mg/kg sau thẩm tách máu
CRRT ( lọc máu liên tục)	Không khuyến cáo	10 mg/kg cân nặng, sau đó 7.5 mg/kg mỗi 24-48 giờ

Xem đồ thị Hartford để theo dõi các chế độ dùng liều một lần mỗi ngày – chia một nửa sau đó vẽ trên đồ thị.

IV. THEO DÕI TRÊN BIỂU ĐỒ

A.Mức thời gian

Tăng khoảng cách dùng thuốc

Thử nghiệm liều ban đầu: Mức đơn được rút ra từ 8-12 giờ sau khi dùng liều đầu tiên (chỉ áp dụng cho 7 mg/ kg – liều lượng nhỏ hơn hoặc cao hơn 7 mg/ kg có thể khi độ thanh thải giảm hoặc tăng.

Gentamicin/tobramycin (7 mg/kg/liều): phân mức trên biểu đồ
Amikacin (15 mg/kg/liều): Chia nửa, sau đó tính toán dựa trên biểu đồ

Thời gian (khoảng giữa lúc bắt đầu truyền thuốc và lấy mẫu vẽ (giờ)

B.Theo dõi thử nghiệm nồng độ thấp nhất

Theo dõi nồng độ đáy (30-60 phút trước khi dùng thuốc) nên được xem xét ở bệnh nhân được chứng minh có thay đổi cấp tính chức năng thận hoặc nghi ngờ bị thất bại trong nới rộng khoảng cách.

Nồng độ thấp nhất duy trì nên được theo dõi ít nhất một lần mỗi tuần.

Liều Thông thường / Truyền thống
	Mỗi 8 giờ	Mỗi 12 giờ	Mỗi 24- 48giờ	Thẩm tách máu	Lọc máu liên tục
Nồng độ đỉnh	30 phút sau 3 liều đầu*	30 phút sau 3 liều đầu*	30 phút sau 2 liều đầu*	30 phút sau 2 liều đầu*, mục tiêu đạt đỉnh sau thẩm phân máu C_p~ 8mg/L ( 6-10mg/L)	30 phút sau 2 liều đầu*
Nồng độ đáy	30-60 phút trước 4 liều đầu	30-60 phút trước 3 liều đầu	30-60 phút trước 2 liều đầu	Ngay lập tức trước thẩm phân máu, nhắc lại liều trước khi tiếp tục thẩm phân máu: C_p < 1mg/L ( nhiễm khuẩn tiết niệu mức độ nhẹ và phối hợp thuốc) C_p < 2-3mg/L ( nhiễm khuẩn tiết niệu mức độ trung bình – nặng) C_p < 3-5mg/L (nhiễm trực khuẩn Gram âm) 4 giờ sau thẩm phân máu mức C_p < 1	30-60 phút trước 3 liều đầu
Hiệp đồng nhiễm khuẩn Gram (+)
	Mỗi 8 giờ	Mỗi 12 giờ	Mỗi 24- 48giờ	Thẩm tách máu	Lọc máu liên tục
Nồng độ đáy	30-60 phút trước 4 liều đầu	30-60 phút trước 3 liều đầu	30-60 phút trước 2 liều đầu	Ngay lập tức trước thẩm phân máu, giảm liều nếu trước hoặc sau thẩm phân máu: C_p < 1 mg/L	30-60 phút trước 3 liều đầu

*Nồng độ đỉnh đạt 30 phút sau khi kết thúc truyền thuốc; C_p = nồng độ thuốc trong huyết tương.

MỨC LIỀU MỤC TIÊU

	Gentamicin và Tobramycin				Amikacin
Liều dùng	1 mg/kg	1.5 – 2 mg/kg	7 mg/kg*	10 mg/kg**	5 – 7.5 mg/kg	15 mg/kg	20 mg/kg**
Khoảng liều	Mỗi 8 giờ	Mỗi 8 giờ	Mỗi 24H***	Mỗi 24H***	Mỗi 12 giờ	Mỗi 24H***	Mỗi 24H***
Nồng độ đỉnh	3 – 5	4 – 8	20 – 25	20 – 30	20 – 35	35 – 50	40 – 60
Nồng độ đáy	< 1	< 1 – 2	< 1	< 1	< 5-8	< 4	< 4

* 7 mg/kg liều một lần/ngày không cần sự theo dõi nồng độ đỉnh hoặc đáy trừ khi bệnh nhân đang có thay đổi chức năng của thận hoặc đã thất bại trong liệu pháp nới rộng khoảng cách đưa thuốc. Nên theo sát biểu đồ Hartford và kiểm tra mức nồng độ mỗi 8-12 giờ, việc này có thể được thực hiện sau khi dùng liều đầu tiên.

* * Liều này nói chung được dùng cho bệnh nhân bị xơ nang

* * * Kéo dài khoảng liều dùng có thể mỗi 24-36-48 giờ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. Jun 14 2005;111(23):e394-434.

2.Bates RD, Nahata MC, Jones JW, et al. Pharmacokinetics and safety of tobramycin after once-daily administration in patients with cystic fibrosis. Chest. Nov 5 1997;112(5):1208-1213.

3.BH. H. Vancomycin Dosing & Monitoring Guidelines. UC Davis Medical Center. 2010.

4.Freeman CD, Nicolau DP, Belliveau PP, Nightingale CH. Once-daily dosing of aminoglycosides: review and recommendations for clinical practice. J Antimicrob Chemother. Jun 1997;39(6):677-686.

5.Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, Nightingale CH, Ross JW, Quintiliani R. Experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2,184 adult patients. Antimicrob Agents Chemother. Mar 1995;39(3):650-655.

6.Nightingale CH, Ambrose PG, Drusano GL, Murakawa T. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice. Vol Second Edition: Informa Healthcare; 2007.

Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adults summary of consensus recommendations from the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy. Nov 2009;29(11):1275-1279.

Smyth A, Tan KH, Hyman-Taylor P, et al. Once versus three-times daily regimens of tobramycin treatment for pulmonary exacerbations of cystic fibrosis–the TOPIC study: a randomised controlled trial. Lancet. Feb 12-18 2005;365(9459):573-578.

Vic P, Ategbo S, Turck D, et al. Efficacy, tolerance, and pharmacokinetics of once daily tobramycin for pseudomonas exacerbations in cystic fibrosis. Arch Dis Child. Jun 1998;78(6):536-539.

Vic P, Ategbo S, Turck D, et al. Tolerance, pharmacokinetics and efficacy of once daily amikacin for treatment of Pseudomonas aeruginosa pulmonary exacerbations in cystic fibrosis patients. Eur J Pediatr. Nov 1996;155(11):948-953.

Whitehead A, Conway SP, Etherington C, Caldwell NA, Setchfield N, Bogle S. Once-daily tobramycin in the treatment of adult patients with cystic fibrosis. Eur Respir J. Feb 2002;19(2):303-309.