Nhiễm trùng đường tiết niệu – ABCs

CHƯƠNG 17 – NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Nguồn:  Antibiotic Basics for Clinicians: The ABCs of  Choosing the Right Antibacterial Agent, Alan R. Hauser, chapter 17, trang 189.

Người dịch:    SVD5. Lê Thị Thảo, Đại Học Y Dược Tp. HCM.                    

Người hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

Hệ thống tiết niệu là một cửa ngõngăn giữa môi trường bên ngoài và bên trong của cơ thể và các vi khuẩn gây bệnh thường lợi dụng cửa ngõ này để gây nhiễm trùng. Cơ thể con người không được bảo vệ ở cửa ngõ này minh chứng bởi tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm  khuẩn tiết niệu (NKTN) ước tính khoảng 10% phụ nữ mỗi năm. Các bệnh nhiễm trùng có thể tương đối lành tính, chỉ liên quan đến nhiễm trùng niệu đạo và bàng quang, trong trường hợp này được gọi là viêm bàng quang cấp tính. Ngoài ra, bệnh có thể nặng hơn và liên quan đến thận trong các trường hợp viêm bể thận. Các cá nhân bị viêm bàng quang cấp do vi khuẩn thường có các triệu chứng khó tiểu, tiểu lắt nhắt và tiểu máu. Các triệu chứng khác như sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, và đau mạn sườn gợi ý viêm bể thận. Xét nghiệm cho thấy có mũ, máu và vi khuẩn trong nước tiểu.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu NKTNđược phân loại thành NKTN không biến chứng và NKTN biến chứng . NKTN không biến chứng thường NKTN xảy ra ở người trẻ, khỏe mạnh, phụ nữ không mang thai; NKTN biến chứng gồm tất cả các NKTN khác. NKTN biến chứng điển hình là một nhiễm trùng ở một người phụ nữ  mắc bệnh tiểu đường hoặc có một cấu trúc bất thường của hệ thống tiết niệu hoặc NKTN mắc phải trong bệnh viện. Việc phân biệt NKTN biến chứng và NKTN không biến chứng là rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến phổ của các vi khuẩn liên quan và thời gian điều trị kháng sinh.

Trong viêm bể thận và viêm bàng quang cấp tính không biến chứng, vi khuẩn gây bệnh có thể dự đoán trước. Trong hầu hết các trường hợp, Escherichia coli sẽ được coi là các sinh vật gây bệnh (Bảng 17-1 và Hình 17-1 và 17-2). Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., và các vi khuẩn khác họ Enterobacteriaceae khác đôi khi cũng được phát hiện khi nuôi cấy. Không giống như các vi khuẩn mắc phải ở bệnh viện, các vi khuẩn mắc phải ở cộng đồng thường nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh. Trong NKTN có biến chứng, vi khuẩn thường là các vi khuẩn đề kháng kháng sinh như Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., và Staphylococcus aureus, hoặc vi khuẩn có khả năng đề kháng cao hơn như cầu khuẩn ruột enterococci (Bảng 17-1 và Hình 17-3).

Khuyến cáo điều trị kinh nghiệm viêm bàng quang cấp tính không biến chứng là một phác đồ với 5 ngày nitrofurantoin (Bảng 17-2). Phác đồ điều trị 3 ngày với trimethoprim-sulfamethoxazol đường uống là lựa chọn điều trị trước đây, nhưng vì gia tăng sự đề kháng, hiện nay chỉ được khuyến cáo nếu tỉ lệ đề kháng của tác nhân gây bệnh đường tiểu tại địa phương không vượt quá 20% và phác đồ này đã không được sử dụng để điều trị ở BN có tiền sử nhiễm trùng tiểu 3 tháng trước. Cả nitrofurantoin và trimethoprim-sulfamethoxazole đều có hiệu quả chống lại vi khuẩn E. coli, các vi khuẩn họ Enterobacteriaceae khác, và các chủng S. saprophyticus gây ra các bệnh nhiễm trùng.

Cùng loại vi khuẩn gây viêm bàng quang không biến chứng cũng có thể gây viêm bể thận không biến chứng (Hình 17-2). Các khuyến cáo điều trị, tuy nhiên có sự khác nhau vì nitrofurantoin không đạt được nồng độ cao cần thiết để điều trị nhiễm khuẩn huyết liên quan đến viêm bể thận và vì hậu quả nghiêm trọng của việc điều trị không phù hợp do các vi khuẩn đề kháng mạnh hơn với trimethoprim-sulfamethoxazol khi viêm bể thận. Phác đồ điều trị khuyến cáo phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, với thuốc uống được sử dụng cho bệnh nhẹ và truyền tĩnh mạch cho bệnh nặng (Bảng 17-2). Đối với bệnh nhẹ, quinolon uống (ciprofloxacin, levofloxacin) thường được sử dụng theo kinh nghiệm. Phác đồ điều trị bệnh viêm bể thận nặng: quinolon tiêm (ciprofloxacin, levofloxacin); aminoglycoside (gentamycin, tobramycin, amikacin), có hoặc không phối hợp với  ampicillin; penicilin phổ rộng (piperacillin, ticarcillin), có hoặc không phối hợp với một thuốc aminoglycosid; cephalosporin thế hệ thứ ba (ceftriaxone, cefotaxime), có hoặc không phối hợp với một thuốc aminoglycosid; carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem). Điều trị thuốc kháng sinh đối với viêm bể thận nên được liên tiếp trong 7-14 ngày. Lưu ý rằng moxifloxacin không được chấp thuận cho sử dụng trong điều trị NKTN.

Điều trị kháng sinh đối với NKTN có biến chứng phải có hiệu quả chống lại các vi khuẩn đề kháng đôi khi gây ra các bệnh nhiễm trùng (Hình 17-3 và Bảng 17-2). Phác đồ điển hình bao gồm một quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), cefepim, carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem, ertapenem), hoặc Penicillin phổ rộng/kết hợp chất ức chế beta-lactamase (piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanat). Nếu vi khuẩn Gram dương được tìm thấy trên vết nhuộm Gram của nước tiểu (gợi ý sự hiện diện của vi khuẩn cầu khuẩn ruột enterococci), ampicillin hoặc amoxicillin cần được bổ sung. Điều trị thường được duy trì trong 7-14 ngày hoặc lâu hơn.

Hình 17-1. Các tác nhân đã sử dụng để điều trị viêm bàng quang cấp không biến chứng

Hình 17-2. Các tác nhân đã sử dụng để điều trị viêm bể thận không biến chứng.

Hình 17-3. Các tác nhân được sử dụng để điều trị nhiễm trường tiểu biến chứng.

Câu hỏi

1. Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm bàng quang cấp tính không biến chứng là ………………

2. Khuyến cáo điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với viêm bàng quang cấp tính ở một người phụ nữ trẻ, khỏe mạnh, không mang thai là ……………….. hoặc …………………………

3. Nếu vi khuẩn Gram dương được phát hiện trong nước tiểu của một bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu có biến chứng, người ta phải quan tâm đến ……………….. như các sinh vật gây bệnh.

4. Bệnh nhân bị đái tháo đường, có các bất thường về cấu trúc của hệ thống tiết niệu, nhiễm vi khuẩn mắc phải tại bệnh viện, hoặc những người có khả năng mắc phải những vi khuẩn phổ rộng, được cho là nhiễm trùng đường tiết niệu ……………………… 

5. Kháng sinh điều trị NKTN có biến chứng là ……………………….., …………………………, …………………………, hoặc …………………………….