Chẩn đoán và điều trị viêm phế quản cấp

Dịch: Nguyễn Thị Hồng Vân-SVD5-ĐH Y dược Huế

Hiệu đính: DS.Phan Thị Thu – Khoa Y Dược ĐH Thành Đô

ROSS H. ALBERT, MD, PhD, is a hospitalist physician at Hartford (Conn.) Hospital. 

Link: https://www.aafp.org/afp/2010/1201/p1345.html

Ho là triệu chứng phổ biến nhất khiến bệnh nhân tìm đến các phòng khám và viêm phế quản cấp thường được chẩn đoán ở những bệnh nhân này.Viêm khí phế quản cấp tính nên được phân biệt với các chẩn đoán thông thường khác (như viêm phổi và hen), bởi vì những bệnh này có thể cần các liệu pháp cụ thể mà các liệu pháp này không được chỉ định cho viêm phế quản. Các triệu chứng của viêm phế quản thường kéo dài khoảng ba tuần. Sự hiện diện hoặc vắng mặt của đờm có màu (ví dụ, xanh lá cây) là sự phân biệt không đáng tin cậy giữa nhiễm trùng đường hô hấp dưới do vi khuẩn hoặc virus. Virus gây ra hơn 90% các trường hợp viêm phế quản cấp tính. Kháng sinh nói chung không được chỉ định cho viêm phế quản và chỉ nên sử dụng nếu nghi ngờ bị ho gà để làm giảm sự lây truyền hoặc nếu bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm phổi (ví dụ như bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên). Các liệu pháp điển hình cho việc kiểm soát các triệu chứng viêm phế quản cấp tính tỏ ra không có hiệu quả và Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ khuyến cáo không nên sử dụng các thuốc điều trị ho và cảm lạnh ở trẻ em dưới 6 tuổi. Bổ sung pelargonium có thể giúp làm giảm triệu chứng triệu chứng ở người lớn. Vì bệnh nhân hay kỳ vọng sử dụng kháng sinh và mong muốn có liệu pháp để quản lý triệu chứng này nhưng lại không giống  như với các khuyến cáo dựa trên bằng chứng, nên cần phải đưa ra những liệu pháp an toàn nhất mà vẫn đảm bảo được sự hài lòng của bệnh nhân.

Ho là triệu chứng đầu tiên phổ biến nhất mà bệnh nhân thường khai bệnh với bác sĩ chăm sóc của họ và viêm phế quản cấp là chẩn đoán phổ biến nhất ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân viêm phế quản cấp được điều trị bằng liệu pháp không thích hợp hoặc không hiệu quả. Mặc dù một số các bác sĩ đã đưa ra những hạn chế về thời gian và những kỳ vọng của bệnh nhân khi sử dụng các liệu pháp đó, những lời cảnh báo gần đây từ Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) về những mối nguy hiểm của một số tác nhân thường được sử dụng , quan trọng là chỉ nên sử dụng các liệu pháp hiệu quả và dựa trên bằng chứng cho viêm phế quản.

• Đề nghị chính cho thực hành

A = bằng chứng xác định chất lượng trên bệnh nhân tốt; phù hợp
B = bằng chứng xác định kết quả trên bệnh nhân có giới hạn;
C = đạt được sự đồng thuận với các chuyên gia trên hàng loạt các trường hợp

• Chuẩn đoán

Viêm khí phế quản cấp là một nhiễm trùng tự khỏi với ho là triệu chứng chính. Nhiễm trùng này có thể khó phân biệt với các bệnh khác thường gây ho.

Bệnh cảm lạnh thường gây ho; tuy nhiên, cũng thường bị nghẹt mũi và chảy nước mũi, và cảm lạnh thường kéo dài chỉ có bảy đến 10 ngày. Các triệu chứng của viêm phế quản cấp thường kéo dài khoảng ba tuần.

Viêm phổi thường có thể được loại trừ khỏi những bệnh nhân không có sốt- thở nhanh và nhịp tim nhanh hoặc  có các triệu chứng lâm sàng gợi ý đến viêm phổi trong quá trình khám. Tuy nhiên, ho có thể là triệu chứng ban đầu của viêm phổi ở người lớn tuổi, cần có thêm chụp X- Quang ở những bệnh nhân này. Sự hiện diện hoặc vắng mặt của đờm có màu (ví dụ như xanh) là sự phân biệt không đáng tin cậy giữa nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do vi khuẩn và virus. Tác nhân gây bệnh cho viêm phế quản hiếm khi được xác định (Bảng 2  ). Trong các nghiên cứu lâm sàng, việc xác định tác nhân gây bệnh xảy ra trong ít hơn 30 % các trường hợp. Khoảng 90 % các trường hợp viêm phế quản cấp tính do virus gây ra. Vì kết quả của sự nuôi cấy virus thường thấp và kết quả ít khi ảnh hưởng đến kế hoạch lâm sàng nên xét nghiệm huyết thanh không được khuyến cáo cho viêm phế quản. Các xét nghiệm có thể được xem xét đối với bệnh cúm khi rủi ro được cho là trung bình và bệnh nhân vẫn xuất hiện các triệu chứng sau 36 giờ khởi phát triệu chứng. Vào thời gian cao điểm của mùa cúm, xét nghiệm (đặc hiệu) thường không có ích vì khả năng bị cúm trước khi tiến hành test đã rất cao rồi. Ngược lại, test ngoài thời gian của mùa cúm lại có giá trị dự báo dương tính là quá thấp, nên test cũng không hữu ích ngoài mùa cúm.

Xét nghiệm chẩn đoán trong các đợt viêm phế quản cũng có thể được xem xét trong các tình huống lâm sàng . Viêm phổi do Mycoplasma và viêm phổi do Chlamydia là các căn bệnh do vi khuẩn có thể ảnh hưởng đến thanh niên trẻ. Tuy nhiên, các thử nghiệm cho thấy điều trị  ngắn hạn trong  thời gian của những bệnh này, ngay cả khi đã bắt đầu sớm, là  không đầy đủ . Bordetella pertussis, tác nhân gây bệnh ho gà, cũng có thể dẫn đến viêm phế quản cấp. Thử nghiệm bệnh ho gà cần được xem xét ở những bệnh nhân chưa được chủng ngừa; bệnh nhân có triệu chứng bị ho, có âm thanh “rít lên”, hoặc kéo dài hơn ba tuần; và bệnh nhân đã tiếp xúc với người ho gà hay không được tiêm chủng

• Điều trị

Điều trị viêm phế quản cấp thường được chia thành hai loại: liệu pháp kháng sinh và quản lý triệu chứng. Các bác sĩ dường như thiên về   thực hành y khoa dựa trên bằng chứng trong điều trị viêm phế quản nhiều hơn trong chẩn đoán bệnh.

• Thuốc kháng sinh

Do nguy cơ kháng kháng sinh và nhiễm Clostridium difficile trong cộng đồng nên không nên thường xuyên sử dụng kháng sinh để điều trị viêm phế quản cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi những người không bị nghi ngờ bị ho gà. Mặc dù 90% trường hợp nhiễm viêm phế quản do virus gây ra, nhưng khoảng 2/3 số bệnh nhân ở Hoa Kỳ được chẩn đoán mắc bệnh này được điều trị bằng thuốc kháng sinh. Những kỳ vọng của bệnh nhân có thể dẫn đến việc kê toa kháng sinh. Một cuộc khảo sát cho thấy 55% bệnh nhân tin rằng kháng sinh có hiệu quả trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và gần 25% bệnh nhân tự điều trị bệnh đường hô hấp trên với kháng sinh còn sót lại từ các bệnh nhiễm trùng trước đó. Các nghiên cứu cho thấy thời gian thăm khám tại phòng khám cho các nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính không thay đổi hoặc chỉ dài hơn một phút khi không kê đơn kháng sinh so với có kê đơn kháng sinh  Hiệp hội các bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) không khuyên dùng kháng sinh thông thường cho bệnh nhân viêm phế quản cấp và gợi ý rằng lý do cho việc này cần được giải thích cụ thể cho bệnh nhân vì nhiều người mong đợi một đơn thuốc có kháng sinh.

Dữ liệu lâm sàng cho thấy kháng sinh không có ý nghĩa làm thay đổi  quá trình viêm phế quản cấp tính và có thể chỉ mang lại lợi ích tối thiểu so với nguy cơ rủi ro khi sử dụng kháng sinh. Một phân tích meta  tác dụng của kháng sinh ở bệnh nhân viêm phế quản cấp đã làm giảm ho khi theo dõi (số cần điều trị = 5.6) nhưng không có sự thay đổi thời hạn tác động trên bệnh nhân. Phân tích meta cũng cho thấy một con số về gây tổn hại (dựa trên tác dụng phụ của kháng sinh) là 16.7. Trong một nghiên cứu của 230 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phế quản cấp (tức là có ho từ hai đến 14 ngày) đã dùng azithromycin (Zithromax) hoặc một liều thấp vitamin C, hơn một nửa số bệnh nhân có sốt hoặc đờm mủ, mặc dù không có bệnh nhân nào có các triệu chứng ở ngực. Kết quả ở ngày 3 và 7 không khác nhau giữa hai nhóm, và 89 phần trăm bệnh nhân ở cả hai nhóm đã cải thiện lâm sàng.

Mặc dù thuốc kháng sinh không được khuyến cáo sử dụng thường quy ở bệnh nhân viêm phế quản, nhưng có thể được xem xét trong những tình huống nhất định. Khi nghi ngờ ho gà, nên bắt đầu kháng sinh macrolide càng sớm càng tốt để giảm sự truyền nhiễm. Tuy nhiên, kháng sinh không làm giảm triệu chứng. Thuốc kháng vi-rus cho nhiễm cúm có thể được xem xét trong mùa cúm đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao trong vòng 36 giờ sau khi bắt đầu triệu chứng. Một lập luận cho việc sử dụng kháng sinh trong viêm phế quản cấp là nó có thể làm giảm biến chứng viêm phổi sau đó. Trong một nghiên cứu lớn, con số cần được điều trị để phòng ngừa một trường hợp viêm phổi trong tháng sau một đợt viêm phế quản cấp là 119 ở bệnh nhân từ 16 đến 64 tuổi, và 39 ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên.

Do sự không chắc chắn về lâm sàng có thể phát sinh trong việc phân biệt viêm phế quản cấp do viêm phổi, có bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng các marker huyết thanh để giúp hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Hai thử nghiệm trong phòng cấp cứu cho thấy rằng các quyết định điều trị dựa trên xét nghiệm procalcitonin làm giảm việc sử dụng kháng sinh (83 so với 44 phần trăm trong một nghiên cứu và 85 so với 99 phần trăm trong nghiên cứu khác) không có sự khác nhau về kết quả lâm sàng. Một nghiên cứu khác cho thấy thử nghiệm chăm sóc dựa trên các thử nghiệm mức protein phản ứng C  giúp giảm các đơn thuốc không phù hợp mà không ảnh hưởng đến sự hài lòng của bệnh nhân hoặc các kết quả lâm sàng.

• Quản lí triệu chứng

Vì thuốc kháng sinh không được khuyến cáo dùng để điều trị viêm phế quản thường quy, các bác sĩ được thử thách với việc kiểm soát triệu chứng khi hội chứng virus tiến triển. Các liệu pháp thông thường bao gồm thuốc chống ho, thuốc long đờm, thuốc hít, và liệu pháp thay thế. Một số thử nghiệm nhỏ và đánh giá Cochrane giúp hướng dẫn điều trị để kiểm soát triệu chứng.

Các hướng dẫn của ACCP cho thấy rằng một thử nghiệm về thuốc chống ho (như codeine, dextromethorphan, hoặc hydrocodone) có thể hợp lý mặc dù thiếu bằng chứng phù hợp cho việc sử dụng của họ, vì lợi ích của họ đối với bệnh nhân viêm phế quản mãn tính. Các nghiên cứu cho thấy dextromethorphan không có hiệu quả trong việc giảm ho ở trẻ bị viêm phế quản. Những dữ liệu này cùng với nguy cơ xảy ra các phản ứng phụ ở trẻ em, kể cả an thần và tử vong, đã khiến cho Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và FDA khuyến cáo không sử dụng thuốc chống ho ở trẻ dưới hai tuổi. Sau đó, FDA khuyến cáo rằng các thuốc ho và cảm lạnh không dùng cho trẻ em dưới 6 tuổi. Sử dụng các chế phẩm dành cho người lớn ở trẻ em và dùng liều mà không có dụng cụ đo lường thích hợp là hai nguồn nguy cơ chung cho trẻ nhỏ.

Mặc dù chúng thường được sử dụng và được các bác sĩ gợi ý, thuốc long đờm và thuốc hít không được khuyến cáo sử dụng thường quy ở bệnh nhân viêm phế quản. Thuốc long đờm đã tỏ ra không hiệu quả trong điều trị viêm phế quản cấp. Kết quả của  Cochrane không hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên các thuốc hít kích thích Beta adrenergic ở bệnh nhân viêm phế quản cấp; Tuy nhiên, một nhóm nhỏ các bệnh nhân thở khò khè trong suốt thời gian bệnh đã đáp ứng với liệu pháp này. Một tổng quan khác của Cochrane cho thấy có thể có một số lợi ích cho corticosteroids dạng hít liều cao và gián đoạn ; tuy nhiên không có lợi nếu dùng liều thấp, liệu pháp dự phòng. Ở đó không có dữ liệu để hỗ trợ việc sử dụng corticosteroid uống ở bệnh nhân viêm phế quản cấp tính và không có bệnh hen suyễn.

• Liệu pháp bổ sung và thay thế

Nhiều bệnh nhân cũng sử dụng thuốc không kê toa, thuốc thay thế để giảm triệu chứng viêm phế quản. Các nghiên cứu đã đánh giá lợi ích của echinacea, pelargonium, và mật ong. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã đánh giá pelargonium (còn được gọi là kalwerbossie, geranium Nam Phi, hay phương pháp chữa bệnh dân gian rabassam) như một liệu pháp điều trị viêm phế quản. Lợi ích khiêm tốn đã được ghi nhận, chủ yếu là trong việc ghi nhận triệu chứng của bệnh nhân. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, bệnh nhân dùng pelargonium để điều trị viêm phế quản trở lại làm việc trung bình sớm hơn hai ngày so với dùng placebo.

Một thử nghiệm mới đây đã kiểm tra hiệu quả của mật ong sậm màu trong việc làm giảm triệu chứng ở trẻ bị viêm phế quản so với dextromethorphan hoặc giả dược. Mặc dù các tác giả kết luận rằng  triệu chứng của bệnh nhân được điều trị với mật ong sậm màu cao hơn những người được điều trị với giả dược nhưng các lợi ích lâm sàng vẫn khá khiêm tốn

• Giảm kê đơn không cần thiết

Nhiều bệnh nhân viêm phế quản mong đợi thuốc làm giảm triệu chứng và các bác sĩ đang phải đối mặt với nhiệm vụ khó khăn trong thuyết phục bệnh nhân rằng hầu hết các loại thuốc không có hiệu quả đối với viêm phế quản cấp . Lựa chọn cẩn thận từ ngữ và kỹ năng giao tiếp có thể giúp giảm kê đơn thuốc kháng sinh. Bảng 3 bao gồm các phương pháp có thể tạo thuận lợi cho các cuộc thảo luận này. Ví dụ, một cuộc khảo sát cho thấy bệnh nhân sẽ ít không hài lòng sau khi không dùng thuốc kháng sinh để điều trị cảm lạnh ngực (“chest cold”) hoặc “nhiễm trùng đường hô hấp trên” hơn là đối với “viêm phế quản cấp tính” Một nghiên cứu khác cho thấy các đơn thuốc kháng sinh giảm 50% khi các bác sĩ được huấn luyện kỹ năng giao tiếp tập trung vào việc tạo ra các kỳ vọng của bệnh nhân và sử dụng kháng sinh cũng như giáo dục bệnh nhân về lịch sử tự nhiên của chứng viêm phế quản. Quy tắc kê đơn “bỏ túi” hoặc đơn thuốc “chờ và xem” được chỉ định cho bệnh nhân với chỉ dẫn rằng các triệu chứng không giải quyết trong một khoảng thời gian cụ thể, cũng đã được chứng minh là giảm sử dụng kháng sinh. Các phương pháp khác thường sử dụng để đáp ứng mong đợi của bệnh nhân sử dụng kháng sinh bao gồm cung cấp các khuyến cáo không dùng thuốc cho quản lý triệu chứng, cung cấp thông tin các báo cáo về nhiễm virus và kháng sinh, và đảm bảo theo dõi chặt chẽ qua điện thoại hoặc các cuộc hẹn

• Tài liệu tham khảo

Schappert SM, Burt CW. Ambulatory care visits to physicians offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 2001–02. Vital Health Stat 13. 2006;(159):1–66.…