Tháng mười hai 10, 2016

Thuốc an thần, bệnh Alzheimer và bệnh mất trí nhớ

THUỐC AN THẦN, BỆNH ALZHEIMER VÀ CÁC CHỨNG BỆNH MẤT TRÍ NHỚ

Nguồn: Qualité de la prise en charge médicamenteuses en EHPAD, Fiche 16 – Neuroleptiques, maladie d’Alzheimer et démences apparentées.

Người dịch: ThS. DS. Nguyễn Duy Hưng

Hiệu đính: TS. DS. Võ Thị Hà

1. Các vấn đề chính:

80% bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer hoặc mất trí có rối loạn hành vi.
18% số bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer được điều trị bằng thuốc an thần, con số này ở trại dưỡng lão là 27%. Tuy vậy, trong đa số trường hợp việc kê thuốc an thần trên nhóm bệnh nhân này là không phù hợp và có thể gây hại (tăng nguy cơ té ngã, viêm nhiễm hô hấp, bí tiểu cấp, mất tự chủ, buồn ngủ, làm trầm trọng thêm các rối loạn nhận thức, đột quỵ và tử vong).
Luôn luôn ưu tiêp áp dụng các biện pháp không dùng thuốc trong điều trị rối loạn hành vi.

2. Các điểm quan trọng:

Không khuyến cáo dùng thuốc hướng thần trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi do các nguy cơ có thể gặp phải và chỉ nên dùng trong những trường hợp bất khả kháng. Việc đánh giá cân bằng lợi ích/nguy cơ là cần thiết mỗi khi bắt đầu dùng thuốc hướng thần và nên được tiến hành thường xuyên sau đó.

TRƯỚC KHI KÊ ĐƠN THUỐC: ĐỊNH HƯỚNG – PHÂN LUỒNG – TRẤN AN – TÔN TRỌNG

Ngăn chặn và dự đoán trước các rối loạn hành vi:
- Trước khi vào trại dưỡng lão: xây dựng kế hoạch sống cá nhân trước khi người bệnh vào trại dưỡng lão, và kế hoạch này phải được cập nhật thường xuyên bởi đội ngũ chăm sóc, có thể sử dụng bộ câu hỏi đánh giá tâm thần kinh dành cho đội ngũ chăm sóc (Inventaire NeuroPsychiatrique-Équipe Soignante – NPI-es)* nếu cần.

* NPI-es là phiên bản dành cho đội ngũ chăm sóc của bộ câu hỏi đánh giá tâm thần kinh (NPI). Nó là tập hợp những câu hỏi với mục đích thu thập thông tin của những người bệnh có rối loạn hành vi. Bộ câu hỏi đánh giá về 10 khía cạnh của hành vi và 2 khía cạnh của thần kinh thực vật và xếp hạng dựa trên tần suất, mức độ nghiêm trọng và mức độ ảnh hưởng đến các hoạt động nghề nghiệp. Thông tin chi tiết xin xem tại: http://www.travail-solidarite.gouv.fr/IMG/pdf/NPI-ES.pdf

Không được áp đặt, cần giúp đỡ bệnh nhân thích nghi với môi trường sống mới, luôn ủng hộ bệnh nhân.
Tránh tranh cãi với bệnh nhân.
Không hạn chế các hoạt động thể chất (trừ phi có chỉ dẫn cụ thể và được kiểm soát bởi nhân viên chăm sóc).
Ưu tiên môi trường yên tĩnh và phù hợp: ánh sáng, tiếng ồn, môi trường phù hợp với sở thích của bệnh nhân, loại bỏ các vật nguy hiểm.
Sử dụng các biện pháp trợ giúp và kích thích giác quan và nhận thức: âm nhạc, màu sắc, kỷ vật/ảnh …
Phương thức giao tiếp phù hợp: không gây áp lực, không để bệnh nhân phải chờ đợi, biết cách giữ khoảng cách, tránh tranh cãi.
- Khi cần thu hút sự chú ý, nói ở khoảng cách và cao độ hợp lý
- Nói chậm rãi, không cao giọng
- Tự xưng tên, gọi tên người muốn nói chuyện
- Dùng từ ngữ đơn giản
- Dùng tiếp xúc vật lý
- Tránh ngăn cấm và nói “không”
- Tránh nói về sự thất bại
- Khoang dung và tích cực
Tránh nhập viện trừ phi bệnh nhân gây nguy hiểm cho người khác. Không cần nhập viện nếu bệnh nhân chạy trốn, đi lang thang, chống đối, kích động hoặc la hét.

Biết cách nhận biết và phân loạn rối loạn hành vi ở các bệnh nhân mất trí để áp dụng biện pháp điều trị hợp lý

	Nhóm 1: Tâm thần	Nhóm 2: Rối loạn cảm xúc	Nhóm 3: Lãnh cảm	Nhóm 4: Tăng động
Hoang tưởng	X
Ảo giác	X
Kích động				X
Trầm cảm		X
Lo âu		X
Hưng phấn				X
Lãnh cảm			X
Giải ức chế				X
Cáu gắt				X
Rối loạn vận động				X
Rối loạn giấc ngủ			X
Thay đổi thói quen ăn uống			X
Nghiên cứu của hiệp hội nghiên cứu châu Âu về bệnh Alzheimer trên hơn 2000 bệnh nhân mất trí đã tìm thấy sự liên quan về mặt thống kê giữa một vài chỉ tiêu cho phép chia bệnh nhân ra làm 4 nhóm có các triệu chứng khác nhau: Nhóm tâm thần, Nhóm rối loạn cảm xúc, Nhóm lãnh cảm và Nhóm tăng động. Tài liệu tham khảo: Camus, V., L. Zawadzki, N. Peru, K. Mondon, C. Hommet, P. Gaillard (2009). Symptômes comportementaux et psychologiques des démences : aspects cliniques. Annales Médico- Psychologiques 167 : 201-205

Trong trường hợp có các dấu hiệu tâm thần trên bênh nhân mất trí: Khi đối mặt với sự thay đổi hành vi, trước hết phải loại bỏ nguyên nhân thực thể và sau đó loại bỏ nguyên nhân do thuốc
- Loại bỏ nguyên nhân thực thể:
  - Đau: Bệnh nhân cần phải được khám một cách hệ thống, với một thang điểm đánh giá thích hợp
  - Nhiễm khuẩn tiềm ẩn: Loại bỏ nguyên nhân do viêm phổi hoặc nhiễm trùng đường tiểu dưới
  - Bí tiểu hoặc táo bón
  - Suy cơ quan: Ví dụ, suy tim
- Loại bỏ nguyên nhân do thuốc hoặc do điều trị:
  - Phân tích đơn thuốc đang dùng
  - Tìm hiểu xem gần đây bệnh nhân có dùng thêm thuốc mới không hoặc trong đơn có thuốc dễ nhầm lẫn, ví dụ:

Thuốc có tác dụng kháng cholinergic:

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Ví dụ: amitriptylin (Laroxyl^®), clomipramin (Anafranil^®)
Thuốc chống loạn thần. Ví dụ: clozapin (Leponex^®)
Thuốc điều trị Parkinson. Ví dụ: trihexyphenidyl (Artane^®, Parkinane^®)
Thuốc kháng histamin. Ví dụ: hydroxyzin (Atarax^®)
Thuốc ổn định bàng quang. Ví dụ: oxybutinin (Ditropan^®), flaxovat (Urispas^®)

Các benzodiazepin (đặc biệt là các thuốc có thời gian bán thải dài). Ví dụ: bromazepam (Lexomil^®), diazepam (Valium^®), prazepam (Lysanxia^®)

Các thuốc giảm đau opioid: Tất cả các dẫn xuất của morphin

Ngoài ra còn có các quinolon, thuốc lợi tiểu, digitalis và thuốc hạ đường huyết.

Phát hiện và điều trị giảm natri máu do thuốc. Ví dụ do dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (fluoxetin (Prozac), paroxetin (Deroxat), citalopam (Seropam) …)

KHI DÙNG THUỐC: CẦN THAM KHẢO Ý KIẾN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA

Ví dụ về các thuốc có thể dùng trên từng nhóm rối loạn hành vi.
	Nhóm 1: Tâm thần	Nhóm 2: Rối loạn cảm xúc	Nhóm 3: Lãnh cảm	Nhóm 4: Tăng động
Có cần điều trị?	Có Dùng thuốc an thần hoặc thuốc kháng cholinesterase	Có Dùng thuốc chống trầm cảm và/hoặc chống lo âu	Có Ưu tiên dùng biện pháp khích lệ	Cần xem xét Nhóm thuốc có tác dụng dược lý mong muốn là thuốc an thần
Chỉ định và điều trị	Mất trí do Alzheimer: RISPERIDON 0,25-1 mg/ngày, tối đa 2 mg/ngày Parkinson không kèm mất trí: CLOZAPIN khởi đầu với 12,5mg/ngày (khoảng nâng liều 25mg/ngày) Parkinson kèm mất trí: RIVASTIGMIN bắt đầu với liều 1,5mg x 2 lần/ngày Mất trí do thể Lewy: RIVASTIGMIN bắt đầu với liều 1,5mg x 2 lần/ngày Chú ý: Phản ứng quá mẫn với thuốc an thần điển hình và không điển hình ở các bệnh nhân mất trí do thể Lewy.	Trầm cảm: Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (ISRS), mianserin, mirtazapin hoặc thuốc ức chế men monoamin oxydase (IMAO) chọn lọc. Lo âu cấp tính hoặc mất ngủ: benzodiazepin hoặc thuốc tương đương có thời gian bán thải ngắn. Ví dụ: oxazepam (Seresta), zolpidem (Stilnox), zopiclone (Imovane).		Thuốc ổn định tâm trạng hoặc thuốc chống động kinh tùy theo ý kiến bác sỹ (còn thiếu dữ liệu nghiên cứu: liti, acid valproic và carbamazepin)
Khuyến cáo	– Luôn khởi đầu với liều thấp nhất. – Điều trị trong thời gian ngắn. Đánh giá thường xuyên hiệu quả điều trị. – CLOZAPIN: giám sát công thức máu hàng ngày (nguy cơ mất bạch cầu hạt).	– Chống chỉ định: Thuốc chống trầm cảm 3 vòng, benzodiazepin có thời gian bán thải dài và chất chuyển hóa còn hoạt tính như là hydroxyzin. – Cần chỉnh liều với những ISRS có thời gian bán thải dài như fluoxetin do có nguy cơ gây rối loạn trí nhớ, mất thăng bằng, lú lẫn.	Không dùng thuốc chống trầm cảm trong trường hợp lãnh cảm cách ly.	– Acid valproic dễ dung nạp hơn carbamazepin. – Luôn khởi đầu với liều thấp.

Việc đánh giá cần phải bao gồm cả giai đoạn khi đã dừng thuốc, trừ những chỉ định điều trị tâm thần mãn tính.
Nếu có thể, cần ưu tiên các thuốc dễ dung nạp như là thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh (valproat), và trong trường hợp bất khả kháng, chỉ dùng thuốc an thần và các benzodiazepin trong cơn cấp.
Nên tránh dùng các thuốc hướng thần có tính kháng cholinergic trên người cao tuổi: chorpromazin (Largactil^®), propericiazin (Neuleptil^®), levomepromazin (Nozinan^®), pipotiazin (Piportil^®), ciamemazin (Tercian^®), fluphenazin (Modecate^®).

Ví dụ về việc sử dụng thuốc theo ý kiến chuyên gia dựa trên biểu hiện rối loạn hành vi:

Kích động, triệu chứng trầm cảm, giải ức chế, lo âu mãn tính, kích động hoặc chống đối/hung hăng trên 15 ngày: Thuốc chống trầm cảm (trừ thuốc chống trầm cảm 3 vòng)
Kích động, hung hăng, loạn thần, triệu chứng hưng cảm: Thuốc an thần:
- Thời gian điều trị phải ngắn và cần được đánh giá lại tác dụng thường xuyên (Ví dụ: Risperidon, khởi đầu với liều 0,25 mg với liều tối đa 2mg)
- Giám sát chức năng thần kinh + tim mạch (bằng điện tâm đồ) và mức độ tỉnh táo.
Kích động về đêm, rối loạn giấc ngủ: Thuốc chống trầm cảm an thần mirtazapin/mianserin hoặc zopiclon.
Triệu chứng hưng cảm, giải ức chế, kích động, hung hăng: Thuốc ổn định tâm trạng và acid valproic (thời gian tác dụng kéo dài đến 15 ngày)

DÙNG THUỐC AN THẦN TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI

	Thuốc an thần cổ điển	Thuốc an thần không điển hình
Cơ chế tác dụng	– Tác dụng kháng dopaminergic (receptor D2) – Kháng adrenergic (receptor α1) – Kháng cholinergic (receptor muscarinic M1) – Kháng histamin (receptor H1)	– Tác dụng kháng dopaminergic (receptor D2) – Kháng adrenergic, ± M1, ±H1 – Đối kháng receptor serotonin (5HT2)
Chỉ định chính	Rối loạn tâm thần (hoang tưởng, ảo giác) Dấu hiệu hung cảm, kích động, hung hăng
Tác dụng không mong muốn	– Hội chứng parkinson – Loạn vận động – Hội chứng ác tính do thuốc an thần – Tác dụng kháng cholinergic – Rối loạn tim mạch – Rối loạn chuyển hóa – Tăng cân – Rối loạn tình dục	– Rối loạn chuyển hoá – Tăng cân – Rối loạn tình dục – Tác dụng kháng cholinergic nhẹ hơn
Ví dụ	Zuclopenthixol, cyamemazin, flupentixol …	Clozapine, olanzapine, risperidone, quetiapine, aripiprazole …
Giám sát chung	– Giám sát tim mạch: Làm điện tâm đồ trước và sau khi bắt đầu dùng thuốc (giám sát khoảng QT) – Giám sát thần kinh: Mức độ gây tác dụng không mong muốn trên thần kinh: clozapine < quetiapine < amisulpirid < aripiprazole < olanzapine < risperidone. – Giám sát vệ sinh-dinh dưỡng (tăng cân) Cần chú ý các dấu hiệu của hội chứng ác tính do thuốc an thần: tăng thân nhiệt, cơ bắp căng cứng, rối loạn nhận thức, sốc tim-phổi
Tác dụng riêng biệt của từng thuốc		– Clozapine: gây rối loạn huyết học và kháng cholinergic tuy nhiên ít gây tác dụng không mong muốn lên thần kinh, tác dụng an thần. – Olanzapine: kháng cholinergic ± tác dụng an thần. – Quetiapine: ít tác dụng không mong muốn lên thần kinh, không kháng cholinergic, tác dụng an thần, giảm lo âu. – Amisulpirid, risperidone, aripiprazole: không kháng cholinergic.
Thông tin thêm	Luôn luôn dùng liều thấp nhất và trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể (1/4 hoặc ½ liều thường dùng ở người trưởng thành trẻ hơn) và chỉnh liều theo chức năng gan thận. Làm điện tâm đồ trước và sau khi bắt đầu dùng thuốc: Giám sát khoảng QT. Khi khoảng thời gian dùng thuốc ngắn và khi đánh giá lại tác dụng của thuốc: Ưu tiên dùng thuốc an thần không điển hình và mới do ít có tác dụng kháng cholinergic hơn. Giám sát các chỉ số sinh học (natri, đường huyết, cholesterol) Giám sát chiều cao, cân nặng Tỷ lệ tử vong do tim mạch tăng ở những bệnh nhân cao tuổi + bị té ngã + lú lẫn.

Một số thuốc an thần không phù hợp cho bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là những bệnh nhân mất trí, những người có nguy cơ gặp biến cố tim mạch và có tỷ lệ tử vong cao. Nên tránh dùng các thuốc này trừ phi các biện pháp không dùng thuốc đều thất bại và bệnh nhân có thể gây nguy hiểm cho chính bản thân hoặc cho những người khác.

DANH SÁCH NHỮNG THUỐC KHÔNG PHÙ HỢP CHO BỆNH NHÂN CAO TUỔI MẤT TRÍ
Thuốc an thần cổ điển thế hệ 1	Thuốc an thần không điển hình thế hệ 2
Clopromazin (Largactil), Fluphenazil (Modecate), Haloperidol (Haldol), Loxapin (Loxapac), Pimozid (Orap)	Aripiprazol (Abilify), Clozapin (Leponex), Olanzapin (Zyprexa), Quetiapin (Xeroquel), Risperidol (Risperdal)

Chú ý: Thuốc an thần có ít tác dụng đối với các rối loạn hành vi. Chỉ nên giới hạn sử dụng thuốc trong các trường hợp bệnh nhân có hành vi hung hăng, không dùng với các hội chứng tâm thần-hành vi của bệnh nhân mất trí, đặc biệt là kích động. Chỉ dùng thuốc an thần khi mà rối loạn tâm thần và hoang tưởng của bệnh nhân đã được biết tới.