Xử lý sốc phản vệ

XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ

Nguồn: ANGELA W. TANG. A Practical Guide to Anaphylaxis. Am Fam Physician. 2003 Oct 1;68(7):1325-1333.

Dịch: Đoàn Thị Thanh Vân, Khoa Dược, BV Đa Khoa khu vực Thủ Đức

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

Xử trí ban đầu trong trường hợp sốc phản vệ bao gồm các bước: đánh giá toàn diện người bệnh, đảm bảo ổn định hô hấp, thiết lập đường truyền tĩnh mạch và chỉ định sử dụng epinephrine.^1,4 [Chứng cứ mức độ C, đồng thuận và ý kiến chuyên gia]. Cần chú ý đến dấu hiệu sinh tồn và mức độ mất ý thức của người bệnh, kiểm tra những triệu chứng: nổi mày đay, phù mạch, khó thở hoặc phù thanh quản. Nếu kháng nguyên vào cơ thể theo đường tiêm (ví dụ như nọc độc côn trùng), cần ghi nhận lại vị trí tiếp xúc kháng nguyên.

Liều sử dụng epinephrine

Người lớn: dung dịch 1/1.000, 0,2-0,5 ml (tương ứng 0,2-0,5 mg)

Trẻ em: 0,01 mg/kg

Epinephrin nên được tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, vị trí tiêm thường ở cánh tay trên, xoa nhẹ nhàng vùng tiêm để thuốc hấp thu tốt hơn, lặp lại 2-3 lần, mỗi lần cách nhau 10-15 phút. Nếu xảy ra hạ huyết áp nghiêm trọng, chỉ định epinephrine truyền tĩnh mạnh lên tục, dung dịch 1/10.000 (100 mcg mỗi ml) 1 mcg trong 1 phút, tăng 10 mcg mỗi phút nếu cần thiết. Những người bệnh sử dụng epinephrine đường tĩnh mạnh cần kiểm soát các triệu chứng trên tim, nguy cơ loạn nhịp và thiếu máu cục bộ. Khi không thể tiêm tĩnh mạch, tiêm vào 1/3 vùng dưới lưỡi với liều tiêm bắp hoặc bơm qua ống nội khí quản với liều giống đường tiêm tĩnh mạch.

Đặt người bệnh nằm ngửa hoặc đặt ở vị trí Trendelenburg. Có thể cho người bệnh thở oxy. Truyền dịch tĩnh mạch để đảm bảo thể tích dịch trong trường hợp hạ huyết áp do tăng tính thấm thành mạnh và giãn mạch. Có thể sử dụng các biện pháp ổn định huyết áp khác như truyền dopamine 2-20 mcg/kg mỗi phút.

Người bệnh cần được đánh giá đáp ứng điều trị. Sau đó, các biện pháp bổ sung sẽ được thực hiện tùy theo mỗi cá nhân.^1,4 [Chứng cứ mức độ C, đồng thuận và ý kiến chuyên gia]. Để làm chậm sự hấp thu của kháng nguyên theo đường tiêm (như nọc côn trùng), cần buộc ga rô tại vị trí tiếp xúc, nới lỏng garo mỗi 5 phút trong ít nhất 3 phút và tổng thời gian sử dụng ga rô không quá 30 phút. Áp lực ga rô được coi là lý tưởng khi chỉ chặn dòng máu tĩnh mạch mà không ảnh hưởng đến dòng máu động mạch. Ngoài ra, có thể tiêm 0,15-0,3 ml epinephrine 1/1.000 (0,1-0,2 ml ở trẻ em) tại vị trí tiếp xúc kháng nguyên.

Trong trường hợp khó thở hoặc suy hô hấp, sử dụng chủ vận beta dạng khí dung như albuterol (Proventil) và aminophylline tiêm tĩnh mạch. Có thể đặt nội khí quản nếu cần thiết. Tuy nhiên, khi có triệu chứng phù thanh quản ngăn cản việc đặt nội khí quản, cần phẫu thuật đường thở (phẫu thuật mở khí quản khẩn cấp).

Thuốc kháng histamin đôi khi được chỉ định, góp phần làm giảm đáng kể triệu chứng. Sử dụng đồng thời thuốc kháng H1 và H2 cho hiệu quả tốt hơn sử dụng đơn độc thuốc kháng H1, kết hợp diphenhydramine (Benadryl) 1-2 mg/kg (tối đa 50 mg) tiêm bắp/ tĩnh mạch với ranitidine (Zantac), 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc cimetidine 4 mg/kg tiêm tĩnh mạch.

Việc chỉ định corticoid được hầu hết các chuyên gia ủng hộ mặc dù lợi ích chưa được công nhận. Hiệu quả của corticoid không được nhận thấy trong vòng 6-12 giờ sau khi dùng vì corticoid có vai trò chính trong việc ngăn ngừa sốc phản vệ kéo dài hoặc tái phát. Không có bất kỳ thuốc cụ thể và liều dùng nào được đưa vào danh mục lựa chọn. Bảng 1⁴ bao gồm một số bước điều trị sốc phản vệ.

Bảng 1. Phác đồ điều trị sốc phản vệ

Chẩn đoán xác định sốc phản vệ

Đặt người bệnh nằm ngửa, kê cao chân

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mỗi 2-5 phút), ở cạnh người bệnh

Chỉ định epinephrine 1/1.000 (liều dựa theo cân nặng, người lớn: 0,01 ml/kg, tối đa 0,2-0,5 ml mỗi 10-15 phút nếu cần thiết, trẻ em: 0,01 ml/kg, tối đa 0,2-0,5ml), tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch, nếu cần lặp lại mỗi 15 phút.

Chỉ định liệu pháp oxy, 8-10 lít mỗi phút. Đối với người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có thể sử dụng nồng độ thấp hơn.

Duy trì hô hấp với thiết bị hô hấp miệng – hầu.

Chỉ định kháng histamin diphenhydramine (Benadryl, người lớn: 25-50 mg; trẻ em: 1-2 mg/kg), thường sử dụng ngay từ ban đầu.

Nếu kháng nguyên vào cơ thể bằng đường tiêm, sử dụng 0,15-0,3 ml epinephrine pha loãng tại vị trí tiếp xúc nhằm hạn chế sự hấp thu.

Nếu xảy ra tình trạng hạ huyết áp hoặc co thắt phế quản kéo dài, chuyển người bệnh đến phòng cấp cứu.

Điều trị hạ huyết áp bằng phương pháp truyền nước hoặc dung dịch cao phân tử, có thể cân nhắc sử dụng chất vận mạch như dopamine (Intropin)

Điều trị co thắt phế quản, ưu tiên lựa chọn chủ vận beta II liên tục hoặc ngắt quãng; cân nhắc sử dụng aminophylline 5,6 mg/kg, liều nạp đường tĩnh mạch, sử dụng khoảng 20 phút hoặc cho đến khi nồng độ trong máu dao động từ 8-15 mcg/ml.

Chỉ định hydrocortisone 5 mg/kg hoặc khoảng 250 mg tiêm tĩnh mạch (có thể sử dụng 20 mg prednisone đường uống trong trường hợp nhẹ). Corticoid giúp giảm nguy cơ kéo dài hoặc tái phát sốc phản vệ, lặp lại liều tương tự mỗi 6 giờ.

Trong trường hợp không đáp ứng với epinephrine do chất chẹn thụ thể beta, có thể sử dụng glucagon, tiêm tĩnh mạch bolus 1mg, sau đó nếu cần thiết, truyền glucagon 1-5 mg mỗi giờ.

Nếu người bệnh đang sử dụng chẹn thụ thể beta không đáp ứng với epinephrine, glucagon, truyền dịch và những biện pháp khác; cần tiến hành đánh giá lợi ích/ nguy cơ của việc sử dụng isoproterenol (Isuprel, chất chủ vận chọn lọc beta không có đặc tính chủ vận alpha). Mặc dù isoproterenol làm mất tác dụng giảm co bóp cơ tim của thuốc chẹn beta, isoproterenol có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp do làm giãn mạch ngoại vi, gây loạn nhịp tim và hoại tử cơ tim. Nếu cần chỉ định isoproterenol tiêm tĩnh mạch, liều hợp lý là 1 mg/ 500 ml dextrose 5%, tăng liều 0,1 mg mỗi phút, có thể tăng gấp đôi mỗi 15 phút. Người lớn ban đầu sử dụng 50% liều này. Cần thiết theo dõi tim và isopretenol nên sử dụng thận trọng khi nhịp tim từ 150-189 lần/ phút.

Ở những người bệnh có khả năng xảy ra sốc phản vệ, cần cân nhắc theo dõi định kỳ.

Hướng dẫn điều trị sốc phản vệ ở trẻ em tại trường học được công bố bởi Mạng lưới dị ứng thực phẩm. Hướng dẫn bao gồm giáo dục giáo viên, nhân viên văn phòng và nhân viên bếp về việc ngăn ngừa và điều trị sốc phản vệ. Ngoài ra, người bệnh cần được cung cấp thông tin để có thể tự chăm sóc cho bản thân.

Chẹn thụ thể beta có thể hạn chế hiệu quả điều trị của epinephrine, gây ra những khó khăn trong điều trị. Những người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta, thường gặp tình trạng hạ huyết áp nghiêm trọng, loạn nhịp và kéo dài tiến trình bệnh. Chỉ định atropine điều trị loạn nhịp (0,3-0,5 mg tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi 10 phút, tối đa 2g). Glucagon tăng sức co bóp cơ tim và điều hòa nhịp tim, không phụ thuộc catecholamine. Sử dụng glucagon tiêm tĩnh mạch bolus 1 mg, sau đó truyền mỗi giờ 1-5 mg, có thể cải thiện tình trạng hạ huyết áp trong 1-5 phút, hiệu quả tối đa sau 15 phút (FDA không chấp nhận chỉ định này). Hạn chế của glucagon là tác dụng phụ gây buồn nôn và nôn.

Cần theo dõi sự tái phát các triệu chứng sau khi điều trị.^2,3 Theo dõi 2-6 giờ đối với bệnh nhân nhẹ và 24 giờ đối với những trường hợp nặng hơn. Các xét nghiệm lâm sàng có thể giúp chẩn đoán sốc phản vệ khi chưa chắc chắn.

Khi bệnh nhân xuất viện, người bệnh nên được thông báo cần quay lại tái khám nếu có bất kì triệu chứng tái phát nào. Một số nhà chuyên môn cho rằng có thể kê điều trị ngắn ngày với kháng histamin và corticoid đường uống (30-60 mg prednisone) cho bệnh nhân khi xuất viện.^1,2

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ SỐC PHẢN VỆ

Bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ được hướng dẫn về cách xử trí ban đầu nếu gặp lại trường hợp sốc phản vệ trong tương lai, sử dụng ống tiêm epinephrine nạp sẵn, hai nồng độ 0,3 ml epinephrine 1/1.000 cho người lớn và 0,3 ml epinephrine 1/2.000 cho trẻ em. Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện với bộ dụng cụ chưa có thuốc. Người thân trong gia đình và người chăm sóc của trẻ nên được hướng dẫn cách tiêm. Có thể kèm theo hướng dẫn bằng văn bản. Người bệnh cũng có thể sử dụng kháng histamin khi triệu chứng mới bắt đầu. Người bệnh cần được hướng dẫn cần gọi nhân viên y tế ngay lập tức bất kể đáp ứng ban đầu với việc tự điều trị như thế nào. Nếu có thể, người bệnh nên tránh sử dụng thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II và ức chế monoamine oxidase, những thuốc này có thể gây khó khăn cho việc điều trị sốc phản vệ lần kế tiếp hoặc can thiệp vào các phản ứng nội sinh gây hạ huyết áp. Cuối cùng, người bệnh nên sử dụng vòng đeo tay, vòng cổ hoặc thẻ đeo cảnh báo có tiền sử sốc phản vệ để cung cấp thông tin cho nhân viên cấp cứu khi cần.

Phòng ngừa các trường hợp sốc phản vệ trong tương lai rất quan trọng (bảng 2), đòi hỏi cần xác định chính xác tác nhân kích hoạt phản vệ, tuy nhiên, điều này thường gặp nhiều khó khăn. Bác sĩ cần một bản ghi chép chi tiết những thực phẩm, thuốc men, vật liệu và côn trùng người bệnh đã tiếp xúc gần thời điểm sốc phản vệ. Sự dung nạp trước đó với một chất không loại trừ khả năng chất đó có thể gây sốc phản vệ. Mặc dù có ghi chép chi tiết, nguyên nhân vẫn rất khó để xác định đối với nhiều người bệnh. Kiểm tra phản ứng trên da trực tiếp và thử nghiệm hấp thụ dị ứng phóng xạ (RAST) có thể được sử dụng cho một số kháng nguyên, bao gồm huyết thanh dị loại, nọc độc côn trùng, thực phẩm, hormone và penicillin. Bản thân kiểm tra phản ứng trên da cũng có nguy cơ gây sốc phản vệ và chỉ nên được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm. Thử nghiệm châm hoặc rạch da nên được thực hiện trước thử nghiệm trong da nhằm giảm nguy cơ xảy ra phản ứng có hại không mong muốn. Thử nghiệm dị ứng penicillin còn có thể giúp tiên đoán các phản ứng phản vệ trong tương lai. Thử nghiệm RAST được thực hiện trong ống nghiệm cho biết sự hiện diện của kháng thể IgE đối với kháng nguyên và không có nguy cơ gây sốc phản vệ. Tuy nhiên, thử nghiệm RAST chỉ áp dụng khi có cùng kháng nguyên để test da. Cả hai thử nghiệm đều có độ nhạy và độ đặc hiệu không toàn diện.

Bảng 2. Phòng ngừa và điều trị sớm các trường hợp sốc phản vệ trong tương lai.

Khuyến cáo người bệnh mang theo vòng tay, vòng cổ hoặc thẻ đeo để cảnh báo nhân viên cấp cứu về khả năng xảy ra sốc phản vệ.

Khuyến cáo người bệnh mang theo bộ kit epinephrine tự tiêm và diphenhydramine (Benadryl) uống.

Tránh kê đơn thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II, ức chế amino oxidase và một số thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

Tránh sử dụng những tác nhân gây phản ứng chéo.

Thao khảo chuyên gia về dị ứng nếu không xác định được tác nhân gây bệnh hoặc chẩn đoán không rõ rang, khi cần giáo dục người bệnh hoặc tái phát phản ứng phản vệ.

Nếu cần tái sử dụng một thuốc đã từng gây dị ứng, nên sử dụng đường uống và theo dõi người bệnh 20-30 phút, có thể cân nhắc sử dụng corticoid và kháng histamin trước đó. Có thể xem xét giải mẫn cảm.

Khi cần tái sử dụng tác nhân từng kích hoạt phản ứng phản vệ, có thể cố gắng giải mẫn cảm hoặc điều trị trước khi sử dụng. Giải mẫn cảm mang lại nguy cơ sốc phản vệ và chỉ nên được thực hiện bởi người có kinh nghiệm cùng đầy đủ trang thiết bị cần thiết. Người bệnh được tiếp xúc với liều kháng nguyên tăng dần, thường thông qua tiêm trong da, sau đó tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch. Liệu pháp miễn dịch được khuyến cáo đối với những trường hợp sốc phản vệ do côn trùng đốt, 97% đạt hiệu quả phòng ngừa tái phát phản ứng nghiêm trọng.⁶ Phác đồ giải mẫn cảm có thể áp dụng đường uống và đường tiêm với penicillin, một số kháng sinh và thuốc.^7,8 Giải mẫn cảm phải được lặp lại khi điều trị với tác nhân bị gián đoạn.

Trong trường hợp khi không thể giải mẫn cảm, có thể điều trị trước đó với steroid hoặc thuốc kháng histamin. Đối với người bệnh cần sử dụng thuốc cản quang tức thời, uống 50 mg prednisone trước khi sử dụng 13 giờ, 7 giờ và 1 giờ; phối hợp với 50 mg diphenhydramine uống trước 1 giờ, làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát phản ứng sốc phản vệ.⁹ Một số chuyên gia đề nghị sử dụng thêm 25 mg epinephrine và 300 mg cimetidine uống 1 giờ trước đó.¹⁰ Nếu người bệnh không thể uống, tiêm tĩnh mạch 200 mg hydrocortisone. Việc sử dụng thuốc cản quan không ion hóa giúp tăng hiệu quả phòng ngừa.⁵

Thảo luận với chuyên gia dị ứng có thể giúp (1) chẩn đoán xác định sốc phản vệ (2) xác định tác nhân gây dị ứng thông qua lịch sử ghi chép, thử nghiệm dị ứng trên da và thử nghiệm RAST, (3) giáo dục người bệnh cách phòng ngừa và điều trị ban đầu sốc phản vệ tái phát, (4) hỗ trợ giải mẫn cảm và điều trị phòng ngừa khi được chỉ định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lieberman P. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. In: Middleton E. Allergy: principles and practice. 5th ed. St. Louis: Mosby, 1998:1079–89

4. Joint Task Force on Practice Parameters. The diagnosis and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1998;101(6 Pt 2):S465–528.

2. Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1986;78(1 Pt 1):76–83.

3. Brady WJ Jr, Luber S, Carter CT, Guertler A, Lindbeck G. Multiphasic anaphylaxis: an uncommon event in the emergency department. Acad Emerg Med. 1997;4(3):193–7

6. Portnoy JM, Moffitt JE, Golden DB, Bernstein WE, Dykewics MS, Fineman SM, et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 1999;103(5 Pt 1):963–80.

7. Weiss ME, Adkinson NF. Beta-lactam allergy. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:304.

8. Gruchalla RS. Acute drug desensitization. Clin Exp Allergy. 1998;28(Suppl 4):63–4.

9. Greenberger PA, Patterson R. The prevention of immediate generalized reactions to radiocontrast media in high-risk patients. J Allergy Clin Immunol. 1991;87:867–72.

10. Marshall GD Jr, Lieberman PL. Comparison of three pretreatment protocols to prevent anaphylactoid reactions to radiocontrast media. Ann Allergy. 1991;67:70–4.

5. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. A report from the Japanese Committee on Safety of Contrast Media. Radiology. 1990;175:621–8