Chương 22: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

SVY6. Hoàng Thị Thu Trang, Học viên Y Dược học cổ truyền Việt Nam

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

Từ lâu tim đã được coi là cơ quan quan trọng nhất trong cơ thể người. Ngôn ngữ của chúng ta không thiếu những thành ngữ khuôn sáo minh họa cho nhận định này, như “tâm sự thân mật” (heart-to-heart talk), đi thẳng vào trọng tâm vấn đề (get to the heart of the matter). Nếu tim chậm hoạt động dù chỉ trong giây lát cũng đã có thể gây nguy hại đến tính mạng. Vì lí do này, các vi sinh vật tấn công vào tim sẽ gây ra hậu quả vô cùng nghiêm trọng. Một trong số đó là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, một nhiễm khuẩn màng trong tim, đặc biệt là các van tim.

Bệnh nguyên của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khá rõ ràng. Điển hình, vi khuẩn xâm nhập vào máu theo nhiều cơ chế, bao gồm thông qua các thủ thuật nha khoa, qua đặt catherer tĩnh mạch hoặc tiêm chích ma túy. Sau đó, vi khuẩn sẽ gắn vào bề mặt van tim, thường là những vùng nội tâm mạc không toàn vẹn do bất thường dòng máu chảy qua. Những bất thường dạng này thường là hậu quả của bất thường van tim gây ra bởi thấp tim hoặc khuyết tật bẩm sinh. Nốt sùi – tạo bởi tơ huyết, tiểu cầu và vi khuẩn bám vào nội tâm mạc – thường hình thành ở những vị trí bị nhiễm khuẩn và tạo nên môi trường cư trú an toàn để vi khuẩn tồn tại và nhân lên. Hậu quả là các van tim sẽ dần dần bị hủy hoại.

Mặc dù đã được công nhận là một bệnh thực thể từ những năm 1500, chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tới nay vẫn gặp nhiều khó khăn. Bệnh nhân than phiền vì mệt mỏi, khó chịu, suy nhược, sốt, ớn lạnh, đổ mồ hôi về đêm và khó thở khi gắng sức. Các triệu chứng lâm sàng có thể không rõ ràng kèm theo sốt và tiểu ra máu. Các dấu hiệu gợi ý nhiều đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn như các nốt Osler, tổn thương Janeway, đốm Roth, và xuất huyết mảnh vụn… ít gặp hơn. Tuy nhiên, một gợi ý rõ ràng cho sự hiện diện của viêm nội tâm mạc là tiếng thổi tim lạ(new heart murmur), những bác sĩ lâm sàng cẩn trọng sẽ dựa vào đây để gợi ý  chẩn đoán. Định lượng trong phòng xét nghiệm có thể cho biết tốc độ lắng hồng cầu tăng (ESR) và nồng độ protein-C phản ứng tăng (CRP), thiếu máu nhẹ, cũng như các kết quả xét nghiệm nước tiểu bất thường, đái máu, đái mủ và protein niệu.

Yếu tố bệnh nguyên chủ yếu của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có khác nhau đôi chút giữa các nhóm đối tượng dân cư được nghiên cứu, tuy nhiên, nhìn chung liên cầu nhóm viridans (viridans group streptococci), Staphylococcus aureus, và cầu khuẩn đường ruột enterococci chủ yếu gây bệnh viêm nội tâm mạc van tim tự nhiên. Trong khi đó, tụ cầu không sinh men coagulase (coagulase-negative staphylococci – CNS) và tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) là nguyên nhân chính gây bệnh viêm nội tậm mạc với van tim nhân tạo (Bảng 22-1). Trong số liên cầu viridans, các chủng Streptococcus sanguinis, Streptococcus mutans, and Streptococcus mitis là phổ biến nhất. Một tỉ lệ nhỏ các ca viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được gây ra bởi một nhóm trực khuẩn gram âm viết tắt là HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, và Kingella kingae.

Môi trường bảo vệ ở những nốt sùi khiến các vi khuẩn gây viêm nội tâm mạch rất khó điều trị.  Kháng sinh diệt khuẩn, chứ không phải kìm khuẩn, được chỉ định với liều cao, sử dụng trong thời gian dài. Do nguyên nhân chủ yếu gây viêm nội tâm mạc là trực khuẩn gram dương nên nhóm β-lactam thường được sử dụng phối hợp với gentamycin nhằm tăng hiệu quả diệt khuẩn. Dù vậy, điều trị tích cực thì không phải lúc nào cũng đủ và can thiệp ngoại khoa thường được chỉ định, nên trong quản lý bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nên bao gồm hội chẩn ngoại. Với đặc điểm điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là khó khăn, lại phải chỉ định kháng sinh trong thời gian dài nên xác định chủng sinh vật gây bệnh bằng cấy máu nhiều lần là việc làm quan trọng để đưa ra liệu pháp điều trị tối ưu.

Không hiếm trường hợp bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có kết quả cấy máu âm tính do đã dùng kháng sinh trước đó. Trong bệnh cảnh này, vancomycin và gentamicin liều phối hợp hiệp đồng được khuyến cáo sử dụng song hành với ciprofloxacin để điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân viêm nội tâm mạc trên van tim tự nhiên (Bảng 22-1 và Hình 22-1). Vancomycin có hiệu quả trong điều trị S. aureus và liên cầu viridans đồng thời cũng là kháng sinh diệt khuẩn với phần lớn các chủng Enterococcus khi sử dụng phối hợp cùng gentamicin. Ciprofloxacin có tác dụng chống lại các vi khuẩn HACEK. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã thay van tim nhân tạo tương đối phức tạp, thường bao gồm vancomycin với liều phối hợp hiệp đồng gentamicin và rifampin để bao phủ tối ưu với chủng staphylococci. Rifampin được thêm vào vì nó làm tăng thải loại staphylococci khỏi van tim nhân tạo. Một số chuyên gia khuyến cáo sử dụng thêm ciprofloxacin để đạt được hiệu quả điều trị cao hơn với những vi khuẩn khác, như nhóm HACEK.

Hình 22-1 Hoạt động của các kháng sinh được sử dụng
trong điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Lý tưởng nhất là cấy máu sẽ xác định được loại vi khuẩn gây bệnh từ đó đề ra hướng điều trị tập trung với nguyên nhân gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Các  phác đồ kháng sinh điều trị giới thiệu ở đây phù hợp với những kiến thức đã biết về tính nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh, đồng thời cũng đã chứng minh tính hiệu quả qua nhiều thử nghiệm lâm sàng.

Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây ra bởi liên cầu viridans trên bệnh nhân van tim tự nhiên phụ thuộc vào độ nhạy cảm của dòng vi khuẩn đó với nhóm penicillin (Bảng 22-3 và Hình 22-1). Những chủng nhạy cảm cao với nhóm penicillin (Nồng độ ức chế tối thiểu [MIC] £ 0.12 µg/mL) nên được điều trị bằng penicillin G hoặc ceftriaxone trong vòng 4 tuần. Liệu trình có thể rút ngắn còn 2 tuần nếu phối hợp gentamycin với một trong 2 loại thuốc kể trên do phối hợp thuốc làm hiệp đồng tác dụng diệt khuẩn. Nên chỉ định penicillin G hoặc ceftriaxone cho những chủng liên cầu viridans nhạy cảm trung bình với penicillin (MIC > 0.12 µg/mL và £ 0.5 µg/mL) trong vòng 4 tuần, phối hợp cùng gentamycin trong 2 tuần đầu tiên. Những chủng đề kháng cao với penicillin (MIC > 0.5 µg/mL) có thể được điều trị bằng penicillin G hoặc ampicillin từ 4 đến 6 tuần, phối hợp cùng gentamycin trong suốt liệu trình. Điều trị tận gốc vi khuẩn trên bệnh nhân có van nhân tạo khó hơn trên van tự nhiên, bởi vậy với những bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã thay van nhân tạo, penicillin G và ceftriaxone được chỉ định tới 6 tuần thay vì 4 tuần. Gentamycin cũng được kê trong vòng 6 tuần, trừ trường hợp chủng vi khuẩn nhạy cảm hoàn toàn với penicillin (MIC £ 0.12 µg/mL). Khi đó, gentamycin có thể được sử dụng trong vòng 2 tuần hoặc không sử dụng gentamycin.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do các enterococcus nhạy cảm với penicillin, trên bệnh nhân van tự  nhiên/ van nhân được điều trị tương tự như với các liên cầu viridian đề kháng cao (Bảng 22-4 và Hình 22-1). Penicillin G hoặc ampicillin được sử dụng cùng với gentamycin trong vòng 4 đến 6 tuần. Gentamycin hiệp đồng tác dụng với các kháng sinh khác phá vỡ màng tế bào các vi khuẩn enterococcus và kết quả là khiến vi khuẩn bị tiêu diệt. Những nhiễm khuẩn gây ra bởi các enterococcus kháng penicillin được điều trị bằng vancomycin phối hợp gentamycin trong vòng 6 tuần. Với những dòng vi khuẩn đề kháng gentamycin nhưng nhạy cảm với streptomycin, có thể dùng thuốc sau thay thế cho thuốc đầu trong liệu trình điều trị. Với các trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn  gây ra bởi những dòng vi khuẩn đề kháng toàn bộ aminoglycoside, hoặc cả penicillin và vancomycin, việc điều trị vẫn còn nhiều tranh cãi và nên tham vấn chuyên gia.

Viêm nội tâm mạc nhiễm  khuẩn do S. aureus gây ra trên bệnh nhân van tự nhiên được điều trị bằng nafcilin hoặc oxacillin trong vòng 6 tuần (Bảng 22-5 và Hình 22-1). Có thể sử dụng  gentamycin liều phối hợp trong 3 đến 5 ngày đầu tiên; hiệp đồng tác dụng giữa thuốc này với nhóm penicillin có tác dụng trên tụ cầu làm tăng đào thải nhanh vi khuẩn khỏi máu. Với những nhiễm khuẩn do S. aureus kháng methicillin (methicillin-resistant S. aureus – MRSA) gây ra, vancomycin được sử dụng thay cho một penicillin có tác dụng trị tụ cầu.

Viêm nội tâm mạc trên van tim nhân tạo do S. aureus hoặc Staphylococcus epidermidis gây ra, phác đồ điều trị bao gồm nafcillin hoặc oxacillin phối hợp cùng gentamycin và rifampin đối với những dòng vi khuẩn nhạy cảm với methicillin. Gentamycin  phối hợp để làm tăng khả năng diệt khuẩn, rifampicin tạo điều kiện thuận lợi để đào thải các tụ cầu này khỏi van nhân tạo. Với những nhiễm khuẩn gây ra bởi các chủng vi khuẩn kháng lại nhóm penicillin trị tụ cầu, vancomycin là lựa chọn thay thế cho nafcillin hay oxacillin. Nafcillin, oxacillin hoặc vancomycin được duy trì trong vòng 6 tuần hoặc lâu hơn nếu cần. Rifampicin được duy trì trong vòng 6 tuần và gentamycin chỉ được sử dụng trong 2 tuần đầu tiên.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do nhóm HACEK trên van tự nhiên hay van nhân tạo được điều trị bằng ceftriaxone hoặc ampicillin-sulbactam hoặc ciprofloxacin trong vòng 4 đến 6 tuần (Bảng 22-6 và Hình 22-1)

LỊCH SỬ

Dù điều trị kháng sinh phù hợp, tỉ lệ tử vong liên quan đến viên nội tâm mạc nhiễm khuẩn vẫn ở mức cao (20 đến 25%). Tuy vậy, đây đã là một bước tiến đáng kể so với thời kì tiền kháng sinh, khi mà chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đồng nghĩa với tử vong. Chuyện buồn dưới đây được ghi nhận vào năm 1931 bởi Alfred S. Reinhart, một sinh viên y khoa Harvard bị hở van động mạch chủ sau thấp tim thuở nhỏ. Một đêm nọ, Reinhart phát hiện những đốm xuất huyết trên tay trái và ngay lập tức tự chẩn đoán mình bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Ngay khi vừa cởi bỏ tay áo trái của chiếc áo khoác, tôi thấy mặt trong cổ tay mình dấu hiệu mà đến tận khi lìa đời tôi cũng không thể nào quên. Trong tầm mắt tôi là mười lăm, hai chục đốm xuất huyết đỏ tươi, đường kính 1mm, ấn kính không mất, chúng cứ trơ lỳ ở đó như thể dám thách thức cả những vị thần trên đỉnh Olympus… Tôi liếc nhìn đám ấy một lần nữa rồi quay sang chị dâu đương đứng bên cạnh, bình tĩnh mà rằng: “Em sẽ chết trong vòng sáu tháng nữa.”

Weiss S. Self-observations and psychologic reactions of medical student A. S. R. to the onset and symptoms of subacute bacterial endocarditis. J Mt Sinai Hosp.1942;8:1079–1094.

CÂU HỎI:

1. Ba loại vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là                             ,                       , và                                      khác.
2. Hai vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm nôi tâm mạc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đã thay van nhân tạo là                                      và                               .
3. Kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn do liên cầu viridans gây ra với dòng đề kháng trung bình với penicillin bao gồm                             hoặc                             và phối hợp với                                  .
4. Kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm nội tâm mạc do enterococci kháng penicillin là                      và                                     .
5. Kháng sinh được sử dụng trong điểu trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Staphylococcus epidermidis kháng methicillin trên bệnh nhân đã thay van nhân tạo là                              thêm                           , thêm                         .
6. Kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus nhạy cảm methicillin trên bệnh nhân van tim tự nhiên là                                     hoặc                             sử dụng hoặc không                          liều ngắn ngày.                       .
7. Kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Eikenella corrodens là                                     hoặc                             hoặc                            .

THAM KHẢO

Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005;111:e394–e434.

Chopra T, Kaatz GW. Treatment strategies for infective endocarditis. Expert Opin Pharmacother. 2010;11:345–360.

Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25:267–276.

Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med. 2001;345:1318–1330.