Tư vấn tại quầy thuốc – Hội chứng kích thích ruột

Dịch: Nhóm dịch sách NCDLS

Nguồn: Alison Blenkinsopp, Paul Paxton and John Blenkinsopp (2014). Symptoms in the Pharmacy – A Guide to management of common illnesses 7th.

Hội chứng kích thích ruột (HCKTR) là một sự rối loạn mạn tính chức năng ruột mà trong đó cơn đau vùng bụng có liên quan đến tiêu chảy từng đợt, đôi khi liên quan đến táo bón, và cảm giác căng cứng bụng. HCKTR được ước tính ảnh hưởng 20% người trưởng thành ở các nước công nghiệp, trong đó 3 phần 4 số người bị không đi khám bác sĩ. Nữ giới mắc bệnh tìm đến bác sĩ nhiều hơn là nam giới và tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở nữ giới. Nguyên nhân chưa rõ. HCKTR đôi khi có thể xuất hiện sau khi bị viêm dạ dày ruột. Nguyên nhân có thể liên quan đến stress, lo âu và trầm cảm. Số ít có nguyên nhân là không dung nạp thức ăn.

Ý nghĩa của các câu hỏi và trả lời

Tuổi

Vì những khó khăn trong việc chẩn đoán đau vùng bụng ở trẻ em, tốt nhất là nên chuyển cho bác sĩ chuyên khoa.

HCKTR thường phát triển ở tuổi thanh niên. Nếu một người trung niên có triệu trứng bệnh lần đầu tiên mà không có tiền sử bệnh về ruột thì nên giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa.

Triệu chứng

HCKTR có 3 chiệu trứng chính: đau bụng (có thể giảm nhẹ sau đi tiêu), căng cứng bụng/đầy hơi và rối loạn thói quen đi tiêu.

Đau bụng

Cơn đau có thể xuất hiện bất kì chỗ nào trong vùng bụng, thường là giữa bụng hoặc bên trái và có thể nghiêm trọng. Khi cơn đau xuất hiện ở vùng bụng trên, nó có thể bị nhầm lẫn với loét dạ dày tá tràng hoặc đau túi mật. Vị trí đau khác nhau có thể khác nhau giữa từng người, và một người có thể có nhiều vị trí đau khác nhau. Đôi khi, cơn đau đến sau khi ăn và có thể giảm nhẹ sau khi đi tiêu.

Đầy hơi

Cảm giác đầy hơi thường được báo cáo. Đôi khi nó trầm trọng đến nỗi phải nới lỏng quần áo.

Nhu động ruột

Tiêu chảy và táo bón có thể xuất hiện; đôi khi xen kẽ nhau. Thường thấy đi tiêu nhiều vào buổi sáng. Bệnh nhân cần phải đi tiêu nhiều lần sau khi thức dậy, trong và sau khi ăn sáng. Sau khi đi tiêu có thể có cảm giác phân vẫn còn. Phân thường được miêu tả là mềm chứ không phải lỏng. Đôi khi phân giống như viên đạn nhỏ hoặc từng cục như phân thỏ, hoặc có dạng bút chì. Có thể xuất hiện nhầy đi kèm, không bao giờ có máu.

Các triệu chứng khác

Buồn nôn thường xuất hiện. Nôn ít xuất hiện hơn.

Bệnh nhân có thể than phiền về những triệu chứng có vẻ không liên quan như: đau lưng, lơ mơ hoặc mệt mỏi. Triệu chứng đường tiết niệu có thể liên quan đến HCKTR như là tiểu nhiều, tiểu dắt và tiểu đêm. Một số phụ nữ đau khi giao hợp.

Thời gian bị

Bệnh nhân có thể đến với bạn khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện hoặc miêu tả một chuỗi lặp lại những triệu chứng mà bắt đầu từ nhiều tháng hoặc nhiều năm. Nếu một người già có biểu hiện lần đầu tiên, tốt nhất là nên giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa.

Tiền sử bệnh

Bạn cần biết bệnh nhân đã khám bác sĩ chưa và những gì bác sĩ nói với bệnh nhân. Tiền sử du lịch nước ngoài và viêm dạ dày ruột đôi khi là nguyên nhân của HCKTR. Để loại bỏ những nhiễm trùng không giải quyết được, nên giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa. Bất kì tiền sử phẫu thuật ruột nào cũng cần giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa.

Những yếu tố làm trầm trọng bệnh

Stress đóng vai trò chính và có thể thúc đẩy nhanh và trầm trọng triệu chứng.

Caffein thường làm triệu trứng tồi tệ thêm do kích thích ruột và kích ứng dạ dày.

Chất làm ngọt sorbitol và fructose cũng được báo cáo làm trầm trọng HCKTR. Các thức ăn khác cũng được bao gồm: sữa và sản phẩm từ sữa, sô cô la, hành, tỏi, hẹ và tỏi tây.

Thuốc

Bênh nhân có thể đã dùng thuốc kê đơn hoặc OTC để trị bệnh. Bạn cần biết thuốc gì đã được sử dụng và hiệu quả của các thuốc này. Biết những thuốc gì bệnh nhân đang sử dụng cũng rất quan trọng. Ở nhiều bệnh nhân, HCKTR liên quan đến lo âu và trầm cảm, nhưng không chắc rằng đây là nguyên nhân hay kết quả của bệnh.

Thời gian điều trị

Triệu chứng nên cải thiện trong vòng 1 tuần sau khi bắt đầu điều trị

Điều trị

Thuốc chống co thắt

Đây là thuốc chính của nhóm thuốc OTC điều trị HCKTR. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy các thuốc giãn cơ trơn có cải thiện đau bụng. Có thể sử dụng Alverine citrate, peppermint, mebeverine và hyoscine. Thuốc tác dụng trực tiếp lên cơ trơn của ruột, làm giãn cơ và do đó giảm đau bụng. Bệnh nhân nên theo dõi tiến triển bệnh trong vài ngày nên được yêu cầu quay lại trong vòng 1 tuần để bạn có thể theo dõi tiến triển của bệnh. Nên thử các  loại thuốc chống có thắt khác nếu thuốc đầu tiên không hiệu quả. Tác dụng phụ hiếm khi xảy ra.

Tất cả các thuốc chống có thắt đều chống chỉ định với chứng tắc liệt ruột (vd sau khi phẫu thuật bụng và trong viêm phúc mạc). Lúc này ruột không còn hoạt động và bi tắc. Triệu chứng bao gồm đau nặng, không đi tiêu và có thể nôn thức ăn tiêu hóa môt phần. Cần ngay lập tức chuyển đến chuyên khoa.

Alverine citrate

Alverine citrate, liều 60-120mg (1 hoặc 2 viên nang), 1-3 lần/ ngày . Nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc với nước và không nhai thuốc. Tác dụng phụ hiếm gặp, một số triệu chứng như buồn nôn, choáng váng, ngứa ngáy, phát ban và đau đầu thỉnh thoảng được báo cáo. Thuốc không nên dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú hoặc trẻ em. Alverine citrate còn được dùng trong phối hợp với cây trôm

Dầu bạc hà

Dầu bạc hà được dùng trong nhiều năm như một thuốc hỗ trợ tiêu hóa và có tác động chống co thắt cơ trơn. Sử dụng 1-2 viên nang chứa 0.2 ml dầu/lần, 3 lần một ngày, 15 – 30 phút trước bữa ăn. Thuốc được bào chế bao tan trong ruột, để dầu bạc hà qua được dạ dày và ruột non. Bệnh nhân nên được nhắc nhở không được nhai viên thuốc bởi vì nó không chỉ làm cho việc điều trị kém hiểu quả, mà còn gây kích ứng miệng và thực quản.

Thuốc này không nên dùng cho trẻ em. Đôi khi, dầu bạc hà còn gây ợ nóng và tốt nhất nên tránh đối với bệnh nhân đã bị ợ nóng. Hiếm gặp tình trạng dị ứng; phát ban, đau đầu và run cơ đã được báo cáo trong những ca tương tự. Một thử nghiệm lâm sàng gồm 110 người cho thấy sự tiến triển trong cơn đau vùng bụng, căng cứng bụng và đi tiêu nhiều lần.

Mebeverine hydrochloride

Mebeverine hydrochloride liều 135mg, 3 lần 1 ngày. Thuốc nên được dùng 20 phút trước khi ăn. Không nên dùng thuốc cho phụ nữ có thai và cho con bú, trẻ em dưới 10 tuổi hoặc bệnh nhân rối loạn chuyển hóa porphyrin.

Hyoscine

Hyoscine butylbromide viên nén 10 mg có thể được sử dụng ở người lớn và trẻ nhỏ trên 6 tuổi. Khi bắt đầu điều trị, người lớn nên dùng 1 viên 3 lần mỗi ngày, tăng liều lên 2-4 viên/ngày nếu cần. Tác dụng kháng cholinergic của hyoscine có thể làm tăng tác dụng của các thuốc kháng cholinergic khác.

Thuốc tạo khối

Thông thường, bệnh nhân với HCKTR được khuyên ăn thực đơn nhiều chất xơ, và cám thô lúa mì thường được khuyên dùng để tăng lượng chất xơ. Cám không còn được khuyên dùng trong HCKTR (xem “điểm thực hành: chế độ ăn uống”). Thuốc tạo khối như hạt mã đề chứa nhiều chất xơ có thể giúp bệnh nhân. Có thể cần đến nhiều tuần thử nghiệm để tìm được liều lượng thích hợp từng bệnh nhân. Nhắc bệnh nhân uống nhiều nước để đáp ứng đủ lượng chất xơ thêm vào. Thuốc tạo khối cũng có ở dạng phối hợp với thuốc chống co thắt. Bằng chứng của lợi ích thì không mạnh lắm, các nghiên cứu chỉ gồm một số lượng nhỏ bệnh nhân. Lợi ích đã được cho thấy ở vỏ hạt mã đề.

Thuốc chống tiêu chảy

Bệnh nhân than phiền về tiêu chảy (thường xuyên muốn đi tiêu), nhưng phân thường mềm và có hình dạng chứ không phải phân lỏng. Sử dụng thuốc trị tiêu chảy OTC như loperamid chỉ thích hợp cho một vài trường hợp, điều trị trong thời gian ngắn hạn. Trong 2 nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân, loperamid cải thiện tiêu chảy, bao gồm đi tiêu nhiều, nhưng không giảm đau bụng hoặc căng cứng bụng.

Điểm thực hành

Chế độ ăn

Bệnh nhân với HCKTR nên tuẩn thủ những khuyến cáo cho một chế độ ăn tốt cho sức khỏe (ít béo, ít đường, nhiều xơ).

Thức ăn chứa nhiều chất xơ hòa tan được :

• Yến mạch
• Đại mạch
• Lúa mạch đen
• Trái cây như chuối hoặc táo
• Củ như cà rốt hoặc khoai tây
• Hạt lanh

Thức ăn chứa chất xơ không hòa tan:

• Bánh mì nguyên hạt
• Cám mì
• Ngũ cốc
• Các loại hạt (trừ hạt lanh)

Bệnh nhân có HCKTR kèm theo tiêu chảy thường thấy dễ chịu hơn khi ăn ít chất xơ không hòa tan và khi tránh ăn phần vỏ, lõi xốp và hạt của trái cây và rau củ. Bệnh nhân có

HCKTR kèm theo táo bón có thể tăng lượng chất xơ hòa tan và lượng nước uống vào

Cám mì (chứa chất xơ không hòa tan) từng được khuyến cáo rộng rãi nhưng nó có xu hướng lên men trong ruột và có thể dẫn đến cảm giác đầy hơi và khó chịu và có thể làm triệu chứng nặng thêm.

Một vài bệnh nhân thấy rằng không ăn những thức ăn mà họ biết có thể làm bệnh nặng thêm rất có ích (xem “yếu tố làm trầm trọng bệnh” ở trên). Chất làm ngọt sorbitol và fructose có thể làmtriệu chứng trầm trọng thêm và chúng thường có trong nhiều loại thức ăn mà bệnh nhân cần kiểm tra thành phần ở siêu thị. Giảm lượng cà phê, sữa và các sản phẩm từ sữa có thể cần thiết. Mặc dù một vài bệnh nhân thấy có lợi từ việc ngừng dùng sữa và các sản phẩm từ sữa, không có bằng chứng nào cũng việc giảm enzyme lactase trong HCKTR. Nhắc nhở bệnh nhân rằng caffein có trong nhiều loại nước ngọt và họ nên kiểm tra thành phần trước khi uống.

Liệu pháp bổ sung

Một vài bệnh nhân thấy liệu pháp thư giãn rất có ích. Băng hình và băng nghe đều có sẵn để dạy liệu pháp này.

Một số nghiên cứu cho thấy rằng liệu pháp thôi miên có lợi trong HCKTR. Nếu bệnh nhân muốn thử, họ nên tìm đến một nhà thôi miên có giấy phép hành nghề. Những bệnh nhân khác có thể thấy có lợi từ việc châm cứu, vật lý trị liệu, hương trị liệu hoặc phép chữa vi lượng đồng cân.

Ca lâm sàng HCKTR

Ca 1

Joanna Mathers là một phụ nữ 29 tuổi, yêu cầu được nói chuyện với dược sĩ. Cô ấy thấy một quảng cáo của thuốc chống co thắt ruột cho HCKTR và đang cân nhắc sử dụng nó. Trong lúc hỏi bệnh, cô ấy nói rằng cô ấy có triệu chứng đau dạy dày ruột từ nhiều tháng nay, 2 hay 3 lần một tháng. Cô nghĩ rằng triệu chứng này có vẻ liên quan đến những bữa ăn giao dịch tại những buổi gặp mặt quan trọng và bao gồm đau bụng, cảm giác đầy bụng, tiêu chảy, buồn nôn và đôi khi nôn ói. Trong lúc trả lời những câu hỏi những câu hỏi của bạn về triệu chứng buổi sáng, Joanna nói rằng đôi khi cô cảm thấy điều đầu tiên phải làm vào buổi sáng là đi tiêu và có thể phải đi nhiều lần. Đôi khi cô đến chỗ làm trễ vì cô cảm thấy không thể rời khỏi nhà vì tiêu chảy. Joanna là trưởng phòng marketing và công việc của cô ấy rất áp lực khi có những hạn nộp các tài liệu lớn hay khi có những cuộc gặp với khách hàng. Joanna uống 6 hoặc 7 ly cà phê mỗi ngày và chế độ ăn của cô là những thứ gì có ở chỗ làm và một vài thứ trong tủ lạnh khi cô về nhà. Cô ấy hiện tại không dùng thuốc và chưa khám bác sĩ vì cô không muốn làm phiền bác sĩ.

Nhận xét của dược sĩ

Các triệu chứng cho thấy bệnh nhân bị HCKTR. Cô ấy có những triệu chứng chính và có liên quan với áp lức trong công việc. Nên thử một thuốc chống co thắt trong một tuần và yêu cầu bệnh nhân quay lại sau 1 tuần. Cần giải thích cẩn thận về những yếu tố làm trầm trọng HCKTR và giảm từ từ việc sử dụng cà phê trong vài ngày tới. Nếu không có tiến triển, nên  sử dụng một thuốc chống co thắt khác trong 1 tuẩn tiếp theo, sau đó nếu cần thì chuyển qua chuyên khoa.

Nhận xét của bác sĩ

Joanna có tiền sử rõ ràng của HCKTR. Triệu chứng của cô ấy nhiều khả năng sẽ được chữa khỏi với lời khuyêncách điều trị của dược sĩ. Có đến 60% tỉ lệ đáp ứng với giả dược ở bệnh nhân với HCKTR, do đó sẽ rất ngạc nhiên nếu cô ấy không cải thiện ở lần tái khám. Nếu không có cải thiện, nên cân nhắc chuyển qua chuyên khoa. Bác sĩ hỏi bệnh,chẩn đoán và cho bệnh nhân những giải thích hợp lý về HCKTR. Bệnh nhân cũng nên suy nghĩ về cách  đối phó với áp lực công việc. Có rất nhiều thông tin có sẵn trên những trang web mà cô ấy có thể được khuyên xem.

Ca 2

Jane Dawson yêu cầu gặp dược sĩ. Cô ấy khoảng 20 và nói rằng cô đang bị tình trạng đau bụng trên sau khi ăn. Cô ấy muốn thử một thuốc dạ dày. Trong quá trình hỏi bệnh, cô ấy nói rằng có đã từng có HCKTR trước đây nhưng lần này thì khác, mặc dù cô ấy thừa nhận rằng ruột đang có vấn đề và cô để ý rằng mình đi tiểu nhiều. Jane nói rằng cô bị táo bón và cảm thấy đầy hơi. Năm ngoái, cô đã gặp bác sĩ và được chẩn đoán có HCKTR. Bác sĩ nói nguyên nhân do stress. Năm ngoái, cô đã có công việc mới và chuyển đến một nơi ở mới. Cô có chế độ ăn tốt và tập thể dục thường xuyên.

Nhận xét của dược sĩ

Vấn đề ở đây có vẻ rắc rối. Mặc dù triệu chứng của Jane chỉ rằng cô bị HCKTR, mà cô đã từng bị, triệu chứng lại khác ở lần bị này. Tốt nhất là nên giới thiệu cô cho một bác sĩ chuyên khoa.

Nhận xét của bác sĩ

Jane có thể có HCKTR nhưng không có đủ thông tin để chẩn đoán. Bị đau bụng trên khi có HCKTR là thường gặp nhưng những khả năng khác cũng cần được cân nhắt. Nghe có vẻ như Jane nghĩ rằng cơn đau xuất phát từ dạ dày. Cô ấy có thể sợ rằng mình bị loét dạ dày tá tràng. Cô ấy cũng nhắc đến việc tiểu nhiều, điều này khá liên quan đến HCKTR nhưng nó có thể là nhiễm trùng niệu. Việc giới thiệu cho bác sĩ chuyên khoa là cần thiết để đánh giá toàn diện các triệu chứng của cô ấy. Có nhiều khả năng là việc đánh giá chỉ bao gồm lắng nghe cô ấy miêu tả về vấn đề của mình, thu thập thông tin và khám nhanh vùng bụng của cô ấy. Xét nghiệm mẫu nước tiểu kiểm tra nhiễm trùng niệu. Nếu vẫn còn nghi ngờ về chẩn đoán, có thể giới thiệu cho một bác sĩ tiêu hóa ở bệnh viện địa phương. Bác sĩ tiêu hóa sẽ kết luận khoảng 20-50% trường hợp là HCKTR. Mục đích chính của việc chuyển đến chuyên khoa là để chẩn đoán chính xác.

Nếu bác sĩ nghỉ Jane có HCKTR, sự giải thích về triệu chứng sẽ giúp ích, cộng thêm việc xử lý lo lắng của cô ấy về bệnh loét dạ dày . Dù yếu tố tâm lý có gây ra HCKTR hay không, chắc chắn là áp lực cuộc sống có thể làm tình trạng bệnh tồi tệ. Do đó, người bệnh cần biết về mối liên quan để họ có thể cân nhắc việc giải quyết với áp lực. Giải pháp trên thường có hiệu quả. Tuy nhiên, nếu Jane vẫn muốn uống thuốc, nên cân nhắc một thuốc tạo khối để điều trị táo bón và một thuốc chống co thắt.