CHƯƠNG 15: MYCOBACTERIA

Dịch: Lê Vũ Kỳ Nam, BV Đà Nẵng

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

            Nhìn chung, các loại vi khuẩn Mycobacterium, là các loài vi sinh vật sinh trưởng chậm và gây nên các bệnh mạn tính. Thông thường, bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi nhiễm trùng vi khuẩn Mycobacteria do cơ thể ngày càng yếu ớt và hao mòn do quá trình nhiễm khuẩn xảy ra một cách chậm chạp và từ từ tiến triển và kết quả là cơ thể bệnh nhân trở nên suy nhược và hốc hác. Ở phương diện này, các bệnh nhiễm khuẩn Mycobacteria giống như là một cuộc vây hãm ngày càng được mở rộng trong cơ thể hơn là một cuộc tấn công tổng lực để tàn phá toàn bộ hệ thống phòng thủ của cơ thể.

Các vi khuẩn Mycobacteria là một nhóm vi khuẩn có khả năng tạo thành tế bào giàu lipids và acid béo. Một loại acid béo là mycolic acid đặc biệt phong phú và chiếm khoảng 60% khối lượng màng tế bào của vi khuẩn. Mặc dù các vi khuẩn Mycobacteria có cấu trúc màng tế bào Gram dương, lượng lipid cao trong màng tế bào ngăn ngừa sự xâm nhập của thuốc nhuộm Gram, và do đó kỹ thuật nhuộm Gram không cho phép quan sát được hình ảnh của vi khuẩn dưới kính hiển vi. Một kỹ thuật khác có tên gọi nhuộm “acid-fast” phải được sử dụng để phát hiện các loại vi khuẩn này.

Trong chương này, chúng ta sẽ thảo luận về vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, vi khuẩn gây bệnh lao; Mycobacterium avium complex (MAC), vi khuẩn thường gây các thể bệnh lan tỏa ở bệnh nhân mắc AIDS; và Mycobacterium leprae, vi khuẩn căn nguyên của bệnh phong. Mặc dù cấu trúc màng tế bào độc đáo với hàm lượng lipid cao cho phép các vi khuẩn này gây ra những bệnh tật nghiêm trọng, chúng cũng là gót chân Achilles của nhóm vi khuẩn này khi một số kháng sinh như isoniazid hay pyrazinamide có thể tấn công vào các phân tử này. Vì vậy, các thuốc này có tính đặc hiệu chỉ riêng với các loại vi khuẩn Mycobacteria. Một số loại thuốc khác để điều trị nhiễm khuẩn Mycobacteria, như rifampin hay streptomycin, có cơ chế kháng khuẩn chung hơn và cũng có thể sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn gây ra bởi các loại vi khuẩn khác.

Mycobacterium tuberculosis

            Mycobacterium tuberculosis là vi khuẩn căn nguyên gây bệnh lao, là bệnh truyền nhiễm gây ra chỉ bởi một loại vi khuẩn nhưng gây tử vong thứ hai chỉ sau bệnh AIDS trên toàn thế giới. Việc hít phải vi khuẩn này có thể gây bệnh tiềm ẩn trong cơ thể,  và thường bệnh nhân sẽ mắc thể bệnh lao tiềm ẩn, trong đó người bệnh sẽ không có bất cứ triệu chứng nào nhưng vẫn mang vi khuẩn Mycobacteria trong cơ thể. Ở thể nhiễm tiềm ẩn, vi khuẩn có thể phá vỡ được hệ thống bảo vệ của vật chủ và dẫn đến sự kích hoạt bệnh. Thời điểm phát bệnh phổ biến nhất là sau hai năm kể từ khi bị nhiễm khuẩn hoặc khi hệ miễn dịch của vật chủ bị suy yếu do tuổi cao hoặc do các nguyên nhân gây ức chế miễn dịch khác. Bệnh lao khi được kích hoạt chủ yếu ảnh hưởng đến phổi, tuy nhiên chúng có thể ảnh hưởng đến gần như là tất cả các cơ quan khác trong cơ thể (Hình 15-1). Ở bệnh lao phổi, đỉnh phổi thường bị ảnh hưởng, và sự tạo thành các hang lao là rất phổ biến. Các bệnh lao ngoài phổi có thể ảnh hưởng đến các hạch bạch huyết, màng phổi, xương, hệ sinh dục – tiết niệu, và hệ thần kinh trung ương. Bệnh lao lan tỏa, hay còn được biết tới với tên “bệnh lao quân đội” (“miliary tuberculosis”) cũng có thể xuất hiện. Bất kể xuất hiện ở bộ phận nào, bệnh lao thường là bệnh mãn tính,  làm suy nhược cơ thể, và có liên quan đến sự tạo thành các u hạt hoại tử (nang lao).

Mycoplasma tuberculosis có để phát triển các cơ chế đề kháng với các thuốc kháng khuẩn. Do đó, các liệu pháp điều trị thường sử dụng nhiều loại thuốc kháng sinh khác nhau.

Trị liệu khởi đầu thường bao gồm isoniazid, rifampin, pyrazinamide, và ethambutol (bảng 15-1). Việc sử dụng cả bốn loại thuốc kéo dài trong vòng hai tháng, sau đó trị liệu được thu hẹp lại với việc chỉ sử dụng isoniazid và rifampin, nếu chủng vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm với các loại thuốc này. Việc sử dụng isoniazide và rifampin được tiếp tục 4 tháng để hoàn thành đợt trị liệu. Rifepentine thường được sử dụng để thay thế cho ripamficin trong pha điều trị liên tục của trị liệu cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch bởi vì loại thuốc này được sử dụng một tuần mỗi lần thay vì sử dụng hằng ngày. Rifabutin thường được thay thế cho rifampin ở những bệnh nhân đang được điều trị HIV bởi loại thuốc này sẽ ít tương tác với các quá trình chuyển hóa của các loại thuốc kháng retrovirus (antiviral drugs).

            Nếu chủng vi khuẩn lao đề kháng với isoniazid và rifampin, bệnh nhân sẽ bị mắc phải lao đa kháng thuốc (multidrug-resistant tuberculosis). Việc điều trị lao kháng thuốc thường rất khó khăn và đòi hỏi việc sử dụng một số loại thuốc dự phòng thay thế như streptomycin, amikacin, cycloserine, ethionamide, capreomycin, p-aminosalicylic acid, hay quinolone. Những thuốc kháng khuẩn này thường ít hiệu quả hơn các trị liệu được ưu tiên và việc sử dụng chúng có liên quan đến việc tăng tần suất xuất hiện các phản ứng có hại. Các khuyến cáo hiện tại cho việc điều trị lao đa kháng thuốc thường khuyên việc thực thi trị liệu với ít nhất ba loại thuốc kháng sinh chưa từng sử dụng cho người bệnh và các loại kháng sinh này nhạy cảm với chủng Mycobacteria gây bệnh ở môi trường in vitro. Trị liệu này phải được kéo dài ít nhất là trong 18 ngày liên tục.

            Với những người bệnh mắc phải dạng nhiễm lao âm ỉ (trái với thể lao hoạt động) có tải lượng vi khuẩn thấp hơn, và khả năng xuất hiện các đột biến tự nhiên dẫn đến sự đề kháng kháng sinh là thấp hơn rất nhiều. Do đó, người bệnh với thể lao này có thể được chữa trị với đơn trị liệu, thông thường là isoniazid trong vòng 9 tháng. Người bệnh nghi ngờ mắc phải các thể bệnh tiềm ẩn gây ra bởi các chủng khuẩn lao kháng isoniazid có thể được điều trị với rifampin trong vòng 4 tháng.

LỊCH SỬ

Lao là một bệnh tật rất lâu đời. Phản ứng khuếch đại chuỗi gene bằng polymerase trên các mẫu mô từ các xác ướp đã xác nhận sự tổn tại của bệnh lao ở Ai Cập cổ đại và ở châu Mỹ thời kỳ trước Columbus khám phá châu Mỹ.

CÂU HỎI ÔN TẬP:

Bởi vì vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis có thể phát triển các cơ chế đề kháng các loại thuốc kháng sinh, hầu hết các trị liệu đầu tiên cho thể lao hoạt động thường bao gồm ________

Liệu pháp kháng sinh phổ biến nhất dùng để điều trị thể lao hoạt động bao gồm _________, _________, _________, và _________.

Các kháng sinh dự phòng thay thế cho việc chữa trị lao bao gồm _________, _________, _________, _________, _________, _________, và _________.

Bệnh nhân mắc phải bệnh lao tiềm ẩn thường chỉ cần được điều trị với một mình _________.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM:

Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:603–662.

Di Perri G, Bonora S. Which agents should we use for the treatment of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis? J Antimicrob Chemother. 2004;54:593–602.

Espinal MA, Laszlo A, Simonsen L, et al. Global trends in resistance to antituberculosis drugs. World Health Organization-International Union against Tuberculosis and Lung Disease Working Group on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. N Engl J Med. 2001;344:1294–1303.

Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Clinical practice. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med. 2002;347:1860–1866