Hiện tượng bình minh và somogyi ở BN Đái tháo đường

HIỆN TƯỢNG BÌNH MINH VÀ HIỆN TƯỢNG SOMOGYI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Người dịch: Lê Thị Duyên – SV5- Đại học Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Thu Thủy

Tăng đường huyết vào buổi sáng sớm có thể là nguyên nhân của hiện tượng bình minh hoặc hiện tượng Somogyi hoặc do kiểm soát đường huyết kém. Hiện tượng bình minh xẩy ra khi giảm tiết insulin nội sinh hoặc do tác dụng của insulin ngoại sinh hôm trước đã hết đồng thời với việc tăng tiết các hormon đối kháng tác dụng với insulin. Hiện tượng Somogyi là trường hợp dùng quá liều insulin ngoại sinh. Hiện tượng bình mình phổ biến hơn hiện tượng Somogyi.

Glucose là chất cung cấp năng lượng chính cho các tổ chức cơ thể. Nồng độ glucose máu ở quần thể người khỏe mạnh từ 70 – 130 mg/dL và được điều hòa bởi nhiều hormon (Bảng 1). Hormon duy nhất làm hạ đường huyết đó là insulin – hormon sinh ra bởi tế bào beta đảo tụy.

1. Hiện tượng bình minh

Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh

Hiện tượng bình minh là hiện tượng mức đường trong máu tăng cao bất thường trong buổi sáng trước khi ăn. Hiện tượng bình minh có thể được chia ra hai loại: sinh lý và bệnh lý. Cả 2 loại đều diễn ra cùng một thời điểm trong ngày, từ 3h sáng đến 5h sáng, nhưng khác nhau về chỉ số đường huyết. Hiện tượng bình minh sinh lý thường xẩy ra sự giảm tiết insulin theo sinh lý từ 3h sáng đến 5h sáng cùng với đường huyết tăng đến trị số tiêu chuẩn. Sự giảm tiết insulin này không ức chế được sự bài tiết các hormon đối kháng tác dụng với insulin. Điều này dẫn đến tăng cường bài tiết các hormon này, đặc biệt là tăng GH, dẫn tới tăng đường huyết. Nồng độ đường huyết tăng vào buổi sáng ở người không bị tiểu đường sẽ được điều chỉnh bằng cách tăng tiết insulin.

Ở bệnh nhân đái tháo đường có thể xẩy ra hiện tượng bình minh bệnh lý, trong đó mức đường huyết vào buổi sáng sớm ở mức cao bất thường do việc không kiểm soát được việc tiết insulin kết hợp với ảnh hưởng do sự tiết GH vào ban đêm.

Hiện tượng bình minh là do bắt đầu, nhu cầu sử dụng insulin giảm từ giữa đêm đến 3h sáng, sau đó tăng nhu cầu sử dụng insulin từ 5h đến 8h sáng. Vì vậy, hiện tượng bình minh có thể xẩy ra ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và 2 có suy giảm chức năng các tế bào beta đang không điều trị bằng insulin.

Giảm tiết insulin nội sinh dẫn đến không đủ để ức chế sự bài tiết của hormon đối kháng tác dụng với insulin, chủ yếu là GH, cortisol, catecholamin, dẫn tới tăng đường huyết.

Sự suy giảm các tế bào beta đảo tụy, sự thiết hụt trong bài tiết insulin khi đáp ứng với đường huyết cao sẽ gây ra tăng đường huyết kéo dài và bệnh nhân phát hiện được sau khi thức dậy giống như hiện tượng bình minh.

Tương tự, hiện tượng bình minh có thể diễn ra khi insulin ngoại sinh sử dụng ở ngày trước không còn tác dụng, và cùng thời điểm đó các hormon sinh lý đối kháng tác dụng với insulin tăng tiết. Ngoài ra cũng có thể gọi hiện tượng bình minh là :hiện tượng bình minh kéo dài” (extended dawn phenomenon). Hiện tượng bình minh kéo dài là sự tăng đường huyết vào buổi sáng kéo dài đến tận giữa buổi sáng.

Nguyên nhân dẫn đến hiện tượng bình minh kéo dài có thể là do ăn quá nhiều carbohydrat trong bữa ăn sáng hoặc do tiết hormon tăng trưởng bệnh lý kéo dài mà không được kiểm soát bởi đường huyết tăng. Điều này cũng thường gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường.

Tỷ lệ mắc bệnh và chẩn đoán

Hiện tượng bình minh xẩy ra ở cả 2 loại đái tháo đường. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy từng loại đái tháo đường và theo độ tuổi của bệnh nhân. Hiện tượng bình minh hiếm gặp ở những người trưởng thành đái tháo đường typ 2, chiếm khoảng 3%. Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 dùng 3 loại phác đồ điều trị khác nhau (glipizid, NPH insulin trước lúc ngủ, chế độ nhiều mũi Insulin regular) không ảnh hưởng tới tần suất xảy ra hiện tượng bình minh.

           Để điều trị được hiện tượng này, cần có phương pháp chẩn đoán đúng. Có 2 phương pháp để chẩn đoán:

 + Định lượng lượng đường từ 3 – 5h sáng trong nhiều ngày. Phương pháp này có thể giúp phân biệt được hiện tượng bình minh và hiện tượng Somogyi. Hiện tượng bình minh chỉ số đường huyết ở mức bình thường hoặc ở mức cao ở thời điểm định lượng. Ngược lại, nồng độ đường huyết ở mức thấp thì đó là hiện tượng Somogyi.

+ Phương pháp thứ 2 để chẩn đoán hiện tượng bình minh là kiểm tra mức đường bằng máy đo đường huyết liên tục CGMS (continuous Glucose Monitoring System). Đây là một thiết bị nhỏ phát hiện nồng độ glucose trong khoang gian bào bằng cách cấy một cảm biến nhỏ ở dưới da. Sau khi phát hiện, dữ liệu sẽ được xử lý bằng máy tính. Nhờ vào dữ liệu CGMS, tất cả các bất thường nồng độ glucose đều được dễ dàng phát hiện, ví dụ như hiện tường bình minh. Từ đó sẽ giúp điều trị sớm.

Phòng và điều trị

Có nhiều cách để giảm thiểu ảnh hưởng của hiện tượng bình minh tới nồng độ glucose trong máu. Hiện tượng bình minh có thể được phòng ngừa bởi việc tăng cường hoạt động vào ban đêm, tăng tỉ lệ protein/carbohydrat trong bữa ăn cuối trong ngày và bữa ăn sáng ngay cả khi mới nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán hiện tượng bình minh. Cách điều chỉnh này cũng sẽ giúp làm giảm tiết hormon đối kháng tác dụng với insulin. Trong một số trường hợp, thay đổi chế độ ăn theo cá thể hoặc dùng thuốc đái tháo đường đường uống cũng có thể đã đủ để làm đường huyết lúc đói (đường huyết khi thức dậy vào buổi sáng).

Mặc dù việc tăng liều của thuốc hạ đường huyết trước khi đi ngủ sao cho đạt nồng độ đỉnh vào ban đêm giúp cải thiện được tình trạng hạ đường huyết vào buổi sáng. Tuy nhiên, thỉnh thoảng điều này có thể dẫn đến việc hạ đường huyết không mong muốn vào ban đêm.

Mặt khác, đối với những bệnh nhân phải thay thế sử dụng thuốc điều trị đái đường đường uống bằng insulin ngoại sinh, giải pháp có thể là sử dụng bơm insulin thay thế việc tiêm insulin thường xuyên. Điều này sẽ giúp kiểm soát lượng insulin vào ban đêm.

Hơn nữa, truyền insulin dưới da liên tục CSII (continuous subcutaneous insulin infusion) bằng bơm insulin sao cho bắt chước nhịp tiết insulin sinh lý hằng ngày sẽ làm tần suất xảy ra hiện tượng bình minh và giúp duy trì nồng độ đường trong máu tốt hơn. Những bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp insulin truyền thống đã được tối ưu hóa (conventional optimized insulin therapy – OCT) việc thay thế insulin NPH tác dụng kéo dài bằng các chất tương tự insulin (analogues) tác dụng kéo dài như glargin sẽ tốt hơn.

Theo Pesic và cộng sự, khi dùng liệu pháp glargin, nồng độ đường huyết lúc đói, HbA1c và tần suất xảy ra biến cố hạ đường huyết thấp hơn so với khi dùng liệu pháp insulin NPH. Hơn nữa, khi bệnh nhân có hiện tượng bình minh, insulin glargin được chỉ định trong liệu pháp điều trị chuẩn. Liệu pháp insulin phù hợp sẽ giúp tối thiểu hóa hiện tượng bình mình.

Có mối quan hệ giữa nồng độ HbA1c và việc kiểm soát hiện tượng bình minh. Theo Monnier và cộng sự, hiện tượng bình minh có thể được kiểm soát bằng thuốc kiểm soát đường huyết đường uống, bao gồm sulfonylure và metformin; bằng chế độ ăn sao cho nồng độ HbA1c giảm xuống dưới 7%. Khi HbA1c vượt quá 7% thì chế độ ăn và thuốc điều trị đái tháo đường không còn kiểm soát được đường huyết vào buổi sáng nữa. Hiện tượng bình minh xẩy ra thường xuyên hơn đối với những bệnh nhân kiểm soát kém đường huyết. Ở những bệnh nhân này, điều trị tích cực hơn sẽ giúp giảm tỉ lệ mắc hiện tượng bình minh.

2. Hiện tượng Somogyi

Định nghĩa và bệnh sinh

Hiện tượng bình minh cũng như cơ chế bệnh sinh đã rõ ràng tuy nhiên ngược lại, hiện tượng Somogyi vẫn còn là vấn đề gây ra nhiều tranh cãi. Tên của hiện tượng này xuất phát từ tên họ của nhà khoa học người Áo-Hung Michael Somogyi. Năm 1949, trong hội nghị ACS ở thành phố Altantic, ông đã có một bài phát biểu về ảnh hưởng của insulin tới các bệnh nhân đái tháo đường. Theo Michael Somogyi, các bệnh nhân dùng liều insulin quá lớn thực sự là “nạn nhân của ngộ độc insulin mãn tính”. Theo ông, dùng liều insulin quá cao dẫn tới hạ đường huyết thậm chí cả tăng đường huyết. Hơn nữa, Somogyi cũng đã đưa ra giả thuyết rằng, tăng đường huyết sau khi hạ đường huyết là kết quả tác động của một số hormone đối kháng tác dụng với insulin, đặc biệt các hormon thuộc trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận. Nguy cơ xảy ra hiện tượng somogyi cũng tăng khi sử dụng insulin NPH. Điều này có thể liên quan đến đỉnh nồng độ của NPH xảy ra ở thời điểm khoảng 4 – 5 giờ sau khi tiêm NPH vào buổi tối và do đây là loại insulin có thời gian tác dụng trung bình (10 – 16 giờ).

Tỷ lệ mắc bệnh và chẩn đoán

Chẩn đoán hiện tượng Somogyi dựa trên định lượng nồng độ đường trong máu từ 3 – 5h sáng, đặc biệt là ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1. Nếu như nồng độ đường trong máu thấp được dự đoán là xẩy ra hiện tượng Somogyi. Ngược lại, nồng độ đường huyết ở mức bình thường hoặc cao được chẩn đoán là hiện tượng bình minh.

Một phương pháp khác để chẩn đoán hiện tượng này là sử dụng CGSM để theo dõi nồng độ đường huyết. Trị số đường huyết ngưỡng trong hiện tượng Somogyi khi lấy máu theo đường tĩnh mạch đó là 3,8 mmol/L (khi tăng tiết hormon làm hạ glucose như glucagon, epineprin, hormon tăng trưởng, corticoid) và 3,0 mmol/l (khi hiện tượng hạ đường huyết được phát hiện)

Phòng và điều trị

Với lý do chính của hiện tượng Somogyi là do sử dụng quá liều insulin, bước đầu tiên để tránh hiện tượng Somogyi là điều chỉnh liều dùng insulin phù hợp. Trong trường hợp bệnh nhân đang điều trị với NPH thì nên thay thế bằng insulin nền với tác dụng kéo dài và không có đỉnh trong diễn biến nồng độ trong máu, ví dụ như glargin hoặc detemir. Theo Tone và cộng sự, việc chuyển insulin glargin sang dùng detemir giúp giảm tần suất hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 nhưng không thay đổi được tần suất này ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. NPH insulin là loại insulin với thời gian kéo dài tác dụng trung bình. Thuốc khởi phát sau 36-60 phút sau khi tiêm, đạt nồng độ đỉnh sau 4-5 tiếng sau khi tiêm, và có tác dụng kéo dài từ 10-16 tiếng. Insulin glargin bắt đầu có tác dụng chậm hơn NPH insulin (1-2 tiếng). Thời gian kéo dài tác dụng của glargin và detemir tương tự nhau (24 tiếng). Do không có đỉnh nồng độ khi dùng glargin và detemir nên nguy cơ hạ đường huyết giảm đáng kể. Vì vậy, hai dạng insulin này nên là phương pháp điều trị chuẩn cho các bệnh nhân có hiện tượng bình minh và Somogyi.

Giải pháp tốt nhất đối với bệnh nhân mắc hiện tượng Somogyi là sử dụng insulin đường truyền dưới da liên tục (CSII) bằng bơm insulin để giảm thiểu tối đa rủi ro hạ đường huyết vào ban đêm. Để tránh xảy ra hiện tượng này, tỉ lệ protein/ carbohydrat của bữa ăn cuối cùng trong ngày bên tăng lên và bệnh nhân nên đi ngủ với nồng độ đường huyết cao hơn bình thường.

           Insulin thời gian tác dụng trung bình sử dụng vào thời điểm trước đi ngủ dễ dẫn đến việc hạ đường huyết vào ban đêm và tăng đường huyết lúc đói (khi thức dậy). Vì vậy, cách tốt nhất để phòng và điều trị hiện tượng Somogyi và hiện tượng bình minh là điều chỉnh thời gian sử dụng insulin,và thay thế NPH bằng glargin hoặc các dạng insulin kéo dài khác. Insulin nên được tiêm một lần mỗi ngày vào thời điểm từ 6 đến 9 h sáng để giảm thiểu hạ đường huyết ban đêm với hiện tượng Somogyi và tiêm vào 6 – 9h tối đến tránh xảy ra hiện tượng bình minh.

Kết luận

Cả hai hiện tượng bình minh và Somogyi đều có đặc điểm tăng đường huyết vào buổi sáng nhưng cơ chế bệnh sinh khác nhau. Hiện tượng bình minh xẩy ra phổ biến hơn hiện tượng Somogyi. Hiện tượng bình minh xảy ra khi nếu giảm tiết insulin nội sinh hoặc khi liều insulin ngoại sinh được sử dụng nhỏ hoặc do tác dụng của insulin của ngày hôm trước đã hết quá sớm, đặc biệt nếu sự giảm tác dùng này đi kèm với việc tăng tiết hormon đối kháng tác dụng với insulin.

           Hiện tượng Somogyi xuất hiện khi bệnh nhân điều trị quá liều với insulin ngoại sinh. Theo như nghiên cứu, hiện tượng bình minh thường xẩy ra thường xuyên hơn ở những trẻ em mắc đái tháo đường typ 1, mặc dù nó cũng có xẩy ra đối với người trưởng thành mắc đái tháo đường typ 1 và 2. Mặt khác, việc xuất hiện hiện tượng Somogyi chưa được ghi nhận hoàn toàn trên lâm sàng vì thế khó xác định tỉ lệ mắc.

           Có thể khi điều trị insulin sớm ở bệnh nhân đái tháo đường thì hiện tượng Somogyi xuất hiện một cách phổ biến hơn do sử dụng quá liều insulin. Tuy nhiên, ngày nay việc điều trị bằng insulin trở nên tiến bộ hơn nên hiện tượng Somogyi ít khi xẩy ra hơn.

           Cả hai hiện tượng rất dễ chẩn đoán và có nhiều biện pháp để phòng và điều trị.

 Cách tốt nhất để phòng các hiện tượng đó là kiểm soát tốt lượng đường trong máu với phương pháp điều trị insulin phù hợp. Cơ chế bệnh sinh của các hiện tượng này chưa được làm rõ vì thế cần phải tiế hành nhiều nghiên cứu hơn nữa, điều này làm giảm nguy cơ hoặc giới hạn tối đa xẩy ra hiện tượng bình minh và Somogyi.