Phân tích ca nhồi máu cơ tim

CASE STUDY: NHỒI MÁU CƠ TIM

Người dịch: ThS. Nguyễn Duy Hưng

Ca lâm sàng và hỏi đáp

Ngày 1 Ông BY, 52 tuổi, là nhân viên bán hàng, đến khoa cấp cứu bằng xe cứu thương do bị đau ngực. Ông đau ngực từ khoảng 2 giờ trước khi ông đang thay máng xả nước ở nhà. Ông đã dùng nhiều lần glyceryl trinitrat dạng đặt dưới lưỡi tuy nhiên cơn đau vẫn không đỡ. Ông BY càng ngày càng khó thở và đổ mồ hôi lạnh, kèm theo cơn đau dữ dội ở giữa ngực và vai trái. Ông có tiền sử đau thắt ngực và là một người béo phì (cân nặng > 100kg). Hiện ông đang dùng nifedipin và isosorbide mononitrat (Không rõ liều). Khi khám, huyết áp đo được là 150/110 mmHg và nhịp tim 112 lần/phút.

Câu hỏi 1 Cần làm xét nghiệm thường quy gì để chắc chắn chẩn đoán bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính?

Ban đầu, bệnh nhân được kê những thuốc sau:

–         Morphin 5mg đường TM

–         Aspirin 300mg đường uống

–         Metoclopramid 10mg đường TM

–         Clopidogrel 300mg đường uống

Câu hỏi 2 Tác dụng nào của morphin có ích khi dùng trong cơn cấp của nhồi máu cơ tim cấp tính?

Câu hỏi 3 Tại sao cần dùng metoclopramid? Có thể thay thế bằng thuốc chống nôn nào khác?

Câu hỏi 4 Tại sao cần tránh tiêm bắp trên những bệnh nhân đang bị nhồi máu cơ tim cấp tính?

Câu hỏi 5 Tại sao lại dùng aspirin và clopidrogel cho bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính?

Câu hỏi 6 Nên xem xét dùng nhóm thuốc nào khác trong trường hợp này?

Kết quả điện tâm đồ (ECG) cho thấy đoạn ST chênh 2-3mm ở các đỉnh V2-V4 và một vài dấu hiệu của thiếu máu cục bộ ở các đỉnh tiếp sau. Đó là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim thành trước. Các kết quả xét nghiệm:

   – Test troponin tại giường bệnh: Âm tính

– Glucose: 18 mmol/L (3-7,8 khi đói)

– Natri: 138 mmol/L (giá trị bình thường: 135-145)

– Haemoglobin: 14,2g (14-18)

– Hồng cầu (RBC): 6,4 x 10¹²/L (4,5-6,5)

– Kali: 3,8 mmol/L (3,5-5,0)

– Bạch cầu (WBC): 6,1 x 10⁹/L (4-11)

– Creatinin: 104 µmol/L (45-120)

– Tiểu cầu: 167 x 10⁹/L (150-400)

– Ure: 6 mmol/L (3,3-6,7)

Dựa trên kết quả điện tâm đồ, bác sỹ quyết định cần phải làm tan huyết khối của bệnh nhân. Bệnh nhân đã được cho dùng một liều bolus tenecteplase 50mg. Bên cạnh đó, việc dùng heparin đường tĩnh mạch và liệu pháp insulin liều bậc thang cũng được bắt đầu.

Câu hỏi 7 Mục đích của việc làm tan huyết khối trong kiếm soát nhồi máu cơ tim cấp tính?

Câu hỏi 8 Nên bắt đầu dùng thuốc làm tan huyết khối lúc nào để đạt được hiệu quả cao nhất?

Câu hỏi 9 Chống chỉ định của thuốc làm tan huyết khối là gì?

Câu hỏi 10 Cần xem xét những vấn đề liên quan đến thuốc nào khi dùng thuốc làm tan huyết khối?

Câu hỏi 11 Cần theo dõi những gì trên bệnh nhân được kê thuốc làm tan huyết khối?

Câu hỏi 12 Có biện pháp nào thay thế cho liệu pháp làm tan huyết khối không?

Câu hỏi 13 Có nên kê heparin dùng đường tĩnh mạch trên bệnh nhân này không?

Câu hỏi 14 Những liệu pháp điều trị nào khác có thể được dùng ở giai đoạn này?

Liệu pháp làm tan huyết khối đã được thực hiện thành công trên ông BY và ông được chuyển sang đơn vị chăm sóc tim mạch để theo dõi tiếp. Lúc nãy, bệnh nhân vẫn cảm thấy khó thở mặc dù cơn đau ngực đã hết. Kết quả điện tâm đồ tại thời điểm 90 phút sau khi dùng thuốc làm tan huyết khối cho thấy đoạn ST đã trở lại bình thường, điều đó chứng tỏ liệu pháp làm tan huyết khối đã thành công. Bệnh nhân có ran nổ thô ở phổi trái, và kết quả Xquang cho thấy có phù phổi. Xét nghiệm khí máu cho thấy độ bão hòa oxy giảm, do đó vẫn tiếp tục liệu pháp oxy. Bệnh nhân được kê furosemid truyền tĩnh mạch với tốc độ 80mg/20 phút.

Huyết áp 105/65 mmHg, nhịp tim 103 lần/phút.

Bệnh nhân đã được kê:

   – Morphin 2,5-5mg truyền TM khi cần

– Oxy ẩm 4L/phút

– Metoclopramid 10mg, uống 3 lần/ngày hoặc truyền TM khi cần

– Insulin người tác dụng nhanh 50 đơn vị/500mL dùng trong 24 giờ theo liệu pháp liều bậc thang

– Glyceryl trinitrat 400µg ngậm dưới lưỡi khi cần

– Aspirin 75mg uống hàng ngày

– Clopidrogel 75mg uống hàng ngày

Ngày 2 Sau khi dùng 3 liều furosemid, các triệu chứng của bệnh nhân đã ổn định khi không còn thấy đau ngực nữa và độ bão hòa oxy cũng tăng. Chụp Xquang cho thấy phù phổi đã hết do đáp ứng tốt với liệu pháp lợi tiểu. Bệnh nhân được yêu cầu làm siêu âm tim và xét nghiệm máu.

Huyết áp 105/65 mmHg, nhịp tim 103 lần/phút.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa như sau:

– Natri: 143 mmol/L (135-145)

– Haemoglobin: 13,2g (14-18)

– Kali: 3,1 mmol/L (3,5-5,0)

– Hồng cầu (RBC): 5,2 x 10¹²/L (4,5-6,5)

– Glucose: 4,6 mmol/L (3 – 7,8)

– Bạch cầu (WBC): 6,0 x 10⁹/L (4-11)

– Ure: 5 mmol/L (3,3-6,7)

– Tiểu cầu: 172 x 10⁹/L (150-400)

– Creatinin: 110 µmol/L (45-120)

Kết quả xét nghiệm máu khi nhập viện

–         Cholesteron tổng: 5,6 mmol/L (<5,0)

–         Triglycerid 4,2 mmol/L (< 1,8)

Câu hỏi 15 Hãy vạch ra kế hoạch điều trị cho ông BY.

Câu hỏi 16 Tại sao cần quan tâm đến nồng độ kali của bệnh nhân? Ngoài ra cần theo dõi những điện giải nào khác?

Câu hỏi 17 Nhận xét những thuốc mà ông BY đã dùng trước khi nhập viện.

Ngày 2 (buổi chiều) Bệnh nhân BY tiếp tục đáp ứng tốt với các thuốc điều trị và bắt đầu đi lại được. Chỉ số huyết động của bệnh nhân đã ổn định (Huyết áp 92/50 mmHg, nhịp tim 72 lần/phút). Kết quả siêu âm tim cho thấy giảm vận động rõ rệt ở vùng vách trước thất trái và tỉ lệ tống máu chỉ đạt 30-35% cho thấy suy giảm chức năng tâm thất. Bệnh nhân được dùng khởi đầu ramipril 1,25mg, sau đó tăng lên 2,5mg 2 lần/ngày, kèm theo atorvastatin 80mg/ngày.

Câu hỏi 18 Nguyên nhân dùng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) sau khi bị nhồi máu cơ tim? Nên khởi đầu liệu pháp dùng ACEI như thế nào?

Câu hỏi 19 Có nên dùng thuốc chẹn beta vào lúc này không?

Câu hỏi 20 Nên khởi đầu dùng thuốc chẹn beta như thế nào?

Câu hỏi 21 Có nên kê eplerenon cho ông BY?

Câu hỏi 22 Nhận xét về nồng độ cholesterol của ông BY. Nên kiểm soát nồng độ cholesterol như thế nào?

Câu hỏi 23 Làm thế nào để kiểm soát đường huyết của ông BY trong thời gian dài?

Ngày 5 Ông BY đã có tiến triển tốt trong 3 ngày qua, tuy nhiên bệnh nhân phàn nàn vì bị ho khan.

– Huyết áp 92/56 mmHg

– Glucose: 5,1 mmol/L (3 – 7,8)

– Nhịp tim 58 lần/phút

– Ure: 5,3 mmol/L (3,3-6,7)

– Natri: 141 mmol/L (135-145)

– Creatinin: 121 µmol/L (45-120)

– Kali: 4,2 mmol/L (3,5-5,0)

Bệnh nhân ổn định và được kê các thuốc sau khi xuất viện:

– Viên nén aspirin 75 mg uống hàng ngày

– Atorvastatin 80mg uống hàng ngày

– Clopidrogel 75mg uống hàng ngày trong 1 tháng rồi dừng

– Insulin người tác dụng nhanh 8 đơn vị, tiêm dưới da 3 lần/ngày

– Ramipril 2,5mg uống 2 lần/ngày

– Insulin người tác dụng chậm 10 đơn vị, tiêm dưới da vào ban đêm

– Carvedilol 3,125mg uống 2 lần/ngày

– Eplerenon 25mg uống hàng ngày

– Glyceryl trinitrate 400mg xịt dưới lưỡi khi cần

Câu hỏi 24 Cần thảo luận với ông BY những vấn đề gì về nếp sống?

Câu hỏi 25 Cần phải chú ý những vẫn đề nào khi bệnh nhân xuất viện?

Trả lời

1. Cần làm xét nghiệm thường quy gì để chắc chắn chẩn đoán bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính? Cần làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo và xét nghiệm máu để đo nồng độ troponin.

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo là công cụ chẩn đoán chính để phân biệt nhồi máu cơ tim có ST chênh (STEMI – nhồi máu cơ tim cổ điển) với các triệu chứng tim mạch cấp tính khác, bao gồm cả nhồi máu cơ tim không không có ST chênh và đau thắt ngực không ổn định. Các dấu hiệu chẩn đoán của bệnh khi đọc trên điện tâm đồ bao gồm: đoạn ST chênh trên 1mm ở 2 chuyển đạo cạnh nhau ở chi, hoặc chệnh trên 2mm ở 2 chuyển đạo cạnh nhau ở ngực hoặc sự xuất hiện của 1 block nhánh mới.

Việc đo enzyme tim giúp xác định có sự phân hủy cơ tim hay không. Trong quá khứ, thường tiến hành đo creatinin kinase (CK) và CK isoenzym đặc hiệu cho cơ tim (CK-MB) khi chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Một số xét nghiệm chẩn đoán khác bao gồm myoglobin và lactic dehydrogenase. Tuy nhiên các xét nghiệm trên đều có những hạn chế trong thực hành lâm sàng. Ví dụ như, CK chỉ tăng trong vòng một vài giờ sau khi xuất hiện nhồi máu cơ tim, do đó test này có tác dụng kém trong việc định hướng dùng liệu pháp làm tan huyết khối ở giai đoạn sớm. Thêm vào đó, CK và CK-MB chỉ tăng khi có tổn thương rõ rệt do thiếu máu, và do đó không thế xác định được những tổn thương nhỏ hơn. Do hạn chế của những xét nghiệm xác định mức độ tổn thương tim, những phương pháp mới với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn đã được phát triển. Troponin là protein giúp co bóp tim, nồng độ troponin tăng chứng tỏ đang có hoạt động đông máu và tổn thương cơ tim gần đây. Nồng độ troponin thường tăng trong khoảng 2-13 giờ sau khi xuất hiện đau, thậm chí sau một tổn thương nhỏ trên cơ tim và có độ nhạy cũng như độ đặc hiệu cao hơn trong việc xác định tổn thương cơ tim so với CK và CK-MB. Nồng độ troponin được coi là tăng nếu nó vượt quá khoảng 99% trong khoảng giá trị bình thường; tuy nhiên khoảng giá trị này khác nhau giữa các phòng thí nghiệm tùy thuộc và phương pháp định lượng được sử dụng. Do nồng độ troponin chỉ tăng trong một vài giờ sau khi xuất hiện đau ngực, sử dụng các trị số nồng độ này trong pha cấp của nhồi máu cơ tim cấp vẫn hạn chế. Để có thể loại trừ tổn thương cơ tim và cho phép bệnh nhân đau thắt ngực xuất viện, cần phải có kết quả âm tính ở một loạt các xét nghiệm tiến hành trong vòng 12-24 giờ sau khi xuất hiện cơn đau.

Bất cứ xét nghiệm nào cho kết quả cao hơn khoảng giá trị bình thường đều cho thấy có tổn thương cơ tim ở một mức độ nào đó. Tuy nhiên chỉ có làm điện tâm đồ mới giúp chẩn đoán xác định STEMI. Cần chú ý đặc biệt hơn do troponin có thể tăng khi gặp những tình trạng cấp tĩnh hoặc mãn tính khác, ví dụ như viêm cơ tim, suy tim, cơn tăng huyết áp, nhiễm khuẩn huyết hoặc suy thận.

Ông BY đã nhập viện sớm sau khi các triệu chứng xuất hiện nên nồng độ các enzyme tim có thể vẫn chưa cao. Điều này nhấn mạnh vai trò của điện tâm đồ trong việc giúp chẩn đoán sớm và kịp thời để tối ưu hóa việc điều trị. Có thể đo lại nồng độ troponin để khẳng định chẩn đoán cơn nhồi máu cơ tim cấp tính và đánh giá mức độ tổn thương tim.

2. Tác dụng nào của morphin có ích khi dùng trong cơn cấp của nhồi máu cơ tim cấp tính? Morphin có tác dụng giảm đau, giảm lo âu và giãn mạch.

Tất cả những tác dụng trên đều có lợi trong cơn nhồi máu cơ tim cấp. Tác dụng giảm đau giúp cơn đau ngực biến mất, giãn mạch làm tăng dòng máu đến nuôi dưỡng cơ tim và cũng có thể góp phần làm giảm thiếu máu cục bộ. Do các triệu chứng của nhồi máu cơ tim thường khiến bệnh nhân hoảng loạn và trầm trọng hóa tình trạng bệnh, morphin có thể làm bệnh nhân bình tĩnh lại và giúp việc điều trị dễ dàng hơn. Các tác dụng trên không phải đặc trưng của mỗi morphin, và có thể xem xét dùng các opioid khác, tuy nhiên nên tránh pethidin do tác dụng ngắn và có khả năng làm tăng nhịp tim. 

3. Tại sao cần dùng metoclopramide? Có thể thay thế bằng thuốc chống nôn nào khác? Trong cơn cấp của nhồi máu cơ tim, hầu hết các bệnh nhân đều bị buồn nôn hoặc nôn, tình trạng này có thể trầm trọng hơn khi dùng các opioid đường tĩnh mạch. Dùng metoclopramid trong trường hợp này là hợp lý do nó có thể dùng đường tĩnh mạch để có tác dụng nhanh.

Có thể dùng cyclizin 50mg đường tĩnh mạch thay thế cho metoclopramid, tuy nhiên thỉnh thoảng thuốc này gây giảm nhịp tim rõ rệt và, trên nền bệnh nhân suy tim, có thể làm giảm cung lượng tim.

4. Tại sao cần tránh tiêm bắp trên những bệnh nhân đang bị nhồi máu cơ tim cấp tính? Việc dụng đường tĩnh mạch giúp cho thuốc có tác dụng nhanh và dễ dự đoán.

Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính, cũng giống như đang bị shock, bị giảm tưới máu cơ dẫn đến giảm sự phân bố của thuốc khi tiêm bắp.

5. Tại sao lại dùng aspirin và clopidrogel cho bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính? Trong cơn cấp của nhồi máu cơ tim, việc dùng aspirin đã cho thấy tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong sau 5 tuần xấp xỉ 23%, và các dữ liệu gần đây cũng cho thấy lợi ích của việc dùng thêm clopidogrel.

Nghiên cứu ISIS-2 đã chỉ ra rằng aspirin có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp biến chứng do nhồi máu cơ tim cấp tính. Nên dùng ngay lập tức 300 mg aspirin, kể cả trước đó đã dùng aspirin rồi. Bệnh nhân nên nhai viên thuốc trước khi nuốt để đẩy nhanh sự hấp thu. Aspirin cũng đã cho thấy tác dụng làm giảm nguy cơ tái tắc nghẽn hoặc tái nhồi máu. Một phân tích meta về việc can thiệp bằng thuốc chống huyết khối trên các bệnh nhân có nguy cơ cao đã kết luận rằng, khi được dùng lâu dài, aspirin có thể làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim xấp xỉ 25%. Do đó, ở giai đoạn sau nhồi máu cơ tim, cần phải dùng aspirin với mức liều 75mg hàng ngày.

2 nghiên cứu gần đây (COMMIT và CLARITY) đã nghiên cứu về việc phối hợp aspirin và clopidogrel sau STEMI. Một phân tích meta gần đây dựa trên 2 nghiên cứu trên đã kết luận rằng việc phối hợp clopidogrel và aspirin làm giảm nhẹ tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị STEMI, tuy nhiên cũng làm tăng nguy cơ chảy máu. Nghiên cứu không khẳng định về việc dùng clopidogrel đến tối đa 4 tuần sau biến cố. Vì lý do đó, hướng dẫn về phòng ngừa thứ cấp các biến cố hậu STEMI của NICE đã khuyến cáo nên dừng clopidogrel sau 4 tuần, trừ phi có chỉ định thời gian dùng dài hơn, như là đặt stent phủ thuốc.

6. Nên xem xét dùng nhóm thuốc nào khác trong trường hợp này? Ở giai đoạn này, chẩn đoán còn chưa rõ ràng. Có thể xem xét sử dụng một vài nhóm thuốc sau:

Có thể dùng heparin, chất đối kháng thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, hoặc thuốc làm tan huyết khối kèm hoặc không kèm thuốc chẹn beta dùng đường tĩnh mạch trong khi chờ kết quả xét nghiệm. Dùng glyceryl trinitrat có thể có tác dụng trên những bệnh nhân đau ngực hoặc có những dấu hiệu của rối loạn chức năng thất trái. Nên cho bệnh nhân thở oxy sớm để cải thiện cung cấp oxy cho cơ tim và ngăn chặn tổn thương lan rộng.

7. Mục đích của việc làm tan huyết khối trong kiếm soát nhồi máu cơ tim cấp tính? Dùng thuốc làm tan huyết khối làm giảm 18% tỷ lệ tử vong sau 5 tuần trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính, lợi ích có thể được duy trì đến 10 năm.

Đa số các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tính là do sự tắc nghẽn của dòng máu gây ra bởi cục máu đông ở một hoặc nhiều động mạch vành. Thuốc làm tan huyết khối giải tỏa sự tắc nghẽn bằng quá trình phân hủy fibrin. Các mô cơ tim không chết ngay lập tức, và vì vậy khi cục máu đông bị phân hủy, sự tưới máu sẽ giúp phục hồi vùng cơ tim nơi mà dòng máu đã bị ngăn cản. Kết quả là, liệu pháp làm tan huyết khối có thể giới hạn vùng nhồi máu, bảo tồn chức năng của thất trái và giảm nguy cơ tử vong. Một loạt các thử nghiệm lâm sàng, tiêu biểu như ISIS-2, GISSI và GUSTO, đã khẳng định lợi ích của liệu pháp này trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính. Nghiên cứu ISIS-2 cho thấy việc dùng streptokinase đơn độc trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có thể làm giảm 25% tỷ lệ tử vong sau 35 ngày, và đặc biệt khi phối hợp với aspirin, tỷ lệ tử vong có thể giảm đến 42%

8. Nên bắt đầu dùng thuốc làm tan huyết khối lúc nào để đạt được hiệu quả cao nhất? Nên dùng thuốc làm tan huyết khối càng sớm càng tốt ngay sau khi các triệu chứng xuất hiện để tối đa lợi ích điều trị.

Khung thời gian cho các bệnh mạch vành kể từ lúc nhập viện đến lúc bắt đầu dùng các thuốc làm tan huyết khối ở Anh là 30 phút. Việc điều trị sớm đã cho thấy làm tăng tỷ lệ sống sót. Một nghiên cứu về việc dùng thuốc làm tan huyết khối trước khi nhập viện cho thấy những bệnh nhân dùng thuốc trong vòng 70 phút sau khi các triệu chứng xuất hiện có tỷ lệ tử vong là 1,2% so với 8,7% ở những bệnh nhân dùng thuốc muộn hơn. Người ta đã tính toán rằng, với mỗi giờ dùng thuốc làm tan huyết khối sớm hơn, sẽ cứu được thêm 1,6 bệnh nhân trên 1000 người. Liệu pháp này có tác dụng rõ rệt khi được dùng trong vòng 12 giờ kể từ khi các triệu chứng xuất hiện, mặc dù lợi ích sẽ còn lớn hơn khi dùng trong vòng 6 giờ đầu. Sau 12 giờ, bệnh nhân không còn nhận được nhiều lợi ích từ việc dùng thuốc làm tan huyết khối và nên xem xét áp dụng các biện pháp khác.

9. Chống chỉ định của thuốc làm tan huyết khối là gì? Các thuốc làm tan huyết khối có chống chỉ định tuyệt đối (các thuốc tuyệt đối không được dùng) và tương đối (cần cân nhắc lợi ích-nguy cơ của thuốc dùng kèm trên từng đối tượng bệnh nhân)

Thuốc làm tan huyết khối chống chỉ định tuyệt đối trên bệnh nhân có tiền sử đột quy xuất huyết, bệnh nhân có bất kỳ biến cố tim mạch nào trong năm trước đó, bệnh nhân đang bị xuất huyết nội và nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ.

Chống chỉ định tương đối của thuốc bao gồm tăng huyết áp không kiểm soát được (huyết áp tâm thu trên 180 mmHg), bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông hoặc bệnh nhân bị rối loạn đông máu, bệnh nhân có vết thương hoặc phẫu thuật lớn (trong vòng 4 tuần), bệnh nhân nằm hồi sức tim phổi dài ngày hoặc phụ nữ có thai. Cần cân nhắc kỹ lượng lợi ích-nguy cơ trên từng trường hợp cụ thể trước khi quyết định dùng thuốc làm tan huyết khối trên các đối tượng chống chỉ định tương đối của thuốc.

10. Cần xem xét những vấn đề liên quan đến thuốc nào khi dùng thuốc làm tan huyết khối? Có một loạt các vấn đề cân xem xét, bao gồm: hiệu quả tương đối, liều dùng, cách dùng và tác dụng không mong muốn.

Alteplase, reteplase, streptokinase và tenecteplase là các thuốc làm tan huyết khối được đã được phê duyệt để điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở Anh. Tác dụng của các thuốc này đều đã được biết đến, tuy nhiên chúng dễ bị nhầm lẫn về mặt dược động học và dược lực học.

Dữ liệu từ một nghiên cứu lâm sàng đáng tin cậy đã chỉ ra rằng streptokinase làm giảm nguy cơ tử vong và gặp biến chứng trong vòng 10 năm kể từ khi dùng ,và cũng là thuốc làm tan huyết khối rẻ nhất. Tuy nhiên, nhược điểm của thuốc là có thể gây phản ứng dị ứng và làm xuất hiện các kháng thể trung hòa sau một vài ngày khiến cho không thể dùng lại thuốc được. Cũng có những dữ liệu lâm sàng đáng tin cậy chứng minh cho tác dụng của alteplase, đặc biệt là khi dùng ở chế độ liều trước nạp. Thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy có tỷ lệ mở mạch sớm, tuy nhiên cũng kèm theo đó là sự gia tăng nguy cơ chảy máu nội sọ. Không may là sự tái tưới máu sớm do alteplase không làm cải thiện khả năng sống sót rõ rệt so với streptokinase. Alteplase không gây ra phản ứng dị ứng hoặc đáp ứng kháng thể như streptokinase nhưng giá thành lại đắt hơn streptokinase rõ rệt. Cả 2 thuốc đều được dùng đường truyền tĩnh mạch, và alteplase được dùng theo chế độ liều trước nạp, tức là 65% tổng liều được dùng sẽ được truyền trong vòng 30 phút đầu tiên của mỗi lần truyền kéo dài 90 phút.

Thuốc làm tan huyết khối lý tưởng thì phải hiệu quả, dễ dùng (lý tưởng nhất là dùng liều bolus), tỷ lệ gặp tác dụng phụ thấp và ít nhất là phải hiệu quả tương đương với 2 thuốc kinh điển là streptokinase và alteplase. Reteplase (thuốc dùng liều bolus đôi) và tenecteplase (thuốc dùng liều bolus đơn) được phê duyệt vào cuối những năm 90. Chúng đắt hơn alteplase một chút, có hiệu quả tương tự nhưng dễ dùng hơn nhiều. Rất nhiều trung tâm đã sử dụng các thuốc này để làm giảm thời gian từ lúc nhập viện đến lúc dùng thuốc, mặc dù vẫn có những lo ngại về khả năng gây chảy máu nội sọ của những thuốc này, đặc biệt là ở trên người già.

11. Cần theo dõi những gì trên bệnh nhân được kê thuốc làm tan huyết khối? Cần phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân đang dùng thuốc làm tan huyết khối do nguy cơ mất ổn định huyết động, loạn nhịp thất do tái tưới máu hoặc các biến chứng khác. Nên đánh giá lại tác dụng lâm sàng của thuốc làm tan huyết khối bằng điện tâm đồ 90 phút sau khi dùng thuốc.

Nên tiến hành quy trình theo dõi tiêu chuẩn, bao gồm theo dõi huyết áp (có thể xảy ra hạ huyết áp) và nhịp tim. Đoạn ST trở về bình thường trên điện tâm đồ 90 phút sau khi dùng thuốc chứng tỏ sự thành công của liệu pháp làm tan huyết khối.

Biến chứng có thể gặp khi dùng thuốc làm tan huyết khối là đột quỵ chảy máu não, xảy ra trên khoảng 1,2% bệnh nhân dùng thuốc. Đã có ghi nhận tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp và người già. Các tác dụng phụ khác bao gồm: dị ứng (đặc biệt khi dùng streptokinase), xuất huyết (nên theo dõi các dấu hiệu chảy máu trên bệnh nhân như là tiểu ra máu, chảy máu mũi và nôn ra máu) và thuyên tắc hệ thống. Nên làm xét nghiệm đếm tế bào máu trước và sau khi dùng thuốc, để đảm bảo lượng hemoglobin không bị giảm quá thấp, đó có thể là triệu chứng của xuất huyết. Nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân kéo dài đến 4 ngày sau khi dùng thuốc làm tan huyết khối.

12. Có biện pháp nào thay thế cho liệu pháp làm tan huyết khối không? Biện pháp hiệu quả nhất trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp là đặt ống thông mạch trực tiếp (đặt ống thông tại động mạch vành bị tắc, có thể kết hợp với đặt stent nội mạch), hay còn gọi là PAMI (Primary Angioplasty Myocardial Infarction). Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng PAMI hiệu quả hơn dùng thuốc làm tan huyết khối nếu được tiến hành trong vòng 90 phút kể từ khi xuất hiện triệu chứng

Hiện tại đang có xu hướng thay thế dùng thuốc làm tan huyết khối bằng PAMI trong việc điều trị nhồi máu cơ tim cấp mặc dù điều này sẽ cần phải xây dựng lại toàn bộ hệ thống y tế cùng để tạo ra phối hợp giữa trung tâm cấp cứu, nơi tiến hành thủ thuật và bệnh viện tại địa phương nhằm đảm bảo bệnh nhân được đưa đến trung tâm tiến hành thủ thuật trong thời gian sớm nhất. Việc phát triển các trung tâm thực hiện PAMI gặp khó khăn ở nhiều nơi, đặc biệt là các vùng có diện tích lớn. Nếu việc vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm thực hiện PAMI kéo dài hơn 90 phút, nên thay bằng việc dùng thuốc làm tan huyết khối ngay tại nơi nhập viện. Một thống kê cho thấy PAMI được tiến hành trên khoảng 75% bệnh nhân nhập viện với nhồi máu cơ tim có khoảng ST chênh ở London.

Với những bệnh nhân nhập viện muộn (muộn hơn 48 giờ sau cơn cấp), các tổn thương trên cơ tim là không thể phục hồi. Nên dùng các biện pháp điều trị chuẩn như heparin, aspirin, và glyceryl trinitrate đường tĩnh mạch, dựa trên kết quả hình chụp động mạch, nếu bệnh nhân vẫn bị đau. Hầu hết các hướng dẫn đều khuyên dùng thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch (kèm hoặc không kèm theo thuốc làm tan huyết khối), với mục đích chính là làm giảm nguy cơ xuất hiện loạn nhịp nhanh do nhồi máu, có thể dẫn đến tử vong đột ngột.

13. Có nên kê heparin dùng đường tĩnh mạch trên bệnh nhân này không? Có. Nên dùng heparin đường tĩnh mạch cùng lúc với tenecteplase (TNK-tPA) và tiếp tục ít nhất trong 48 giờ sau đó. Việc dùng đồng thời heparin và thuốc làm tan huyết khối tùy thuộc vào từng loại thuốc.

Heparin được chỉ định dùng phối hợp với alteplase, reteplase và tenecteplase với mục đích ngăn ngừa tắc nghẽn trở lại. Không nên dùng streptokinase với heparin do tăng nguy cơ xuất huyết não và cần phải truyền nhiều hơn. Nên chỉnh liều heparin dựa trên cân nặng để giảm nguy cơ chảy máu, và nên bắt đầu bằng một liều bolus rồi truyền liên tục sau đó. Nên theo dõi chặt chẽ thời gian thrombin hoạt hóa từng phần (Activated partial thromboplastin time – APTT), đặc biệt là khi bắt đầu dùng thuốc và khi đổi liều. Nhìn chung, mục tiêu là để đạt APTT gấp 2 lần so với nhóm chứng. Có thể xem xét dùng heparin phân tử lượng thấp, mặc dù những thuốc này chưa được phê duyệt để dùng đồng thời với thuốc làm tan huyết khối. Dữ liệu từ nghiên cứu ASSENT-3 đã chỉ ra rằng dùng phối hợp enoxaparin và tenecteplase an toàn và hiệu quả trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

14. Những liệu pháp điều trị nào khác có thể được dùng ở giai đoạn này? Do ông BY có đường huyết cao khi nhập viện, cần phải bắt đầu dùng insulin ngay để đảm bảo kiểm soát chặt chẽ đường huyết nhằm tăng khả năng sống sót.

Nghiên cứu DIGAMI vào năm 1997 đã chỉ ra tầm quan trọng của kiểm soát đường huyết chặt chẽ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính. Nghiên cứu khuyến cáo nên dùng liệu pháp insulin liều bậc thang trong vòng 24 giờ trên tất cả các bệnh nhân có đường huyết cao khi nhập viện (>11 mmol/L), hoặc bất cứ bệnh nhân nào có tiền sử đái tháo đường phải điều chỉnh chế độ ăn hoặc dùng thuốc. Nghiên cứu DIGAMI đã cho thấy tỷ lệ tử vong giảm 11% trong năm đầu tiên trên bệnh nhân được truyền insulin/glucose/kali trong vòng 24 giờ đầu và ít nhất 3 tháng dùng insulin tiêm dưới da sau đó. Các lợi ích này chủ yếu quan sát thấy trên các bệnh nhân trẻ, những người chưa từng được chẩn đoán mắc đái tháo đường. Hiện tại không có dữ liệu nào cho thấy tác dụng của việc thay đổi chế độ ăn hoặc dùng thuốc đường uống để kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.

15. Hãy vạch ra kế hoạch điều trị cho ông BY. Kế hoạch điều trị cho ông BY bao gồm:

a)     Đảm bảo kịp thời áp dụng các kế hoạch điều trị dựa trên bằng chứng

b)     Đảm bảo các thuốc được bắt đầu dùng với đúng liều và điều chỉnh liều nếu cần thiết

c)     Theo dõi hiệu quả và tác dụng không mong muốn của thuốc, thông báo đến các nhân viên liên quan và xem xét dùng biện pháp thay thế nếu cần

d)    Đảm bảo y tá truyền thuốc cho bệnh nhân đúng cách

e)     Đảm bảo triển khai các kế hoạch dự phòng thứ phát

f)      Đảm bảo tư vấn cho bệnh nhân về lối sống hợp lý, và đảm bảo sự tuân thủ của bệnh nhân nhờ các hướng dẫn viên

g)     Đảm bảo cung cấp các thông tin về mục tiêu điều trị, điều chỉnh liều sau khi ra viện, thời gian theo dõi và điều trị cho bác sỹ gia đình

h)     Tư vấn cho bệnh nhân về các thuốc dùng khi ra viện, bao gồm cả mục tiêu điều trị, các theo dõi đúng, các tác dụng không mong muốn và cách xử trí, và cách dùng thuốc trong tương lai

i)       Viết lại các thông tin cần nhớ cho bệnh nhân và cung cấp các phương tiện hỗ trợ dùng thuốc thích hợp, như là thẻ theo dõi dùng thuốc

16. Tại sao cần quan tâm đến nồng độ kali của bệnh nhân? Ngoài ra cần theo dõi những điện giải nào khác? Nồng độ kali thấp có thể khiến ông BY bị loạn nhịp hậu nhồi máu cơ tim. Cũng nên theo dõi nồng độ magie và calci để có những điều chỉnh kịp thời nhằm ngăn ngừa loạn nhịp. Nên theo dõi nồng độ natri, creatinine và ure khi bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu.

Nồng độ kali có thể giảm trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim do sư tiết catecholamine quá mức gây ra bởi cơn đau và hồi hộp. Bên cạnh đó, việc truyền liên tục insulin/glucose và dùng liều bolus thuốc lợi tiểu quai lặp đi lặp lại cũng làm giảm nồng độ kali.

Nên bắt đầu dùng thuốc bổ sung kali đường uống trừ phi bệnh nhân đang có dấu hiệu của loạn nhịp, như là nhịp phát ngoại vi ở thất hoặc loạt nhịp nhanh thất. Trong trường hợp này, nên bổ sung kali qua đường tĩnh mạch.

17. Nhận xét những thuốc mà ông BY đã dùng trước khi nhập viện. Nên xem xét những thuốc ông BY đã dùng trước khi nhập viện là nifedipin và isosorbide mononitrate.

Nghiên cứu SPRINT-2 chỉ ra rằng nifedipin có thể làm tăng nguy cơ tử vong sớm sau nhồi máu cơ tim và không có tác dụng làm giảm biến cố tim mạch trong thời gian dài. Do vậy, nên ngừng dùng nifedipin trên bệnh nhân. Mặc dù isosorbide mononitrate là một thuốc chống đau thắt ngực hiệu quả, nó không giúp cải thiện tình trạng ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, do đó nên xem xét sử dụng một thuốc khác thích hợp hơn có tác dụng dự phòng thứ phát. Nên xem xét các bệnh mắc kèm (tăng huyết áp, đau thắt ngực và nồng độ glucose máu cao) khi quyết định sử dụng thuốc trên bệnh nhân. Thuốc kê cho bệnh nhân khi xuất viện nên giúp ngăn ngừa các biến cố tim mạch trong thời gian dài

18. Nguyên nhân dùng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) sau khi bị nhồi máu cơ tim? Nên khởi đầu liệu pháp dùng ACEI như thế nào? Một loạt các nghiên cứu (SAVE, AIRE, GISSI-3, ISIS-4 và TRACE) đã cho thấy tác dụng của các ACEI trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, giúp làm giảm 7% tỷ lệ tử vong sau 30 ngày

Nên dùng thuốc ức chế men chuyển trên tất cả các bệnh nhân sau cơn nhồi máu cơ tim (nếu không có chống chỉ định). Thuốc có lợi ích rõ rệt nhất trên các bệnh nhân có nguy cơ cao, như là những bệnh nhân có giảm phân suất tống máu thất trái hoặc những bệnh nhân có triệu chứng suy tim rõ ràng (như trong trường hợp của ông BY), tiểu đường, tiền sử nhồi máu hoặc nhịp nhanh. Nghiên cứu HOPE (bao gồm cả những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim) đã cho thấy tác dụng lâu dài của ACEI làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp biến chứng trên bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và nghiên cứu AIREX (nghiên cứu mở rộng của nghiên cứu AIRE) cũng cho thấy lợi ích lâu dài trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.

Theo như nghiên cứu GISSI-3 và ISIS-4, nên dùng sớm ACEI (trong vòng 24 giờ). Nếu bệnh nhân có huyết động không ổn định (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) có thể tạm hoãn dùng ACEI, nhưng nên đánh giá lại bệnh nhân hàng ngày. Nên bắt đầu dùng ACEI với liều thấp để tránh hạ huyết áp liều đầu và nên chỉnh liều để đạt được liều dùng tối ưu như trong các thử nghiệm lâm sàng. Huyết áp thấp liên tục có thể hạn chế khả năng tiến hành điều chỉnh liều khi nhập viện. Cần phải kiểm soát chặt chẽ huyết áp và nhịp tim của ông BY trong giai đoạn khởi đầu. Nên kiểm tra chức năng thận của bệnh nhân trước và 48 giờ sau khi dùng ACEI, và theo dõi trong vòng 1 vài ngày sau khi tăng liều dùng. Bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (ngoại trừ trường hợp hẹp động mạch thận hai bên) không chống chỉ định với ACEI. Nên dùng liên tục ACEI nếu không có bất cứ nguyên nhân rõ ràng nào để dừng thuốc.

Có thể dùng thuốc ức chế thụ thể angiotensin trên những bệnh nhân không dung nạp ACEI, tuy nhiên bằng chứng cho tác dụng của nhóm thuốc này ít chắc chắn hơn.

19. Có nên dùng thuốc chẹn beta vào lúc này không? Thuốc chẹn beta cho thấy tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp biến chứng sau nhồi máu cơ tim, do đó nên xem xét dùng thuốc trên ông BY. Nên xem xét tình trạng suy tim hiện tại cũng như tình trạng giảm phân suất tống máu thất trái của bệnh nhân, điều này có thể khiến cho việc dùng thuốc chẹn beta sớm là không hợp lý, và cũng ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc và chế độ liều.

Đa số các hướng dẫn khuyến cáo dùng thuốc chẹn beta sớm để giảm nguy cơ loạn nhịp sau nhồi máu cơ tim. Việc truyền tĩnh mạch nhanh không hợp lý trên ông BY do bệnh nhân đã có dấu hiệu suy tim ngay từ ban đầu. Một vài thử nghiệm lâm sàng đã nghiên cứu về tác dụng của việc dùng thuốc chẹn beta đường uống trong thời gian dài trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim và một phân tích meta các nghiên cứu trên đã cho thấy thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong chung lên đến 20%. Tác dụng này chủ yếu là do làm giảm tỷ lệ tử vong đột ngột do tim mạch.

Trong trường hợp của ông BY, có nhiều yếu tố khác cần phải xem xét. Ông BY có dấu hiệu suy giảm chức năng thất trái, là một chỉ định của thuốc chẹn beta và đã có các bằng chứng cho thấy có thể dùng thuốc chẹn beta một cách an toàn và hiệu quả trên bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu CAPRICORN đã cho các bệnh nhân sử dụng ngẫu nhiên carvedilol hoặc placebo vào ngày 3-21 sau nhồi máu cơ tim và đã thấy tỷ lệ tử vong giảm 23% sau xấp xỉ 1 năm. Do đó, có thể xem xét dùng thuốc chẹn beta trong một vài ngày tới miễn là ông BY ổn định về mặt lâm sàng, đặc biệt là các triệu chứng suy tim.

NICE khuyến cáo nên dùng cả ACEI và thuốc chẹn beta sau nhồi máu cơ tim. Có thể xem xét tối ưu hóa liều dùng của ACEI trước khi dùng thêm thuốc chẹn beta, tuy nhiên nên nhớ rằng lợi ích chủ yêu của việc điều chỉnh liều dùng ACEI là giảm tỷ lệ gặp biến cố (giảm khả năng nhập viện như trong nghiên cứu ATLAS). Ngược lại, cả ACEI và thuốc chẹn beta đều có khả năng giảm tỷ lệ tử vong một cách độc lập. Do đó, có thể dùng phối hợp cả 2 thuốc từ 2 nhóm khác nhau, tuy nhiên nên tiếp tục điều chỉnh liều để đạt được liều dung nạp tối đa. Đối với ông BY, cản trở lớn nhất của việc dùng phối hợp ACEI và thuốc chẹn beta vào giai đoạn sớm là huyết áp thấp liên tục sau biến cố nhồi máu cơ tim.

20. Nên khởi đầu dùng thuốc chẹn beta như thế nào? Nên khởi đầu một cách thận trọng, bắt đầu với liều thấp và theo dõi chặt chẽ nhịp tim, huyết áp, khí máu và dấu hiệu suy tim. Nên chỉnh liều dùng đến liều dung nạp tối đa bằng cách gấp đôi liều dùng mỗi 2 tuần trừ phi có các biến cố tim mạch ngăn cản. Các triệu chứng của ông BY có thể trầm trọng hơn trong giai đoạn chỉnh liều. Nếu điều này xảy ra, nên dùng thêm thuốc lợi tiểu hoặc tăng thời gian giữa mỗi lần chỉnh liều. Thỉnh thoảng, có thể cần phải giảm liều dùng. Nên sắp xếp lịch khám lại trước khi bệnh nhân xuất viện để đảm bảo tiếp tục theo dõi và điều chỉnh liều dùng.

21. Có nên kê eplerenon cho ông BY? Có. Theo hướng dẫn của NICE, nên dùng một thuốc đối kháng aldosterone có thể dùng được trong giai đoạn hậu nhồi máu cơ tim (như là eplerenon) trong vòng 3-14 ngày, tốt nhất là sau khi bắt đầu dùng ACEI, cho những bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng suy tim và suy giảm chức năng tâm thu thất trái và có phân suất tống máu dưới 40%.

Theo như nghiên cứu EPHESUS, eplerenon làm giảm 13% nguy cơ tử vong do biến cố tim mạch hoặc nhập viện do nguyên nhân liên quan đến tim mạch trong vòng 12 tháng. Tỷ lệ tử vong do biến cố tim mạch giảm chủ yếu là do khả năng làm giảm 21% nguy cơ tử vong đột ngột do tim mạch.

Nên dùng eplerenon ngay sau khi bắt đầu dùng ACEI kèm theo theo dõi chặt chẽ chức năng thận và nồng độ kali. Thường gặp tăng kali máu trong quá trình dùng thuốc, và một vài trường hợp có thể dẫn đến phải dừng thuốc, nên áp dụng chế độ ăn ít kali ngay từ đầu.

22. Nhận xét về nồng độ cholesterol của ông BY. Nên kiểm soát nồng độ cholesterol như thế nào? Ông BY có nồng độ cholesterol cao, có thể làm tăng nguy cơ gặp các biến cố tim mạch về sau. Nên bắt đầu điều trị hạ lipid máu do việc giảm nồng độ cholesterol đã được chứng minh làm giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu hoặc các biến cố tim mạch khác trên nhóm bệnh nhân này. Nên tư vấn cho ông BY về chế độ ăn uống kèm theo khởi đầu điều trị bằng statin liều cao.

Nên tiến hành đo nồng độ cholesterol trong vòng 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim do sau 24 giờ thì nồng độ cholesterol sẽ giảm và giữ ở mức thấp trong khoảng 3 tháng. Do cholesterol đã được đo ngay khi nhập viện, nên đó không phải là giá trị lúc đói, và do vậy chỉ có giá trị cholesterol tổng là đáng tin cậy.

Bệnh nhân nên được khuyến khích giảm lượng chất béo ăn vào, đặc biệt là chất béo bão hòa, và tăng lượng rau và chất xơ ăn vào. Có nhiều sách hướng dẫn chế độ ăn uống cho bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, ví dụ như Giảm lượng chất béo bão hòa trong khẩu phần ăn do hiệp hội tim mạch Anh phát hành. Hầu hết bệnh nhân đều chỉ đạt mức giảm cholesterol khoảng 5% nếu chỉ dùng biện pháp ăn kiêng đơn lẻ.

Các statin giúp giảm lượng cholesterol tổng từ 25-35%, đặc biệt là giảm lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), chất có liên quan đến các nguy cơ tim mạch. Việc giảm cholesterol bằng cách dùng statin đã cho thấy khả năng làm giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu hoặc các biến cố tim mạch khác trên nhóm bệnh nhân này.

Hướng dẫn điều chỉnh lipid (CG 67) của NICE khuyến cáo nên dùng statin liều cao ở bệnh nhân vừa trải qua biến cố tim mạch cấp tính, cụ thể là dùng các thuốc có khả năng làm giảm lipid tốt hơn 40mg simvastatin, như là dùng 80mg simvastatin/ngày. Khuyến cáo này chủ yếu dựa trên kết quả của nghiên cứu PROVE-IT, (atorvastatin 80mg vs pravastatin 40mg). Nghiên cứu cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong và tỷ lệ gặp biến cố ở nhóm bệnh nhân dùng atorvastatin. Nghiên cứu A to Z (simvastatin liều 40mg rồi 80mg vs placebo rồi simvastatin 20mg) chỉ cho thấy rằng dùng statin liều càng cao thì càng có lợi. Kể từ khi hướng dẫn kiểm soát lipid của NICE được xuất bản vào năm 2008, đã có rất nhiều tranh cãi về hiệu quả và độ an toàn của simvastatin 80mg/ngày, và do đó nhiều bác sỹ đã thay bằng atorvastatin 80mg cho chỉ định này. Để tối ưu hóa lợi ích của statin, nên bắt đầu dùng thuốc càng sớm càng tốt ngay sau cơn nhồi máu cơ tim cấp, thậm chí nếu chưa có kết quả đo cholesterol với mục tiêu giảm cholesterol tổng xuống dưới 4 mmol/L và LDL xuống dưới 2 mmol/L.

Nên kiểm tra lại nồng độ cholesterol của ông BY sau 3 tháng và có điều chỉnh phù hợp nếu vẫn cao. Nên kiểm tra chức năng gan trong vòng 1 năm đầu tiên dùng statin. Không nên đo creatinin kinase (CK) thường xuyên, tuy nhiên bệnh nhân phải chú ý nếu có đau cơ bất thường hoặc mệt mỏi. Nếu điều này xảy ra, nên đo CK để giúp quyết định lựa chọn thuốc dùng trên bênh nhân.

23. Làm thế nào để kiểm soát đường huyết của ông BY trong thời gian dài? Nên dùng insulin tiêm dưới da sau khi dừng insulin liệu pháp bậc thang.

Liệu pháp insulin cho ông BY là phối hợp một insulin tác dụng dài và một insulin có tác dụng ngắn vào bữa ăn để bắt chước sự tiết insulin sinh lý. Để đảm bảo kiểm soát đường máu thành công cần phải tiến hành đánh giá bệnh nhân, lựa chọn cẩn thận liều dùng và thiết bị dùng thuốc, giáo dục đầy đủ cho bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân cần phải đến một phòng khám chuyên đái tháo đường để đảm bảo được theo dõi một cách hợp lý. Theo nghiên cứu DIGAMI, cần phải dùng insulin tối thiểu 3 tháng sau khi nhồi máu cơ tim, tuy nhiên khoảng thời gian tối ưu chưa được thiết lập. Kiểm soát đường huyết lâu dài rất quan trọng với bệnh nhân hậu nhồi máu cơ tim để làm giảm các biến chứng tim mạch và không liên quan đến tim mạch của đái tháo đường.

24. Cần thảo luận với ông BY những vấn đề gì về nếp sống? Nên tư vấn cho bệnh nhân tầm quan trọng của chế độ ăn, tập thể dục và giảm cân. Dừng hút thuốc, điều chỉnh chế độ ăn và tăng tập thể dục đều có tác dụng làm giảm nguy cơ gặp các biến cố tim mạch về sau. Nên khuyên ông BY tham gia vào một chương trình phục hồi tim mạch khi mà các vấn đề trên sẽ được đề cập chi tiết hơn.

Ngừng hút thuốc lá 1 năm làm giảm một nửa nguy cơ gặp biến cố tim mạch, và sau 2-3 năm nguy cơ giảm về mức ngang một người không hút thuốc. Các biện pháp làm tăng tỷ lệ cai thuốc bao gồm tư vấn, dùng các liệu pháp thay thế nicotin, và dùng thuốc như bupropion hoặc vareniclin. Nên khuyến khích ông BY ngừng hút thuốc và tư vấn các biện pháp hỗ trợ dừng thuốc thích hợp.

Nên khuyên ông BY áp dụng chế độ ăn uống khỏe mạnh cân bằng, ít chất béo bão hòa và nhiều rau và chất xơ. Chế độ ăn ít chất béo bão hòa và bổ sung bằng acid béo liên hợp không bão hòa (Polyunsaturated Fatty Acids – PUFA) đã cho thấy tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, những người cần phải ăn 2 đến 4 phần dầu cá mỗi tuần để làm tăng lượng PUFA ăn vào. Nếu họ không thể hoặc không muốn dùng, có thể xem xét kê thực phẩm bổ sung acid béo omega-3. Do tình trạng béo phì của ông BY, nên giảm lượng calorie hấp thu, và việc giảm lượng chất béo bão hòa cũng góp phần làm giảm nồng độ cholesterol. Giảm cân cũng làm tăng độ nhạy cảm với insulin và giảm nhu cầu dùng insulin kéo dài.

Việc tập thể dục cũng rất quan trọng do có khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch. Nên khuyên ông BY tăng cường các hoạt động thể chất một cách an toàn và khuyến khích tham gia chương trình phục hồi tim mạch. Các chương trình như vậy sẽ giúp ông BY thay đổi lối sống để giảm nguy cơ gặp biến cố tim mạch.

25. Cần phải chú ý những vẫn đề nào khi bệnh nhân xuất viện? Các điểm cần lưu ý bao gồm giải thích cho bệnh nhân về chỉ định và mục đích của từng thuốc, giải thích cách dùng từng thuốc, hướng dẫn theo dõi đúng cách, kiểm soát trong thời gian dài và xử trí các tác dụng không mong muốn có thể gặp phải. Nên nhấn mạnh tác dụng giảm nguy cơ gặp biến cố tim mạch trong thời gian dài để khuyển khích bệnh nhân tuân thủ điều trị.

Phải truyền đạt tầm quan trọng của việc dùng thuốc lâu dài với bệnh nhân mắc bệnh mạch vành. Nếu bác sỹ không giải thích rõ ràng sự khác nhau giữa việc giảm nguy cơ và kiểm soát triệu chứng, bệnh nhân có thể sẽ không tuân thủ điều trị, đặc biệt nếu họ không có triệu chứng gì. Cần giải thích với ông BY là liều của một vài loại thuốc ông dùng sẽ tăng trong một vài tuần tới để đạt liều tối ưu. Bệnh nhân cần được theo dõi ở một phòng khám chuyên đái tháo đường và một phòng khám chuyên suy tim để đảm bảo quản lý bệnh lâu dài. Nên dừng dùng clopidogrel vào tuần thứ 4 và nên đưa bệnh nhân một tấm thẻ ghi nhớ điều này.

Tất cả những điều trên nên được ghi lại vào một tấm thẻ bệnh án cá nhân để ghi nhớ. Bệnh nhân có thể tra cứu thêm thông tin tại Hiệp hội Tim mạch Anh. Nên khuyến khích ông BY tham gia vào chương trình phục hồi tim mạch để cải thiện tình trạng sức khỏe sau nhồi máu cơ tim.