Tháng bảy 14, 2018

Chuẩn đoán và điều trị: Viêm tai giữa

Dịch: Nguyễn Ngọc Oanh – Trường ĐHYD Huế

Hiệu Đính: DS. Nguyễn Thị Hương- Công ty cổ phần dược phẩm trung ương 1

Link: https://www.aafp.org/afp/2013/1001/p435.html

Viêm tai giữa thường được chẩn đoán khi xảy ra cơn cấp ở bệnh nhân với sự xuất tiết dịch thấm từ tai giữa, có các triệu chứng của phản ứng viêm như đau, ngứa hoặc sốt. Viêm tai giữa cấp thường là biến chứng của sự mất chức năng ống nhĩ xảy ra do nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.Trong đó Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza và Moraxella catarralis là các vi khuẩn thường được phân lập từ dịch tiết tai giữa. Việc điều trị viêm tai giữa cấp thường được bắt đầu bằng việc sử dụng các biện pháp giảm đau phù hợp. Tuy nhiên, không nên sử dụng kháng sinh ở trẻ lớn hơn 2 tuổi có triệu chứng nhẹ. Amoxicillin liều cao (80-90 mg/kg/ngày) là lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm tai giữa ở bệnh nhân không dị ứng với penicillin. Ở trẻ em có triệu chứng bệnh kéo dài mặc dù đã sử dụng liệu pháp kháng sinh trong 48-72 giờ, nên được tái khám và sử dụng kháng sinh thay thay thế amoxicillin/clavulanate nếu phù hợp. Viêm tai giữa chảy dịch được định nghĩa là tình trạng tiết dịch thấm từ tai giữa nhưng không có sự xuất hiện của các triệu chứng cấp. Kháng sinh, thuốc chống sung huyết hoặc steroids dạng xịt không giúp làm khô dịch tai giữa, do đó không được khuyến cáo sử dụng. Ở trẻ em có tổn thương giải phẫu, mất thính lực hoặc chậm nói nên được chuyển tới bác sĩ chuyên khoa tai – mũi – họng. (Am Fam Physician 2013;88(7);435-440).

Viêm tai giữa bệnh phổ biến ở trẻ em, ước tính khoảng 80% trẻ em có ít nhất một đợt viêm tai giữa cấp (AOM), và có khoảng 80-90% trẻ em có viêm tai giữa chảy dịch trước tuổi đi học.

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Thông thường, viêm tai giữa cấp là biến chứng của sự mất chức năng ống nhĩ xảy ra trong nhiễm virut đường hô hấp trên cấp. Vi khuẩn được phân lập từ mẫu cấy dịch tai giữa trong khoảng 50 – 90% trường hợp viêm tai giữa cấp và viêm tai giữa chảy dịch. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza và Moraxella catarralis là các vi khuẩn thường được phân lập nhiều nhất. H. influenza là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất ở trẻ em mắc viêm tai giữa nặng hoặc viêm tai giữa tái phát. Các yếu tố nguy cơ gây viêm tai giữa được miêu tả ở bảng 1

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ gây viêm tai giữa

Tuổi (trẻ)

Dị ứng

Bất thường xương sọ

Tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc các yếu tố kích thích đường hô hấp

Tiền sử gia đình mắc viêm tai giữa cấp tái phát

Trào ngược dạ dày thực quản

Suy giảm miễn dịch

Trẻ không được bú sữa mẹ

Sử dụng núm vú giả

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

CHẨN ĐOÁN

Trước đây các tiêu chí chẩn đoán viêm tai giữa cấp được dựa vào triệu chứng bệnh mà không cần soi ống tai kiểm tra viêm. Trong hướng dẫn mới cập nhật của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics) đã bổ sung thêm tiêu chí soi ống tai. Do đó, chẩn đoán viêm tai giữa cấp cần có sự phồng lên từ trung bình tới nghiêm trọng của màng nhĩ (hình 1)

Hình 1: Hình ảnh soi tai trong viêm tai giữa cấp, chú ý thấy màng nhĩ bị phồng, đỏ.

Viêm tai giữa chảy dịch được định nghĩa là tình trạng chảy dịch của tai giữa nhưng không có các triệu chứng cấp. Trong trường hợp nghi ngờ có viêm tai giữa chảy dịch tuy nhiên khi soi ống tai khó phát hiện thấy dịch trong tai do màng nhĩ bị phồng, đỏ nên sử dụng kính soi tai khí nén (pneumatic otoscopy), đo nhĩ lượng đồ (tympanometry), hoặc cả hai. Kính soi tai khí nén là dụng cụ hữu ích trong chẩn đoán viêm tai giữa cấp và viêm tai giữa chảy dịch với độ nhạy và độ đặc hiệu 70-90% trong việc phát hiện dịch trong tai giữa, trong khi đó kỹ thuật soi tai bình thường có độ chính xác 60-70%. Tình trạng màng nhĩ bị phồng do viêm dự đoán khả năng viêm tai giữa cấp cao. Kính soi tai khí nén hữu ích nhất trong trường hợp khi ráy tai đã được lấy ra khỏi ống tai ngoài.

Phương pháp đo nhĩ lượng đồ (tympanometry) và đo hệ số phản xạ bề mặt thính giác (acoustic reflectometry) là hai phương pháp bổ trợ tốt cho kỹ thuật soi tai hoặc soi tai khí nén. Phương pháp đo nhĩ lượng đồ có độ nhạy và độ đặc hiệu 70-90% trong phát hiện chảy dịch trong tai giữa, tuy nhiên tỉ lệ này phụ thuộc và sự hợp tác của bệnh nhân. Phối hợp với phương pháp soi ống tai bình thường, kỹ thuật đo nhĩ lượng đồ có thể hữu ích khi dự đoán không có dịch trong ống tai. Phương pháp đo hế số phản xạ bề mặt thính giác (acoustic reflectometry) có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn rong việc xác định dịch trong ống tai và phải phối hợp phương pháp này với các kỹ thuật kiểm tra lâm sàng. Kỹ thuật rút chất dịch trong tai được ưa dùng để phát hiện dịch trong tai và vi khuẩn gây bệnh, tuy nhiên phương pháp này hiếm được thực hiện trong cơ sở chăm sóc ban đầu.

MỘT SỐ KHUYẾN CÁO QUAN TRỌNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Khuyến cáo lâm sàng	Mức độ chứng cứ
Chẩn đoán viêm tai giữa cấp khi màng nhĩ bị phồng từ trung bình tới nặng, có khởi phát chảy dịch tai không gây ra bởi viêm ống tai ngoài hoặc do màng nhĩ bị phồng nhẹ, sự chảy dịch có liên quan tới cơn đau tai khởi phát gần đây (dưới 48 giờ) hoặc có ban đỏ	C
Chảy dịch tai giữa có thể được phát hiện bằng cách phối hợp phương pháp soi ống tai, soi ống tai khí nén và đo lượng nhĩ đồ	C
Biện pháp giảm đau phù hợp được khuyến cáo cho tất cả trẻ em mắc viêm tai giữa cấp	C
Nên cân nhắc tạm hoãn liệu pháp kháng sinh ở trẻ em mắc viêm tai giữa có nguy cơ thấp	C
Amoxicillin liều cao (80-90 mg/kg/ngày chia hai liều) là liệu pháp kháng sinh đầu tay ở trẻ em mắc viêm tai giữa cấp	C
Ở trẻ em có chảy dịch tai giữa, tổn thương giải phẫu, mất thính lực hoặc nói chậm nên được chuyển tới bác sĩ chuyên khoa tai – mũi – họng	C

QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA CẤP

Phương pháp điều trị viêm tai giữa cấp được tóm tắt trong bảng 2

BIỆN PHÁP GIẢM ĐAU

Thuốc giảm đau được khuyến cáo sử dụng khi có các triệu chứng đau tai, sốt và ngứa tai. Thuốc giảm đau có vai trò đặc biệt quan trọng khi sử dụng lúc đi ngủ, vì giấc ngủ của trẻ bị gián đoạn là một triệu chứng phổ biến thúc đẩy cha mẹ tìm kiếm sự chăm sóc cho trẻ. Paracetamol và ibuprofen là hai thuốc giảm đau có tác dụng giảm đau tốt trong trường hợp này. Trong đó ibuprofen được ưu tiên lựa chọn vì thời gian tác dụng dài, độc tính thấp hơn trong trường hợp dùng quá liều. Ngoài ra, các thuốc giảm đau dùng ngoài da (benzocaine) cũng có hiệu quả tốt trong liệu pháp giảm đau.

THEO DÕI VÀ LIỆU PHÁP KHÁNG SINH

Tình trạng kháng kháng sinh hiện nay vẫn là một thách thức lớn đối với chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Liệu pháp kháng sinh được chấp nhận sử dụng trong điểu trị viêm tai giữa cấp bao gồm: tạm hoãn sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân ít có khả năng hưởng lợi từ việc sử dụng kháng sinh. Kháng sinh nên được kê đều đặn ở trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên, mắc viêm tai giữa cấp, có các triệu chứng nặng (đau tai trung bình, nặng, đau tai trong ít nhất 48h, nhiệt độ cơ thể >=39^o C) và ở trẻ <=2 tuổi có viêm tai giữa cấp ở hai bên tai, có hoặc không có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh.

Có thể lựa chọn tiếp tục theo dõi ở bệnh nhi có triệu chứng bệnh nhẹ, tuổi từ 6-23 tháng tuổi, mắc viêm tai giữa cấp một bên và trẻ >=2 tuổi, mắc viêm tai giữa cấp hai bên hoặc một bên tai. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn, khi áp dụng liệu pháp không sử dụng kháng sinh thì có 2 trong 3 trẻ hồi phục hoàn toàn. Gần đây, Viện Bác sĩ gia đình Hoa Kỳ khuyến cáo không nên kê kháng sinh cho viêm tai giữa ở trẻ 2-12 tuổi, không có triệu chứng nghiêm trọng, nếu có thể tiến hành theo dõi ở những đối tượng này. Nếu lựa chọn tiến hành theo dõi, phải chuẩn bị các phương án xử lý như theo dõi bệnh nhân thường xuyên và chuẩn bị kháng sinh dự phòng, nếu triệu chứng tiếp tục kéo dài sau 48-72h.

Bảng 2: Kế hoạch điều trị viêm tai giữa

Chẩn đoán thiết lập bởi khám thực thể để xác minh triệu chứng

Điều trị đau

Trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên có chảy dịch tai hoặc các triệu chứng nghiêm trọng (đau tai trung bình, nặng, đau tai kéo dài ít nhất 48h, hoặc nhiệt độ cơ thể >=39^oC): sử dụng kháng sinh trong 10 ngày

Trẻ em 6-23 tháng tuổi, mắcviêm tai giữa cấp 2 bên tai, không có dấu hiệu, triệu chứng nghiêm trọng: Sử dụng kháng sinh trong 10 ngày

Trẻ em 6-23 tháng tuổi, mắc viêm tai giữa 1 bên tai, không cótriệu chứng nghiêmtrọng: theo dõi hoặc sử dụng kháng sinh trong 10 ngày

Trẻ em >= 2 tuổi, không có triệu chứng nghiêm trọng: theo dõi hoặc sử dụng kháng sinh 5-7 ngày

Triệu chứng kéo dài (48-72h)

Kiểm tra lại các dấu hiệu của viêm tai giữa

Sau khi chẩn đoán viêm tai giữa, sử dụng kháng sinh ban đầu hoặc thay đổi liệu pháp kháng sinh

LỰA CHỌN KHÁNG SINH

Bảng 3 tóm tắt các lựa chọn kháng sinh dành cho trẻ em từ mắc viêm tai giữa cấp. Amoxicillin liều cao là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm tai giữa cấp ở bệnh nhân không dị ứng với penicillin. Amoxicillin có một số ưu điểm như giá thành thấp, vị dễ uống,an toàn, hiệu quả, phổ kháng khuẩn hẹp. Ở trẻ em đã sử dụng amoxicillin 30 ngày trước đó, bị viêm kết mạc, hoặc cần kháng sinh kháng các vi khuẩn Gram dương sản xuất β-lactamase nên được điều trị với liều cao amoxicillin/clavulanate (Augmentin).

Một số cephalosporins đường uống, ví dụ cefuroxime (Ceftin), có thể được sử dụng ở trẻ em dị ứng penicillin. Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng, mức độ phản ứng chéo giữa penicillin và các cephalosporins thế hệ 2 và 3 là khá thấp (<10-15%) và việc tránh sử dụng các kháng sinh này đã không còn được khuyến cáo. Bởi vì là các kháng sinh phổ rộng, do dó cephalosporin thế hệ 3 có thể làm tăng nguy cơ gây đề kháng ở một số chủng vi khuẩn. Azithromycin liều cao (Zithromax, 30 mg/kg, liều đơn) có thể hiệu quả hơn liệu pháp sử dụng azithromycin trong 5 ngày và có hiệu quả điều trị tương đương so với amoxicillin/clavulanate liều cao. Tuy nhiên, việc sử dụng azithromycin quá nhiều có thể tăng nguy cơ đề kháng do đó không nên sử dụng thuốc này thường xuyên. Trimethoprim/sulfamethoxazone không còn hiệu quả trong điều trị viêm tai giữa cấp do tình trạngS.pneumoniaekháng thuốc tăng cao.

Việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm tai giữa cấp thường gây tiêu chảy. Men vi sinh và sữa chua chứa nhiều lợi khuẩn cho thấy khả năng làm giảm tần suất mắc tiêu chảy do đó được khuyến cáo sử dụng ở trẻ em đang điều trị viêm tai giữa cấp.

Hiện chưa có bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng các phương pháp điều trị bổ sung và thay thế trong điều trị viêm tai giữa cấp.

Bảng 3: Kháng sinh cho điều trị khởi đầu hoặc dự phòng và cho bệnh nhân đã thất bại trong điều trị ban đầu
Kháng sinh điều trị ban đầu hoặc dự phòng		Kháng sinh lựa chọn sau 48-72 h thất bại điều trị ban đầu
Điều trị đầu tay	Điều trị thay thể (dị ứng với penicillin)	Điều trị đầu tay	Điều trị thay thế
Amoxicillin 80-90 mg/kg/ngày chia 2 liều Amoxicillin clavulanate (90 mg/kg/ngày amoxicillin và 6,4 mg/kg/ngày clavulanate) (amoxicillin/clavulanate tỷ lệ 14:1, chia 2 liều)	Cefdinir 14 mg/kg x 1-2 liều Cefuroxime 30 mg/kg/ngày chia 2 liều Cefpodoxime 10 mg/kg/ngày chia 2 liều Ceftriaxone 50 mg/kg IM hoặc IV trong 1-3 ngày, không quá 1 g/ngày	Amoxicillin/clavulanate (90 mg/kg/ngày amoxicillin và 6,4 mg/kg/ngày clavulanate, chia 2 liều) Hoặc Ceftriaxone 50 mg/kg IM hoặc IV trong 1-3 ngày, không quá 1 g/ngày	Ceftriaxone, 3 d clindamycin (30-40 mg/kg/ngày chia 3 liều), có hoặc không có cephalosporin thế hệ 3 Thất bại điều trị thay thế Clindamycin (30-40 mg/kg/ngày chia 3 liều + cephalosporin thế hệ 3 Tympanocentesis Trao đổi với bác sĩ chuyên khoa

VIÊM TAI GIỮA CẤP TÁI PHÁT, KÉO DÀI

Ở trẻ em mắc viêm tai giữa cấp có triệu chứng tiếp tục kéo dài sau 48-72 h điều trị kháng sinh nên được tiến hành kiểm tra lại. Nếu quan sát thấy màng nhĩ bị viêm, sưng phồng, liệu pháp điều trị nên chuyển sang các kháng sinh thay thế. Đối với trẻ em lần đầu tiên sử dụng amoxicillin, nên lựa chọn liều cao amoxicillin/clavulanate. Đối với trẻ dị ứng với amoxicillin hoặc không đáp ứng với cephalosporins đường uống, nên cân nhắc lựa chọn ceftriaxone IM, clindamycin hoặc liệu pháp tympanocenteisis có thể được cân nhắc. Nếu các triệu chứng tái diễn sau hơn 1 tháng sau lần chẩn đoán viêm tai giữa cấp đầu tiên, có thể dự đoán một đợt viêm tai giữa cấp mới, không liên quan với đợt trước.

Đối với trẻ mắc viêm tai giữa tái diễn (>=3 lần/6 tháng hoặc 4 lần/12 tháng với ít nhất một đợt viêm tai giữa cấp trong 6 tháng gần nhất) có chảy dịch từ tai giữa, nên cân nhắc đặt ống thông hơi vào màng nhĩ nhằm làm giảm việc Sử dụng kháng sinh đường toàn thân rộng trường hợp đang tiến hành theo dõi bệnh nhân hoặc sử dụng kháng sinh dùng ngoài cho ống thông dịch tai. Tuy nhiên, ống thông hơi vào màng nhĩ có thể làm tăng nguy cơ gây bất thường màng nhĩ và giảm khả năng nghe so với việc sử dụng thuốc thông thường. Một số chiến lược giúp giảm viêm tai giữa cấp tái phát được tóm tắt ở bảng 4

Bảng 4: Chiến lược ngăn ngừa viêm tai giữa cấp tái phát

Không sử dụng bình sữa nhựa hoặc núm vú giả

Không tiếp xúc với khói thuốc lá

Tiêm vắc xin ngừa phế cầu khuẩn và influenza định kỳ

Sử dụng kẹo gum xilytol một cách phù hợp (2 miếng, 5 lần/ngày sau bữa ăn, nhai trong ít nhất 5 phút

Men vi sinh, đặc biệt ở trẻ sơ sinh ho thấy khả năng làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ở năm đầu đời. Mặc dù các bằng chứng hiện có không cho thấy khả năng làm giảm nhiễm khuẩn đường hô hấp của men vi sinh, tuy nhiên men vi sinh không gây ra tác dụng có hại và không bị khuyến cáo không nên sử dụng. Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo.

QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA CHẢY DỊCH

Bảng 5: Chẩn đoán và điều trị viêm tai giữa chảy dịch

Đánh giá tình trạng màng nhĩ của trẻ khỏe mạnh và trẻ ốm mỗi lần thăm khám nếu có thể, thực hiện soi tai khí nén hoặc đo nhĩ lượng đồ nếu có thể (xem xét loại bỏ ráy tai)

Nếu tình trạng chảy dịch tạm thời xảy ra, đánh giá lại sau ba tháng can thiệp bao gồm kiểm tra tình trạng chậm nói; nếu không có tổn thương giải phẫu hoặc bằng chứng về các biến chứng phát triển và hành vi, tiếp tục theo dõi 3-6 tháng; nếu nghi ngờ có biến chứng cần chuyển trẻ tới bác sĩ chuyên khoa

Trong trường hợp chảy dịch tai có liên quan tới tổn thương giải phẫu, ví dụ viêm tai giữa kết dính hoặc co rút màng nhĩ, tái kiểm tra trong 4-6 tuần, nếu tiếp tục có các bất thường như trên, chuyể trẻ tới bác sĩ chuyên khoa

Kháng sinh, thuốc chống sung huyết và corticosteroid đường xịt không được khuyến

cáo

ĐẶT ỐNG THÔNG TAI

Ở trẻ đặt ống thông hơi bị chảy dịch tai giữa cấp, không biến chứng, nên được điều trị bằng kháng sinh dùng ngoài thay vì kháng sinh đường thông thường, phòng dính nước như đeo bịt tai, băng đầu hay tránh bơi lội khi dùng ống thông tai cho trẻ em là không cần thiết.

ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

Trẻ sơ sinh <= 8 tuần tuổi

Trẻ sơ sinh có nguy cơ cao chịu các di chứng nghiêm trọng do viêm tai giữa cấp. Một số vi khuẩn gây bệnh tìm thấy trong tai giữa ở trẻ sơ sinh nhỏ hơn 2 tuần tuổi bao gồm liên cầu khuẩn nhóm B, vi khuẩn Gr^– đường ruột và Chlamydia trachomatis. Trẻ sơ sinh nhỏ hơn 2 tuần tuổi bị sốt, nghi ngờ bi viêm tai giữa cấp, cần kiểm tra nguy cơ nhiễm trùng máu. Amoxicllin sử dụng theo kinh nghiệm ở trẻ sơ sinh hơn hai tuần tuổi có nhiễm trùng đường hô hấp trên và viêm tai giữa.

Người lớn

Có rất ít hướng dẫn điều trị viêm tai giữa ở người lớn. Người lớn có khởi phát viêm tai giữa cấp tái phát ở một bên tai (>=2 đợt/năm) hoặc viêm tai giữa chảy dịch kéo dài

(>= 6 tuần) nên được kiểm tra thêm để loại trừ một số bệnh lý nguy hiểm tiềm ẩm, ví dụ tắc nghẽn cơ học do ung thư vòm họng.

Viêm tai giữa cấp đơn độc hoặc viêm tai giữa chảy dịch tạm thời có thể do rối loạn chức năng ống eustachian do nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do virus; tuy nhiên người lớn mắc viêm tai giữa cấp tái phát hoặc viêm tai giữa chảy dịch kéo dài nên chuyển bệnh nhân tới bác sĩ chuyên khoa tai – mũi – họng.