Quản lý quá liều chống đông

Nguồn: Overanticoagulation management, Dynamed, 2016

Lược dịch – DS Nguyễn Thị Thu Thủy

Warfarin

–            Nếu INR đã ổn định trước đó và chỉ có 1 lần trị số INR thấp hoặc cao hơn ngưỡng điều trị 0.5 đơn vị, tiếp tục dùng liều hiện tại và kiểm tra lại INR trong vòng 1 – 2 tuần (ACCP, Grade 2C)

–            Không khuyến cáo sử dụng bổ sung vitamin K hàng ngày trên bệnh nhân đang dùng các thuốc kháng vitamin K

–            Khi INR cao hơn ngưỡng điều trị

·        Nếu INR 4.5-10 và không có bằng chứng của chảy máu, không khuyến cáo dùng thường xuyên vitamin K

·        Nếu INR > 10 và không có bằng chứng của chảy máu, khuyến cáo dùng vitamin K đường uống

–            Nếu có chảy máu nặng liên quan đến thuốc kháng vitamin K

·        Khuyến cáo đảo ngược nhanh tác dụng chống đông bằng sử dụng phức hợp prothrombin 4 yếu tố (PCC – Prothrombin Complex Concentrate) hơn là sử dụng huyết tương.

Khuyến cáo phối hợp thêm vitamin K 5 – 10 mg, tiêm IV chậm chứ không nên chỉ sử dụng các yếu tố đông máu đơn độc

Heparin, chảy máu nặng

Nếu bệnh nhân đang dùng heparin không phân đoạn IV :

–     Khuyến cáo sử dụng protamine sulfat IV. Trong đó 1 mg protamine trung hòa được 100 đơn vị heparin không phân đoạn.

–     Vì heparin không phân đoạn, IV có thời gian bán thải khoảng 60 – 90 phút nên chỉ cần xử trí nếu như heparin được dùng trong vòng vài giờ trước đó

–     Nếu heparin không phân đoạn đang dùng đường dưới da, có thể cần truyền protamine kéo dài.

Liều protamine sulfat IV phụ thuộc vào thời gian kể từ khi truyền heparin. Liều cho mỗi 10 phút tối đa là 50 mg protamine sulfat.

–     Nếu mới dùng heparin chỉ cách vài phút, liều protamine 1 g cho mỗi 100 đơn vị heparin

–     Nếu cách 30 phút, liều protamine 0.5 mg mỗi 100 đơn vị heparin

–     Nếu hơn 2 giờ, liều protamine 0.25 – 0.375 cho mỗi 100 đơn vị heparin

Nếu bệnh nhân đang dùng heparin không phân đoạn dưới da.

–     Tổng liều 1 – 1.5 g cho mỗi 100 đơn vị heparin

–     Dùng liều tải 25 – 50 mg, tiêm tĩnh mạch chậm

Liều còn lại truyền tĩnh mạch liên tục trong 8 – 16 giờ (để xử lý được phần heparin hấp thu từ từ qua tiêm dưới da)

Heparin phân tử lượng thấp (LMWH)

Không có phương pháp nào đã được chứng minh để trung hòa tác dụng chống đông của LMWH.

–     Protamin sulfat có thể trung hòa hoạt tính anti-IIA của LMWH nhưng không trung hòa hoàn toàn được hoạt tính anti-Xa do giảm khả năng liên kết protamin

Nếu heparin dùng trong vòng 8 giờ trước, liều protamine sulfat –  1 mg cho mỗi 100 đơn vị anti-Xa, liều tối đa 50 mg

–     Nếu đã dùng heparin hơn 8h trước đó, liều protamine thấp hơn

Nếu chảy máu vẫn kéo dài, có thể nhắc lại 50% liều heparin

Chất ức chế trực tiếp thrombin hoặc chất ức chế yếu tố Xa

Với dabigatran (nếu có phãu thuật hoặc thủ thuật khẩn cấp, hoặc ở BN chảy máu đe dọa tính mạng hoặc chảy máu không kiểm soát được).

–     Xem xét sử dụng idarucizumab 5 g, IV.

–     Sau khi đánh giá lại các thông số đông máu hoặc nếu có tái phát chảy máu trên lâm sàng, hoặc nếu bệnh nhân cần phẫu thuật hoặc thủ thuật khẩn cấp, xem xét thêm 5 g idarucizumab nữa

Với các chất ức chế thrombin trực tiếp khác hoặc chất ức chế yếu tố Xa

–     Không có chất đảo ngược đặc hiệu, tuy nhiên andexanet alfa có thể đảo ngược sự ức chế yếu tố Xa và tái tạo lại thrombin ở người khỏe mạnh.

–     Lọc máu cũng đã được sử dụng cho các chất ức chế trực tiếp thrombin.

Yếu tố VIIa tái tổ hợp có thể hiệu quả nếu chảy máu không kiểm soát được khi sử dụng các chất ức chế yếu tố Xa

Để tìm hiểu rõ thêm về các khuyến cáo liên quan xử trí quá liều chống đông, các quý đồng nghiệp có thể tham khảo một số hứớng dẫn điều trị liên quan sau:

–     American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis (Ninth Edition) recommendations on evidence-based management of anticoagulant therapy, 2012

–     French clinical practice guideline on management of patients on vitamin K antagonists in at-risk situations (overdose, risk of bleeding, and active bleeding)

–     Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis (ASTH) updated consensus guideline on warfarin reversal

–     Guideline for management of bleeding and excessive anticoagulation with oral anticoagulants

–     Clinical Practice Guide on Anticoagulant Dosing and Management of Anticoagulant – Associated Bleeding Complications in Adults, American Society of Hematology, 2011

–     UNC Health care guideline, Emergent Anticoagulation Reversal , 2016

–     Guidelines for Reversal of Oral Anticoagulants (Vitamin K antagonists, e.g. Warfarin, Phenindione and Acenocoumarol), West Suffolk Hospital NHS Trust, 2013

–     Guidelines for reversal of anticoagulants, UW Medicine, 2016