Tháng tám 8, 2018

Các hướng dẫn sửa đổi trong quản lý hội chứng thận hư nhạy cảm steroid

Dịch: SVD4.Trần Thị Vân,Trường ĐHYD Huế

Hiệu đính: DS. Phan Thị Thu

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2847730/

TÓM TẮT

Các minh chứng:

Năm 2001, Nhóm Nhi khoa Ấn Độ đã xây dựng các hướng dẫn quản lý cho bệnh nhân bị hội chứng thận hư thận nhạy cảm steroid. Theo quan điểm của bằng chứng khoa học hiện đại cho thấy rằng cần xem xét lại các khuyến cáo hiện có.

Quá trình :

Sau một cuộc họp sơ bộ vào tháng 3/2007, một tuyên bố dự thảo đã được chuẩn bị và lưu hành trong số các bác sĩ nhi khoa trong nước để đạt được sự nhất trí về đánh giá và quản lý những bệnh nhân này.

Mục tiêu:

Sửa đổi và xây dựng các khuyến cáo để quản lý hội chứng thận hư nhạy cảm steroid

Khuyến nghị:

Nhu cầu điều trị corticosteroid ở giai đoạn đầu được nhấn mạnh. Hướng dẫn về đánh giá ban đầu, chỉ định sinh thiết thận được cập nhật và giới thiệu đến một Nhi sĩ chuyên khoa thận. Bệnh nhân bị hội chứng thận hư thường xuyên giai đoạn đầu được điều trị bằng prednisolone dài hạn. Các chỉ định sử dụng các tác nhân ức chế miễn dịch theo phác đồ điều trị bao gồm: levamisole, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil và cyclosporin. Các nguyên tắc điều trị về chế độ ăn uống, phù nề, phòng ngừa và quản lý các biến chứng liên quan đến hội chứng thận hư. Những hướng dẫn này, được xây dựng trên cơ sở thực tiễn tốt nhất hiện nay, nhằm mục đích giúp bác sĩ thông thạo về các nguyên tắc quản lý trẻ em bị hội chứng thận hư nhạy cảm với steroid.

I. Giới thiệu

Hội chứng thận hư là một bệnh mạn tính quan trọng ở trẻ em. Khoảng 80% trẻ có hội chứng thận hư tự phát có thể làm giảm sự bài tiết protein niệu sau khi điều trị bằng corticosteroid và được phân loại là “nhạy cảm với steroid”. Hầu hết các bệnh nhân có nhiều lần tái phát, khiến họ có nguy cơ nhiễm độc steroid, nhiễm trùng hệ thống và các biến chứng khác. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không nhạy cảm với steroid (kháng steroid) cũng có nguy cơ bị biến chứng tương tự và suy thận.

Hầu hết, các bác sĩ chuyên khoa nhi sẽ gặp những bệnh nhân có hội chứng thận hư trong tiến trình trị liệu của họ. Dẫn đến việc quản lý những bệnh nhân này và phải nhận thức được tình huống trong đó cần phải giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa thận nhi. Quản lý lâu dài các bệnh nhân này sau đó sẽ là một nỗ lực chung giữa bác sĩ chuyên khoa thận nhi và bác sĩ nhi khoa

II. Mục tiêu:

Các hướng dẫn về việc quản lý hội chứng thận hư ở trẻ em được công bố lần đầu tiên năm 2001 bởi một nhóm các bác sỹ chuyên khoa thận Nhi Ấn Độ. Một số nghiên cứu về quản lý các bệnh nhân này đã được xuất bản trong 7 năm qua với mong muốn xem xét dựa trên các khuyến cáo hiện tại. Vì vậy, sau một cuộc họp sơ bộ tại New Delhi (7 tháng 3 năm 2007), một bản dự thảo đã được lưu hành và xem xét bởi các bác sĩ chuyên khoa thận nhi ở cả nước (Phụ lục I). Tài liệu này phản ánh quan điểm hiện tại về quản lý bệnh nhân với hội chứng thận hư nhạy cảm với Steroid.

III. Các khuyến cáo:

Các sửa đổi quan trọng trong tài liệu được liệt kê trong Bảng 1.

Bảng 1

Những sửa đổi quan trọng trong tài liệu:

• Các xét nghiệm cần thiết khi đánh giá ban đầu và tiếp theo được mô tả

• Trong khi cập nhật các tài liệu, nhóm này đã thông qua các hướng dẫn hiện tại về liệu pháp cho điều trị ban đầu của hội chứng thận hư.

• Vai trò của các thuốc khác bao gồm: mycophenolate mofetil, cyclosporine, và tacrolimus ở những bệnh nhân hay tái phát và phụ thuộc vào steroid được thảo luận và lựa chọn điều trị được làm rõ.

• Chi tiết về liều và thời gian điều trị bằng corticosteroid khi cùng với các thuốc khác.

• Các hướng dẫn về chủng ngừa, điều trị dự phòng bằng isoniazid và cao huyết áp được cập nhật phù hợp với các khuyến cáo của Học viện Nhi khoa Ấn Độ.

• Cập nhật quản lý các biến chứng

Các định nghĩa

Hội chứng thận hư có đặc điểm là protein niệu nặng, giảm albumin huyết thanh <2.5g/dl, tăng lipid máu (cholesterol huyết thanh >200mg/dl) và phù nề. Thận hư – protein niệu xuất hiện khi nồng độ protein niệu trong nước tiểu buổi sáng 3+/4+ (thử nghiệm trên que thử hoặc thử nghiệm đốt nước tiểu), tỷ lệ protein/creatinine tại chỗ >2 mg/mg, hoặc bài tiết albumin nước tiểu > 40 mg/m²/giờ (trên một mẫu thời gian). Đánh giá định lượng chính xác protein niệu, bao gồm đo nồng độ urê 24 giờ thường hiếm khi cần thiết. Các định nghĩa để làm rõ quá trình hội chứng thận hư được thể hiện trong Bảng 2.

Các định nghĩa liên quan đến hội chứng thận hư
Lui bệnh	Đạm niệu âm/vết (hoặc protein niệu <4mg /m²/h) cho 3 mẫu sáng sớm liên tiếp.
Tái phát	Đạm niệu 3+ hoặc 4+ (hoặc protein niệu> 40 mg/m²/h) cho 3 mẫu sáng sớm liên tiếp ở trẻ em đã lui bệnh.
Tái phát thường xuyên	≥ 2 lần tái phát trong 6 tháng đầu hoặc > 3 lần tái phát trong 12 tháng
Lệ thuộc steroid	2 lần tái phát liên tục khi dùng steroid cách ngày hoặc trong vòng 14 ngày kể từ ngày ngưng thuốc.
Kháng steroid	Hiếm lui bệnh sau trị bằng prednisolone 2mg/kg/ngày sau 4 tuần.

Đánh giá ban đầu

Phải có đánh giá chi tiết trước khi bắt đầu điều trị với corticosteroid. Chiều cao, cân nặng và huyết áp cần được ghi lại. Ghi nhận trọng lượng thường xuyên giúp theo dõi sự giảm hoặc tăng phù nề. Tiến hành khám thực thể để phát hiện nhiễm trùng và rối loạn hệ thống ví dụ như: lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng ban xuất huyết (Henoch Schonlein purpura (HSP)…Bệnh nhiễm trùng cần được điều trị trước khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid.

Các xét nghiệm được đề nghị ở giai đoạn ban đầu bao gồm xét nghiệm nước tiểu, công thức máu, nồng độ albumin trong máu, cholesterol, urê và creatinin. Ước tính nồng độ trong máu của anti-streptolysin O và C3 ở những bệnh nhân đi tiểu máu nhiều hoặc dai dẳng. Các xét nghiệm thích hợp khác được thực hiện nếu thấy cần thiết đối với các bệnh liên quan (ví dụ: chụp X-quang ngực và xét nghiệm lao, HbsAg và các kháng thể kháng nhân (ANA)). Nuôi cấy nước tiểu là không cần thiết trừ khi bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng đường tiểu.

Điều trị ban đầu :

Điều trị đúng liệu trình ngay từ ban đầu, cả về liều và thời gian của corticosteroid là rất quan trọng. Bằng chứng từ nhiều nghiên cứu cho thấy rằng liệu pháp điều trị thích hợp ở giai đoạn đầu của hội chứng thận hư là một yếu tố quyết định quan trọng cho giai đoạn lâu dài của bệnh này.

Thuốc điều trị :

Các thuốc chuẩn dùng để điều trị là prednisolone hoặc prednisone. Thuốc được dùng sau bữa ăn để giảm các tác dụng phụ đường tiêu hóa. Không nên dùng methylprednisolone, dexamethasone, betamethasone, triamcinolone, hoặc hydrocortisone. Cũng có những bằng chứng hạn chế về hiệu quả hoặc lợi ích của điều trị bằng deflazocort đối với hội chứng thận hư.

Phác đồ điều trị

Các phác đồ điều trị khác nhau đã được sử dụng để điều trị giai đoạn đầu của hội chứng thận hư. Tổ chức nghiên cứu quốc tế về bệnh thận ở trẻ em đã khuyến cáo một phác đồ giai đoạn đầu bằng steroid hằng ngày và cách ngày kéo dài trong 4 tuần và được sử dụng trong gần ba thập niên. Sau đó các nghiên cứu có kiểm soát sau đó cho thấy kéo dài thời gian điều trị steroid tối thiểu 12 tuần hoặc lâu hơn sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát sau đó. Tuy nhiên, điều trị kéo dài với steroid có liên quan đến tần suất các phản ứng phụ cao hơn

Nhóm Cochrane Renal phân tích có hệ thống các tài liệu, khuyến cáo rằng thời gian điều trị prednisolone ban đầu tối thiểu là 12 tuần. Cũng cho thấy rằng hiệu quả của sự lui bệnh kéo dài và giảm tỷ lệ tái phát là tốt hơn nếu điều trị cách ngày không ngưng đột ngột ở tuần thứ 12 mà nên giảm dần trong 2-4 tháng tiếp. Cần nhấn mạnh rằng không có nghiên cứu nào trong phân tích này được kiểm soát giả dược, hầu hết thiếu sự so sánh và không được đánh giá về các phản ứng phụ của việc điều trị kéo dài. Cuộc tranh luận về liều lượng và thời gian điều trị steroid không được giải quyết. Các phác đồ khác đang được thử nghiệm để làm giảm nguy cơ tái phát mà không có phản ứng phụ gia tăng.

Trên cơ sở các bằng chứng và ý kiến hiện tại, Nhóm này khuyến cáo rằng giai đoạn đầu của hội chứng thận hư nên được điều trị với prednisolone ở liều 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg trong liều đơn hoặc chia liều) trong 6 tuần, tiếp theo là 1,5mg/kg (tối đa 40 mg) một liều buổi sáng duy nhất cách ngày trong 6 tuần tiếp theo, sau đó sẽ ngưng. Hiệu quả và sự an toàn của liệu pháp steroid ban đầu kéo dài vượt quá 12 tuần đòi hỏi những nghiên cứu sâu hơn.

Điều trị tái phát

Trước khi bắt đầu điều trị bằng steroid, bệnh nhân cần được kiểm tra các bệnh nhiễm trùng và được điều trị. Liệu pháp điều trị của một bệnh nhiễm trùng hiếm khi thuyên giảm tự phát, do đó tránh điều trị bằng corticosteroid.

Prednisolone được dùng với liều 2mg/kg/ngày (liều đơn hoặc chia liều) cho đến khi Protein niệu không còn hoặc dạng vết trong 3 ngày liên tiếp. Sau đó, prednisolone được tiêm liều duy nhất vào buổi sáng 1,5 mg/kg cách ngày trong 4 tuần và sau đó ngưng dùng. Thời gian điều trị tái phát là 5-6 tuần. Không cần điều trị kéo dài cho bệnh nhân tái phát không thường xuyên.

Trong trường hợp bệnh nhân không thuyên giảm mặc dù điều trị 2 tuần bằng prednisolone hàng ngày, điều trị được kéo dài thêm 2 tuần nữa. Cần được theo dõi đánh giá nếu bệnh nhân không thấy có sự thuyên giảm mặc dù điều trị 4 tuần với prednisolone hàng ngày.

Bệnh tái phát không thường xuyên :

Bệnh nhân có ít hơn ba lần tái phát một năm và có đáp ứng tốt với prednisolone được điều trị bằng cách sử dụng phác đồ nói trên cho mỗi lần tái phát. Những đứa trẻ như vậy có nguy cơ phát triển độc tính steroid thấp.

Bệnh tái phát thường xuyên và lệ thuộc steroid:

Bệnh nhân bị tái phát lặp lại hoặc lệ thuộc steroid nên được quản lý với sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa Thận Nhi

Thông thường không cần phải làm sinh thiết thận trong những trường hợp này. Sau khi điều trị tái phát, prednisolone giảm liều dần tới liều thấp nhất có hiệu quả duy trì lui bệnh liều 0.5-0.7mg/kg cách ngày kéo dài 9-18 tháng. Cần theo dõi chặt chẽ huyết áp và đánh giá các độc tính steroid. Nếu ngưỡng prednisolone để duy trì sự thuyên giảm là liều > 0,5mg/kg cách ngày hoặc nếu thấy dấu hiệu độc tính corticosteroid nên sử dụng thêm các chất ức chế miễn dịch sau đây:

(a) Levamisole

Sử dụng với liều 2-2,5 mg/kg cách ngàu cho 12-24 tháng . Uống kết hợp liều prednisolone 1,5mg/kg cách ngày cho 2-4 tuần; liều giảm dần 0,15-0,25mg/kg cho 4 tuần, liều duy trì từ 0,25-0,5mg/kg kéo dài 6 tháng trở lên. Thỉnh thoảng, có thể ngừng điều trị bằng corticosteroid. Tác dụng phụ chủ yếu của levamisole là giảm bạch cầu, các triệu chứng như: cúm, độc hại gan, co giật và nổi ban da hiếm gặp. Tổng số bạch cầu cần được theo dõi sau mỗi 12-16 tuần.

(b) Cyclophosphamide

Nó được dùng với liều 2-2,5mg/kg/ngày kéo dài 12 tuần. Prednisolone được dùng đồng thời với liều 1,5mg/kg cách ngày trong 4 tuần, tiếp theo là 1mg/kg trong 8 tuần điều trị bằng steroid giảm dần và dừng lại trong vòng 2-3 tháng tới. Trị liệu bằng cyclophosphamide sẽ hiệu quả hơn nếu protein niệu giảm

Tổng số lượng bạch cầu được theo dõi mỗi 2 tuần, nếu lượng bạch cầu giảm xuống dưới 4000/mm³ tạm thời ngưng sử dụng. Tăng lượng nước uống và thường xuyên ngăn chặn các biến chứng của viêm bàng quang xuất huyết; các phản ứng phụ khác là rụng tóc, buồn nôn và nôn. Nguy cơ độc tính cyclophosphamide trên tuyến sinh dục trong 1 đợt điều trị (12 tuần) là hạn chế. Tuy nhiên, tốt nhất là nên tránh sử dụng nhiều đợt.

Việc sử dụng chlorambucil không được khuyến cáo, trừ khi được giám sát chặt chẽ độc tính.

(c) Ức chế Calcineurin

Cyclosporin (CsA) 4-5 mg/kg mỗi ngày trong 12-24 tháng. Prednisolone được dùng đồng thời với liều 1,5mg/kg cách ngày trong 2-4 tuần; giảm liều dần 0,15-0,25 mg/kg mỗi 4 tuần, liều duy trì từ 0,25-0,5 mg/kg được tiếp tục trong >6 tháng. Đôi khi, có thể ngưng điều trị bằng corticosteroid.

Đánh giá các nồng độ của CsA trong máu ở bệnh nhân nghi ngờ không tuân thủ, phản ứng không đạt yêu cầu hoặc độc tính thận (tăng nồng độ creatinine huyết thanh từ 30% trở lên so với đường cơ sở). Nồng độ CsA trong máu (12 giờ) nên được giữ từ 80 đến 120ng/ml. Các tác dụng phụ của liệu pháp CsA bao gồm tăng huyết áp, triệu chứng thẩm mỹ (tăng sản lợi, mọc lông nhiều), độc thận, tăng cholesterol máu và có thể tăng transaminase. Cần ước lượng nồng độ creatinine huyết thanh mỗi 2-3 tháng và định mức lipid hàng năm. Để kiểm tra bằng chứng về biểu hiện độc tính thận, tiến hành sinh thiết thận khi điều trị bằng chất ức chế calcineurin quá 2 năm.

Tacrolimus là một tác nhân thay thế, được sử dụng với liều 0,1-0,2mg/kg/ngày trong 12-24 tháng. Tác dụng phụ bao gồm tăng đường huyết, tiêu chảy và hiếm khi gây độc thần kinh (nhức đầu, động kinh). Việc sử dụng tacrolimus được ưu tiên đặc biệt ở thanh thiếu niên vì ít các tác dụng phụ về mặt thẩm mỹ. Hàm lượng creatinine và glucose trong máu nên được kiểm tra mỗi 2-3 tháng.

(d) Mycophenolate Mofetil (MMF)

Mycophenolate mofetil 800-1200 mg/m² cùng với liều dùng prednisolone trong 12-24 tháng. Các tác dụng phụ: khó chịu ở dạ dày ruột, tiêu chảy và giảm bạch cầu. Số lượng bạch cầu nên được theo dõi sau mỗi 1-2 tháng, nếu số lượng giảm xuống dưới 4000/mm3 thì dừng điều trị.

Lựa chọn thuốc (Choice of agent):

Những hiệu quả của việc sử dụng các loại thuốc này nên được cân đối với độc tính tiềm tàng của chúng. Có rất ít nghiên cứu so sánh một tác nhân này với một tác nhân khác nhưng mạnh nhất cyclophosphamide và CsA đã được chứng minh về hiệu quả. Levamisole có tác dụng giảm thiểu steroid đáng kể và là một lựa chọn ban đầu thích hợp cho bệnh nhân tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc steroid. Điều trị bằng cyclophosphamide được ưu tiên ở những bệnh nhân: (i) độc tính steroid đáng kể, (ii) tái phát nặng kèm giảm bạch cầu hoặc huyết khối và (iii) tuân thủ kém hoặc theo dõi khó khăn, trong đó điều trị 12 tuần có thể đảm bảo tuân thủ lâu dài.

CsA hoặc tacrolimus được sử dụng điều trị cho bệnh nhân lệ thuộc steroid hoặc tái phát thường xuyên mặc dù đã được điều trị bằng các thuốc kể trên. Các thuốc này có hiệu quả trong việc duy trì lui bệnh ở hầu hết các bệnh nhân bị hội chứng thận hư nhạy cảm steroid. Mối lo ngại khi sử dụng chúng là độc tính trên thận nhưng với việc đánh giá chức năng thận, sử dụng liều duy trì thấp và sinh thiết thận ở những người được điều trị kéo dài thì nguy cơ này có thể được giảm thiểu. Trường hợp gần đây và một thử nghiệm được kiểm soát hỗ trợ việc sử dụng MMF như là một tác nhân giảm liều steroid. Việc suy giảm thận, huyết động học và độc tính sản phẩm chuyển hóa với các tác nhân này dẫn tới lựa chọn các chất ức chế calcineurin.

Ở một số bệnh nhân được điều trị bằng levamisole, thuốc ức chế MMF và calcineurin, điều trị bằng prednisolone có thể giảm dần và ngưng sau 6-12 tháng. Một số bệnh nhân đáp ứng điều trị bằng levamisole, MMF và chất ức chế calcineurin có thể tái phát sau khi các thuốc này được ngưng sử dụng. Bệnh tái phát trong hoặc sau khi điều trị với các thuốc trên thì được điều trị bằng prednisolone như mô tả ở trên.

Thất bại khi dùng thuốc thay thế: Nếu bệnh nhân ≥2 lần tái phát trong 6 tháng khi điều trị với bất kỳ thuốc nào ở trên, việc thay thế bằng một loại thuốc thay thế cần được xem xét. Sơ đồ tóm tắt việc quản lý bệnh nhân hội chứng thận hư nhạy cảm steroid được thể hiện trong bảng 1.

Hình 1: Quản lý bệnh nhân hội chứng thận hư

Giai đoạn đầu của hội chứng thận hư

(Không có biến chứng: tăng huyết áp, nước tiểu có máu, protein niệu)

Hỗ trợ chăm sóc :

Điều này tạo thành một khía cạnh quan trọng trong việc quản lý trẻ em bị hội chứng thận hư.

Chế độ ăn

Khuyến nghị nên chế độ ăn uống đầy đủ protein (1,5-2g/kg) và calo. Bệnh nhân có protein niệu dai dẳng có 2-2,5g/kg protein hàng ngày. Chất béo và chất béo bão hòa không được vượt quá 30% calo. Trong khi hạn chế muối là không cần thiết ở hầu hết bệnh nhân bị hội chứng thận hư nhạy cảm steroid, giảm lượng muối (1-2g mỗi ngày) được khuyến cáo cho những người có phù nề dai dẳng. Không nên thêm muối vào salad, trái cây và tránh ăn những thức ăn nhẹ có chứa muối cao. Điều trị với corticosteroid kích thích sự thèm ăn, cha mẹ nên được tư vấn về việc đảm bảo hoạt động thể chất và ngăn ngừa tăng cân quá mức.

Phù

Kiểm soát phù là một phần không thể thiếu trong chăm sóc hỗ trợ. Vì điều trị bằng corticosteroids thường dẫn đến lợi tiểu trong vòng 5-10 ngày nên tránh dùng thuốc lợi tiểu trừ khi phù nặng. Thuốc lợi tiểu cũng không nên dùng cho bệnh nhân bị tiêu chảy, ói mửa hoặc giảm thể tích tuần hoàn.

Bệnh nhân phù nề dai dẳng và tăng cân 7-10% được điều trị bằng frusemide đường uống (1-3mg/kg/ngày). Điều trị bổ sung với thuốc lợi tiểu giữ kali là không cần thiết nếu frusemide được sử dụng ít hơn 1 tuần. Bệnh nhân sử dụng frusemide liều cao hơn và thời gian điều trị kéo dài có thể thêm thuốc lợi tiểu giữ kali ví dụ: spironolactone (2-4 mg/kg mỗi ngày). Huyết áp nên được theo dõi thường xuyên. Ưu tiên làm giảm phù nề khi kéo dài hơn 1 tuần.

Phù nề không đáp ứng với liệu pháp trên nên được theo dõi tại bệnh viện. Sự kết hợp của thuốc lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu giữ kali đôi khi cần thiết. Đối với bệnh nhân có phù nề kéo dài, sử dụng kết hợp thuốc lợi tiểu và truyền albumin. Truyền Albumin (20%) liều 0,5-1g/kg trong 2-4 giờ, tiêm frusemide (1-2 mg/kg IV). Truyền albumin làm tăng lượng nước tiểu hiệu quả không được duy trì và việc sử dụng lặp lại có thể là cần thiết. Albumin nên được dùng thận trọng ở bệnh nhân suy thận, viêm phổi hoặc phù phổi do khả năng tăng thể tích huyết tương. Bệnh nhân được điều trị bằng albumin nên được theo dõi để điều trị suy hô hấp, tăng huyết áp và suy tim sung huyết. Bệnh cổ trướng dai dẳng cản trở hô hấp hoặc kết hợp với các tổn thương trên da có thể được loại bỏ bằng cách chích thận trọng. Phác đồ điều trị phù nề thể hiện trong hình 2.

Hình 2

Quản lý phù nề ở bệnh nhân bị hội chứng thận hư. Sử dụng frusemide liều cao hoặc bổ sung các thuốc lợi tiểu khác nên được giám sát chặt chẽ , nên theo dõi tại bệnh viện . Giám sát các chất điện giải trong huyết thanh là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu. Bệnh nhân có biểu hiện hạ kali máu cần bổ sung kali hoặc dùng đồng thời spironolactone. Các loại thuốc được giảm dần từng bước khi xuất hiện lợi tiểu. * Quản lý hạ kali máu bao gồm truyền nhanh chóng của nước muối liều 15-20 ml/kg trên 20-30 phút, điều này có thể được lặp đi lặp lại nếu xuất hiện thể tích máu giảm. Truyền albumin 5% (10-15ml /kg) hoặc albumin 20% (0,5-1g/kg) có thể được sử dụng ở những đối tượng không đáp ứng.

Hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân và gia đình :

Kết quả sau điều trị kéo dài ở trẻ em bị hội chứng thận hư nhạy cảm với steroid là tốt với các yếu tố chính là có thuyên giảm bệnh và chức năng thận bình thường tuổi vị thành niên. Một tỷ lệ bệnh nhân, đặc biệt là (i) khởi phát sớm hội chứng thận hư, (ii) đợt tái phát thường xuyên và (iii) yêu cầu điều trị bằng thuốc alkyl hóa hoặc CsA có thể tiếp tục cho thấy tái phát ngoài tuổi thanh thiếu niên. Gia đình yên tâm rằng mặc dù quá trình tái phát tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối đòi hỏi chạy thận hoặc cấy ghép là cực kỳ hiếm.

Sự phối hợp, động viên của gia đình với bệnh nhân là yếu tố hết sức quan trọng trong quá trình việc điều trị bệnh lâu dài. Họ cần được cung cấp thông tin về bệnh, tiến trình chăm sóc và nguy cơ biến chứng. Những điểm cần lưu ý:

Xét nghiệm nước tiểu có thể được thực hiện tại nhà bằng sử dụng que thử, acid sulfosalicylic hoặc thử nghiệm đốt nước tiểu. Việc kiểm tra nên được thực hiện mỗi sáng trong khi tái phát, trong thời gian nhiễm trùng hoặc nếu có bọng quanh mắt. Trong thời gian lui bệnh có thể theo dõi nước tiểu giảm xuống một hoặc hai lần một tuần. Tầm quan trọng của phát hiện tái phát trước khi phát triển phù nề đáng kể được nhấn mạnh. Bệnh nhân cần có một cuốn sổ thường xuyên theo dõi các kết quả kiểm tra protein nước tiểu, thuốc nhận được, nhiễm trùng . Các hoạt động bình thường và tới trường học của trẻ phải được đảm bảo, trẻ vẫn nên tiếp tục tham gia các hoạt động thể thao và ngoại khóa. Vì nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng gây bệnh, bệnh nhân nên được chủng ngừa thích hợp và có các biện pháp bảo vệ khác.

Các loại thuốc khác:

Việc sử dụng thuốc kháng acid hoặc thuốc đối kháng thụ thể histamine (ví dụ: ranitidine) là không cần thiết, trừ khi có các triệu chứng khó chịu ở đường tiêu hóa trên. Bổ sung canxi dài hạn (calcium carbonate, 250-500mg) là cần thiết nếu bệnh nhân được điều trị hơn 3 tháng với prednisolone. Bệnh nhân bị hội chứng thận hư không steroid thường không cần thuốc tăng lipid máu vì lipid trở về bình thường sau khi bệnh lui giảm.

Chủng ngừa:

Cha mẹ nên được thông báo về nhu cầu hoàn thành tiêm phòng ban đầu. Tiêm phòng một số vắc-xin như: viêm gan B, sởi – quai bị – rubella hoặc vắc-xin viêm màng não cầu khuẩn hiếm khi có tái phát.

Bệnh nhân dùng prednisolone ở liều ≥ 2mg/kg/ngày hoặc lớn hơn, tổng liều ≥ 20mg/ngày hoặc lớn hơn (đối với bệnh nhân nặng > 10kg) trong hơn 14 ngày được coi là suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân này không nên nhận vắc xin sống giảm độc lực, vắc-xin bất hoạt là an toàn. Vắc-xin sống được quản lý dùng cho trẻ khi đang dùng thuốc ức chế miễn dịch trong ít nhất 4 tuần. Nếu có nhu cầu cấp bách, các vắc-xin này có thể được cấp cho những bệnh nhân đang dùng prednisolone ngày thay thế với liều <0,5 mg/kg.

Tất cả trẻ em bị hội chứng thận hư nên được tiêm phòng chống nhiễm phế cầu khuẩn. Điều quan trọng cần lưu ý là không phải tất cả các loại huyết thanh phế cầu khuẩn đều được đưa vào vắc-xin và mức kháng thể có thể giảm trong thời gian tái phát. Do đó, trẻ em được tiêm chủng trước đây có thể phát triển viêm phúc mạc phế cầu khuẩn và nhiễm trùng huyết. Nhóm chuyên gia xác nhận các khuyến nghị của Ủy ban Chủng ngừa của Học viện Nhi khoa Ấn Độ. Ủy ban khuyến cáo 2-4 liều vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn cho trẻ em dưới 2 tuổi. Đối với trẻ em chưa được chủng ngừa trước đây từ 2 đến 5 tuổi nên sử dụng liều của vắc xin liên hợp sau 8 tuần sau đó, bằng liều vắc-xin polysaccharide. Trẻ em trên 5 tuổi chỉ cần một liều duy nhất vắc-xin polysaccharide. Nên chủng ngừa trong thời gian lui bệnh, tốt nhất là khi trẻ không sử dụng prednisolone hàng ngày. Tái khám sau 5 năm được xem xét cho trẻ em (<10 tuổi) với hội chứng thận hư nguyên phát. Bệnh nhân lui bệnh và không điều trị ức chế miễn dịch nên được chủng ngừa bệnh thủy đậu. Một liều được khuyến cáo cho trẻ em từ 12 tháng đến 12 tuổi và hai liều cách nhau ít nhất 4 tuần cho trẻ em từ 13 tuổi trở lên.

Sinh thiết thận

Trẻ em bị hội chứng thận hư tự phát không có tiểu máu, tăng huyết áp hoặc chức năng thận bị suy yếu được điều trị bằng corticosteroids mà không cần sinh thiết thận. Sinh thiết thận thường không cần thiết ở những bệnh nhân tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc steroid trước khi bắt đầu điều trị bằng levamisole, cyclophosphamide hoặc MMF nhưng nên được thực hiện trước khi điều trị bằng thuốc ức chế calcineurin. Sinh thiết thận là cần thiết để xác định bệnh thận tiềm ẩn trong một số trường hợp nhất định (Bảng 3)

Bảng 3: Chỉ định sinh thiết thận

Lúc khởi phát

· Tuổi khởi phát <1 năm

· Nước tiểu toàn phần, tiểu máu ít dai dẳng hoặc C3 huyết thanh thấp.

· Tăng huyết áp liên tục.

· Suy thận không do giảm thể tích tuần hoàn.

· Nguyên nhân thứ phát của hội chứng thận hư.

Sau khi điều trị giai đoạn đầu

· Protein niệu dai dẳng mặc dù điều trị corticosteroid 4 tuần mỗi ngày.

· Trước khi điều trị bằng cyclosporin A hoặc tacrolimus

Quy trình thực hiện sinh thiết thận phải được thực hiện bởi các chuyên gia có kinh nghiệm. Các trung tâm thực hiện sinh thiết thận nên có cơ sở để đánh giá bằng kính hiển vi huỳnh quang miễn dịch.

Giới thiệu đến Bác sĩ chuyên khoa Nhi

Chỉ định giới thiệu bệnh nhân được đưa ra trong Bảng 4. Việc chăm sóc những bệnh nhân này nên là sự hợp tác chung giữa bác sĩ chuyên khoa Nhi và Nhi sĩ chuyên khoa thận.

Bảng 4. Chỉ định giới thiệu đến Nhi sĩ chuyên khoa thận nhi

· Khởi phát dưới 1 tuổi, tiền sử gia đình mắc hội chứng thận hư.

· Hội chứng thận hư với tăng huyết áp, tiểu máu dai dẳng, chức năng thận suy giảm hoặc các đặc điểm bên ngoài thận (ví dụ: viêm khớp, viêm thanh mạc và phát ban).

· Các biến chứng: phù nề, huyết khối, nhiễm trùng nặng và độc tính steroid.

· Đề kháng với liệu pháp steroid.

· Tái phát thường xuyên hoặc hội chứng thận hư lệ thuộc steroid

Biến chứng:

Bệnh nhân có hội chứng thận hư nhạy cảm steroid có nguy cơ bị biến chứng nên phát hiện sớm là cần thiết.

Nhiễm trùng :

Cần điều trị kịp thời trẻ em bị hội chứng thận hư có nhiễm trùng nặng. Các bệnh nhiễm trùng thông thường bao gồm: viêm phúc mạc, viêm mô tế bào và viêm phổi. Nhiễm virus và vi khuẩn đôi khi có thể tái phát ở những bệnh nhân đã lui giảm. Các đặc điểm lâm sàng và quản lý các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng thường gặp được tóm tắt trong Bảng 5.

Bảng 5: Các đặc điểm lâm sàng và quản lý nhiễm trùng *

Nhiễm trùng	Các đặc điểm lâm sàng	Các vi sinh vật phổ biến	Kháng sinh, thời gian điều trị
Viêm phúc mạc	Đau bụng, căng thẳng, tiêu chảy, nôn mửa, chất dịch ascitic>1000 bạch cầu /mm3; > 50% bạch cầu trung tính.	S.neumoniae, S. pyogenes, E. coli	Cefotaxime hoặc ceftriaxone trong 7-10 ngày; ampicillin và một aminoglycoside trong 7-10 ngày.
Viêm phổi	Sốt, ho, thở nhanh, suy thoái cơ liên sườn, âm phổi lạo xạo	S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus	Uống: amoxicillin, co-amoxiclav, erythromycin Đường tiêm: ampicillin và aminoglycoside; hoặc cefotaxime / ceftriaxone trong 7-10 ngày
Viêm tế bào da	Da ban đỏ, cứng, đau	Staphylococci, Streptococcus nhóm A, H. influenzae	Cloxacillin và ceftriaxone trong 7-10 ngày kết hợp amoxiclav
Nhiễm nấm	Nhiễm trùng phổi dai dẳng Sốt không đáp ứng với kháng sinh, nhầy/ nước tiểu xuất hiện sợi nấm	Candida, Aspergillusspp.	Da, niêm mạc: fluconazole trong 10 ngày Toàn thân: amphotericin trong 14-21 ngày

Bệnh thủy đậu có thể là một căn bệnh nghiêm trọng ở những bệnh nhân bị hội chứng thận hư khi dùng corticosteroid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác. Bệnh nhân nhạy cảm (không được miễn dịch hoặc không có tiền sử bị thủy đậu) những người tiếp xúc với một số trường hợp bị thủy đậu nên sử dụng một liều duy nhất globulin miễn dịch thủy đậu-zona trong 96h tiếp xúc để ngăn ngừa hoặc làm giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh.¹⁷Việc chuẩn bị này tốn kém và không dễ dàng, có thể được sử dụng thay thế một liều duy nhất globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (400mg/kg).²³

Tuy nhiên, chưa có bằng chứng lâm sàng cho thấy hiệu quả của chiến lược gần đây. Bệnh nhân phát triển bệnh thủy đậu nên sử dụng acyclovir tĩnh mạch (1500mg/m2/ngày trong ba liều) hoặc uống acyclovir (80 mg/kg/ngày trong bốn liều) trong 7-10 ngày.²³ Liều prednisolone nên giảm dần xuống 0,5mg/kg/ngày hoặc thấp hơn trong quá trình nhiễm trùng.

Bệnh nhân có hội chứng thận hư và dương tính với bệnh lao nhưng không có bằng chứng về bệnh lao nên được điều trị dự phòng bằng isoniazid (INH) trong 6 tháng.²⁴ Những người có bằng chứng về lao hoạt động nên được điều trị tiêu chuẩn với thuốc chống lao.

Huyết khối

Hiếm khi trẻ em bị hội chứng thận hư có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, động mạch.^16,17 Giảm thể tích tuần hoàn, cố định ống thông mạch máu, sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh và vỡ các mạch máu nhỏ có khuynh hướng hình thành huyết khối. Huyết khối tĩnh mạch thận được nghi ngờ ở một bệnh nhân bị chứng tiểu đêm, tiểu máu hoặc đau sườn, đặc biệt theo sau các rối loạn mất nước. Đôi khi xuất hiện ở đùi và huyết khối động mạch. Huyết khối tĩnh mạch sâu ít phổ biến hơn ở trẻ em, nhưng có thể dẫn đến thuyên tắc phổi. Nhiễm huyết khối từ lưng đến bụng và huyết khối tĩnh mạch vỏ não có thể xuất hiện tiêu chảy và co giật, nôn mửa, thay đổi cảm giác và khiếm khuyết thần kinh. Siêu âm, nghiên cứu Doppler và chụp cộng hưởng từ sọ (MRI) rất hiệu quả.

Bệnh nhân bị chứng huyết khối cần điều trị khẩn cấp. Việc điều trị bao gồm điều chỉnh mất nước và các biến chứng khác và sử dụng heparin (IV) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (tiêm dưới da) ban đầu, tiếp theo là thuốc chống đông đường uống lâu dài.^16,17 Không điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông cho bệnh nhân tăng kali máu và phù nề.

Tăng huyết áp

Điều này có thể được phát hiện khi bắt đầu hội chứng thận hư hoặc muộn hơn do nhiễm độc steroid. Điều trị được bắt đầu với thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc chẹn β adrenergic, giữ huyết áp ở mức thấp hơn 90%.²⁵

Sốc do giảm thể tích máu

Biến chứng này có thể xảy ra do sử dụng thuốc lợi tiểu, đặc biệt nếu kèm theo nhiễm trùng huyết, tiêu chảy hoặc nôn mửa. Chẩn đoán xuất hiện triệu chứng: đau bụng vừa đến nặng, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, chân tay lạnh và mạch kém; hồng cầu và nồng độ urê trong máu và acid uric tăng cao. Quản lý bằng cách truyền nhanh muối liều 15-20ml/kg trên 20-30 phút; lặp lại nếu các đặc điểm lâm sàng vẫn xuất hiện giảm thể tích máu. Việc truyền 5% albumin (10-15ml/kg) hoặc 20% albumin (0,5-1g/kg) có thể được sử dụng ở những đối tượng không đáp ứng mặc dù đã truyền nhanh muối lần 2.

Tác dụng phụ của Corticosteroid

Điều trị steroid kéo dài có thể được kết hợp với các tác dụng phụ đáng kể. Bệnh nhân và cha mẹ nên được giải thích về tác dụng phụ của thuốc, bao gồm tăng sự thèm ăn, tăng trưởng suy giảm, thay đổi hành vi, nguy cơ nhiễm trùng, giữ muối và giữ nước, tăng huyết áp và thoái hóa xương. Tất cả bệnh nhân nên được theo dõi các đặc điểm của hội chứng Cushing và huyết áp; ghi lại hồ sơ trong 6 tháng về chiều cao và cân nặng và thực hiện theo dõi hàng năm do đục thủy tinh thể. Bệnh nhân điều trị kéo dài (> 3 tháng) với steroid nên được bổ sung canxi hàng ngày (250-500 mg/ngày) và vitamin D (125-250 IU).¹⁹

Steroids trong stress:

Bệnh nhân sử dụng steroid liều cao > 2 tuần có nguy cơ ức chế trục vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận. Trẻ em cần sử dụng steroid trong khi phẫu thuật, gây mê hoặc nhiễm trùng nghiêm trọng. Corticosteroids được bổ sung như hydrocortisone tiêm liều 2-4 mg/kg/ngày, tiếp theo là prednisolone uống 0,3-1 mg/kg/ngày. Sủ dụng trong thời gian căng thẳng và sau đó giảm dần

Kết luận

Các khuyến cáo về quản lý hội chứng thận hư được đưa ra vào năm 2001 đã được xem xét lại và điều chỉnh dựa trên các đánh giá có hệ thống, các nghiên cứu được công bố và các ý kiến chuyên gia của các thành viên của Nhóm Nhi khoa Ấn Độ. Những hướng dẫn này nhằm mục đích giúp bác sĩ thông thạo với các nguyên tắc quản lý trẻ em bị hội chứng thận hư nhạy cảm với steroid. Điều trị cần phải được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân và sự chăm sóc tối ưu sẽ đạt được bằng cách kết hợp ban đầu của bác sĩ chuyên khoa Nhi và bác sỹ chuyên khoa thận nhi. Việc sửa đổi thêm các hướng dẫn sẽ được định kỳ với các thực hành tốt nhất hiện nay