Các hướng dẫn điều trị viêm xoang cấp

Người dịch: Vi Thị Yến Nhi – D3C – Đại học Y Dược Huế

Hiệu đính: DS Hoàng Trà Linh – BV ĐKQT Vinmec Đà Nẵng

Nguồn: https://emedicine.medscape.com/article/861646-guidelines

Tổng hợp các hướng dẫn điều trị

Hướng dẫn điều trị viêm xoang cấp ở người lớn được đưa ra bởi các tổ chức sau đây:

• Viện Hàn lâm Tai Mũi Họng và phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation – AAO-HNSF) (2015)
• Viện Hàn lâm Dị ứng-Hen-Miễn dịch Hoa Kỳ (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology – AAAAI)/ Trường môn Dị ứng-Hen-Miễn dịch Hoa Kỳ (The American College of Allergy, Asthma & Immunology – ACAAI) (2014)
• Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America – IDSA) (2012)
• Hệ thống Y tế Đại học Michigan (2011)

Chẩn đoán

Theo AAAAI/ACAAI 2014 bệnh viêm xoang mũi được phân loại như dưới đây:

Viêm xoang cấp (Acute rhinosinusitis – ARS)

Xuất hiện một vài hoặc tất cả các triệu chứng sau trong vòng dưới 12 tuần:

• Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái đi tái lại
• Dịch mũi có mủ
• Dịch mũi chảy xuống họng
• Mất khứu giác
• Nghẹt mũi
• Đau vùng mặt
• Nhức đầu
• Sốt
• Ho

Viêm xoang cấp theo chu kỳ (Recurrent acute rhinosinusitis – RARS)

Bệnh nhân phải đã có ít nhất 3 lần viêm xoang cấp trong 12 tháng qua.

Viêm xoang mạn (Chronic rhinosinusitis – CRS)

Bệnh nhân phải có các triệu chứng nghiêm trọng khác nhau của viêm xoang cấp kéo dài hơn 12 tuần.

Hướng dẫn điều trị của AAO-HNSF

Trong bản cập nhật hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị viêm xoang ở người lớn, AAO-HNSF khuyến cáo mạnh mẽ các bác sĩ lâm sàng nên phân biệt giữa viêm xoang do tác nhân vi khuẩn với các nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus và các tình trạng không nhiễm khuẩn. Triệu chứng hoặc biểu hiện của viêm xoang cấp do vi khuẩn (Acute bacterial rhinosinusitis – ABRS) bao gồm một trong hai triệu chứng dưới đây:

• Chảy dịch mũi có mủ kèm theo nghẹt mũi
• Cảm giác đau-sưng-nặng vùng mặt

Bác sĩ lâm sàng nên chẩn đoán viêm xoang cấp do vi khuẩn khi có các triệu chứng hoặc biểu hiện của viêm xoang cấp:

• Các triệu chứng ban đầu ở đường hô hấp trên dai dẳng không có dấu hiệu cải thiện trong ít nhất 10 ngày.
• Nặng lên trong vòng 10 ngày sau một đợt cải thiện (nặng gấp đôi)

Thêm vào đó, hướng dẫn của AAO-HNSF không khuyến cáo chụp X-quang ở bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm xoang cấp trừ khi nghi ngờ có biến chứng hoặc chẩn đoán khác.

Hướng dẫn điều trị của IDSA

Trong hướng dẫn điều trị của IDSA năm 2012, viêm xoang cấp do vi khuẩn được chẩn đoán nếu có bất kì các biểu hiện lâm sàng dưới đây:

• Bắt đầu với những triệu chứng hoặc biểu hiện dai dẳng tương đồng với viêm xoang cấp kéo dài ít nhất 10 ngày mà không có dấu hiệu cải thiện.
• Bắt đầu với các triệu chứng hoặc biểu hiện nghiêm trọng như sốt cao (≥39˚C) và chảy dịch mủ ở mũi hoặc đau vùng mặt kéo dài ít nhất 3-4 ngày liên tục ngay khi bắt đầu khởi bệnh.
• Bắt đầu với các triệu chứng nặng điển hình như sốt, đau đầu hoặc tăng chảy mũi tiếp đến là đợt nhiễm khuần đường hô hấp trên do vi rút kéo dài 5-6 ngày, với các dấu hiệu và triệu chứng ban đầu cải thiện dần.

Hướng dẫn điều trị của hệ thống Y tế Đại học Michigan

• Năm 2011 hệ thống Y tế Đại học Michigan khuyến cáo chỉ định chụp cắt lớp vi tính (chụp CT) vùng mũi xoang trong khi bệnh nhân đang có các triệu chứng. Nếu triệu chứng viêm xoang vẫn cứ dai dẳng hơn 3 tuần dù có dùng kháng sinh hoặc tái phát hơn 3 lần mỗi năm. Vì chụp CT giúp chẩn đoán tốt hơn do đó chụp X-quang không được khuyến cáo

Điều trị

Hướng dẫn điều trị của AAO-HNSF

AAO-HNSF khuyến cáo như sau:

• Đối với cả viêm xoang do vi rút hay vi khuẩn, thuốc giảm đau, steroid tại chỗ và/hoặc dung dịch nước muối rửa mũi có thể được chỉ định cho bệnh nhân để giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân.
• Cả theo dõi diễn biến bệnh nhân (mà không dùng kháng sinh) hoặc kê đơn kháng sinh đầu tay trong điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn không phức tạp ở người lớn đều được khuyến cáo; theo dõi diễn biến chỉ nên được chỉ định khi đảm bảo theo sát diễn biến bệnh nhân sau đó. Vậy nên nếu tình trạng của bệnh nhân không cải thiện trong vòng 7 ngày sau chẩn đoán hoặc nếu trở nặng thì điều trị bằng kháng sinh có thể được bắt đầu bất kỳ lúc nào.
• Kháng sinh đầu tay nên được lựa chọn trong điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn là amoxicillin, có hoặc không kết hợp với clavulanate trong 5-10 ngày ở người lớn.
• Nếu bệnh nhân trở nặng hoặc không cải thiện với liệu pháp ban đầu trong 7 ngày sau chẩn đoán hoặc trở nặng trong thời gian này cần đánh giá lại bệnh nhân để chẩn đoán xác định viêm xoang cấp do vi khuẩn, loại trừ các nguyên nhân khác, và kiểm soát biến chứng phức tạp; trong trường hợp viêm xoang cấp do vi khuẩn được chẩn đoán xác định ở bệnh nhân chỉ được chỉ định theo dõi diễn biến, kháng sinh nên được bắt đầu sử dụng, đối với bệnh nhân đã được chỉ định kháng sinh thì nên thay đổi kháng sinh.
• Viêm xoang mạn và viêm xoang cấp theo chu kỳ được phân biệt bằng các đợt viêm xoang cấp đặc trưng và các nguyên nhân khác gây triệu chứng mũi xoang.
• Đánh giá bệnh nhân viêm xoang mạn hoặc viêm xoang cấp theo chu kỳ với các tình trạng mãn tính khác như hen, bệnh u xơ nang, tình trạng suy giảm hệ miễn dịch và rối loại vận động nhung mao nguyên phát để điều chỉnh liệu pháp điều trị.
• Chỉ định test dị ứng và chức năng miễn dịch ở bệnh nhân viêm phế quản mạn theo chu kỳ.

Hướng dẫn điều trị của IDSA

Trái ngược với hướng dẫn điều trị của AAO-HNSF, IDSA khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với amoxicillin-clavulanate hơn là amoxicillin đơn độc ngay khi chẩn đoán xác định viêm xoang cấp do vi khuẩn. Doxycycline hoặc fluoroquinolone đường hô hấp (levofloxacin hoặc moxifloxacin) đều được khuyến cáo là lựa chọn thay thế ở bệnh nhân dị ứng penicillin. Tuy nhiên, vào năm 2016 Cục quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa Kỳ (FDA) ban hành cảnh báo rằng các tác dụng phụ nghiêm trọng của fluoroquinolone vượt trội so với lợi ích ở bệnh nhân viêm xoang do đó fluoroquinolone chỉ nên được chỉ định khi không có các lựa chọn thay thế. Nếu bệnh nhân trở nặng sau 3 ngày hoặc không cải thiện sau 3-5 ngày điều trị theo kinh nghiệm với lựa chọn kháng sinh đầu tay nên xem xét khả năng vi khuẩn kháng thuốc, tác nhân không nhiễm khuẩn, sự bất thường về cấu trúc, hoặc các nguyên nhân khác dẫn đến điều trị thất bại.

Ngoài ra, IDSA khuyến cáo điều trị hỗ trợ bằng dung dịch nước muối rửa mũi và corticoid dạng xịt.

Hệ thống Y tế Đại học Michigan

Các khuyến cáo điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn của hệ thống Y tế Đại học Michigan bao gồm:

• Kháng sinh đầu tay là amoxcillin và trimethoprim/sulfamethoxazole
• Lựa chọn thay thế (ví dụ: doxycycline, azithromycin) chỉ nên chỉ định cho những bệnh nhân dị ứng với các kháng sinh đầu tay.
• Thời gian điều trị kháng sinh nên từ 10 – 14 ngày, ngoại trừ azithromycinnên được kê đơn trong vòng 3 ngày.
• Sau liệu trình điều trị kháng sinh đầu tiên, nếu tình trạng lâm sàng mới cải thiện một phần hoặc bệnh nhân chưa bình phục hoàn toàn, có thể kéo dài thời gian điều trị kháng sinh thêm 7 – 10 ngày để được tổng cộng 3 tuần dùng kháng sinh.
• Nếu bệnh nhân cải thiện ít hoặc không cải thiện với liệu pháp điều trị ban đầu, cần đánh giá lại chẩn đoán và cân nhắc thay đổi kháng sinh phổ rộng hơn bao phủ được những chủng đề kháng; các lựa chọn ở đây gồm amoxicillin liều cao, amoxicillin – clavulanate, levofloxacin và moxifloxacin.
• Tránh chỉ định ciprofloxacin vì phổ của kháng sinh này hạn chế trên Streptococcus pneumoniae.
• Tránh chỉ định telithromycin vì nguy cơ độc gan, mất ý thức và rối loạn thị giác có thể vượt trội các lợi ích trong điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn.

Trị liệu ở bệnh nhân nhi

• Năm 2013, Viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) ban hành các hướng dẫn thực hành lâm sàng để chẩn đoán và điều trị viêm xoang cấp ở trẻ em. Theo các hướng dẫn này, viêm xoang cấp do vi khuẩn ở trẻ em được chẩn đoán khi trẻ có nhiễm khuẩn cấp đường hô hấp trên (URI) với các biểu hiện dai dẳng (như chảy nước mũi hoặc/và ho) kéo dài hơn 10 ngày không cải thiện; hoặc một đợt các triệu chứng chảy mũi, ho hoặc sốt trở nặng hoặc khởi phát mới sau khi đã cải thiện; hoặc khởi phát nặng (như sốt và chảy dịch mũi có mủ) trong ít nhất ba ngày liên tục.

Các khuyến cáo quan trọng khác bao gồm: 

• Không khuyến cáo chỉ định chẩn đoán hình ảnh (chụp phim, chụp CT có cản quang, chụp cộng hưởng từ MRI, hoặc siêu âm) để phân biệt viêm xoang cấp do vi khuẩn với nhiễm khuẩn đường hô hấp trên do vi rút.
• Nên chỉ định chụp CT có cản quang các xoang cạnh mũi và/hoặc chụp MRI có cản quang nếu nghi ngờ các biến chứng của thần kinh thị giác hoặc thần kinh trung ương .
• Kê đơn kháng sinh điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn ở trẻ em khi có khởi phát nặng hoặc trở nặng hơn (biểu hiện, triệu chứng hoặc cả hai).
• Kê đơn kháng sinh điều trị hoặc theo dõi diễn biến bệnh nhân ngoại trú trong 3 ngày cho trẻ bị bệnh dai dẳng (chảy mũi nhiều và/hoặc ho ít nhất 10 ngày không cải thiện).
• Amoxicillin, có hoặc không kết hợp với clavulanate là lựa chọn đầu tay nếu quyết định điều trị khởi đầu bằng kháng sinh.
• Đánh giá lại hướng điều trị ban đầu nếu ghi nhận tình trạng trở nặng hoặc không cải thiện trong vòng 72 giờ điều trị.
• Nếu trẻ được chẩn đoán xác định viêm xoang cấp do vi khuẩn với các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện được trong 72 giờ, nên thay đổi kháng sinh ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh hoặc bắt đầu sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân chỉ mới được chỉ định theo dõi diễn biến.

AAAAI/ACAAI 2014 khuyến cáo rằng bác sĩ nên tầm soát cả khả năng viêm tai giữa khi đánh giá bệnh nhân bị viêm xoang mũi.

AAAAI/ACAAI cũng lưu ý rằng không có bằng chứng nào ủng hộ việc sử dụng dung dịch rửa mũi, thuốc kháng histamin, thuốc chống nghẹt mũi hoặc thuốc tiêu chất nhầy như là liệu pháp hỗ trợ trong điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn ở trẻ em.

Các hướng dẫn điều trị quốc tế

Năm 2017, các trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hàn Quốc đã ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị các nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính bao gồm các trường hợp viêm xoang cấp ở người lớn từ 19 tuổi trở lên như sau:

• Kháng sinh có thể được kê đơn ngay sau khi chẩn đoán viêm xoang cấp do vi khuẩn.
• Điều trị kháng sinh kinh nghiệm nên được bắt đầu khi các triệu chứng không cải thiện trong vòng 7 ngày với chẩn đoán viêm xoang cấp do vi khuẩn hoặc các triệu chứng trầm trọng thêm.
• Điều trị kháng sinh cũng nên được bắt đầu nếu bệnh nhân có các triệu chứng nghiêm trọng hoặc khám tìm ra: sốt cao trên 39^oC (102^oF), đau vùng mặt, hoặc chảy mũi dịch mủ kéo dài 3-4 ngày.
• Amoxicillin hoặc amoxicillin/clavulanate được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm xoang cấp do vi khuẩn ở người lớn.
• Cân nhắc điều trị amoxicillin hoặc amoxicillin/clavulanate liều cao ở vùng dịch tễ có tỷ lệ pneumoniae đề kháng penicillin cao, bệnh nhân có các triệu chứng nặng, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân mới nhập viện trước đó, bệnh nhân có tiền sử sử dụng kháng sinh trong tháng qua và bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
• Đối với bệnh nhân quá mẫn typ IV với penicillin (như phát ban), doxycycline hoặc fluoroquinolones hoặc cephalosporin thế hệ 3, hoặc clindamycin có thể được cân nhắc lựa chọn.
• Đối với bệnh nhân quá mẫn typ I với penicillin (như sốc phản vệ), tất cả các beta-lactam không nên được sử dụng, nên lựa chọn thay thế bằng các kháng sinh không phải beta-lactam.
• Điều trị kháng sinh kinh nghiệm nên được duy trì trong một thời gian ngắn (trong vòng 5-10 ngày hoặc 4-7 ngày tùy thuộc sự cải thiện biểu hiện/triệu chứng) nếu bệnh nhân không bị viêm xoang cấp tính nặng.
• Phác đồ điều trị ưu tiên thứ hai nên được cân nhắc khi các triệu chứng xấu đi trong vòng 72 giờ điều trị với phác đồ ban đầu hoặc khi bệnh nhân không có cải thiện sau 3-5 ngày điều trị.
• Các thuốc như ampicillin/sulbactam, ceftriaxone, cefotaxime, levofloxacin, và moxifloxacin có thể được dùng cho những bệnh nặng cần nhập viện.
• Điều trị ngoại khoa có thể được cân nhắc khi viêm xoang cấp tính tái phát không đáp ứng với điều trị bằng thuốc.