Tiệt trừ Helicobacter pylori

Dịch: DS. Lê Công Tuấn Anh – Khoa Y Dược, Trường ĐH Đà Nẵng

Hiệu đính: DS. Nguyễn Ngọc Vũ Nam

Nguồn: https://www.uspharmacist.com/article/management-of-helicobacter-pylori-infection

Tóm tắt: Nhiễm khuẩn Helicobacter pylori (H pylori) ảnh hưởng tới khoảng một nữa dân số thế giới. Nhiễm khuẩn H pylori liên quan đến các bệnh loét dạ dày, ung thư dạ dày và U lympho mô lympho niêm mạc (MALT lymphoma). Nhiều tiến bộ khoa học đã được ứng dụng trong kiểm soát nhiễm khuẩn H pylori ở người lớn; các tiến bộ này được nhắc đến trong khuyến cáo (đã cập nhật) của the American College of Gastroenterology and the Toronto Consensus. Sự tăng lên của vi khuẩn H pylori đề kháng với liệu pháp truyền thống dựa trên Clarithromycin là một vấn đề mang tính toàn cầu cần xem xét kỹ các bằng chứng để phối hợp các phác đồ bổ sung.

H pylori là vi khuẩn Gram âm gây bệnh ở dạ dày người. Thông thường, vi khuẩn này xâm nhập vào cơ thể từ từ thời thơ ấu và lây truyền từ người sang người. ^1,2Yếu tố nguy cơ của H pylori bao gồm tình trạng kinh tế xã hội kém, gia đình đông con và có bố mẹ nhiễm khuẩn H pylori.¹

Gần nữa dân số thế giới nhiếm khuẩn H pylori. Tỷ lệ nhiễm toàn cầu cao và tình trạng đề kháng kháng sinh tăng lên là nguyên nhân H pylori được WHO xem là tác nhân gây bệnh hàng đầu năm 2017. Tỷ lệ nhiễm H pylori khác nhau theo vùng địa lý và ước tính khoảng 30% dân số Mỹ nhiễm khuẩn này. ^1,3,4H pylori là tác nhân gây bệnh chính dẫn đến các bệnh lý đường tiêu hóa như loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày, U lymphoma MALT niêm mạc dạ dày, và nó cũng liên quan đến cả một số bệnh không ở dạ dày như chứng thiếu máu do thiếu sắt (IDA) và ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP). ^5,6Các khuyến cáo cập nhật ở Mỹ và Canada kết hợp các bằng chứng mới nhất trong kiểm soát nhiễm khuẩn H pylori.

Chẩn đoán

Thông thường, xét nghiệm H pylori được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng nhiễm khuẩn H pylori trên lâm sàng, bao gồm tiền sử hoặc bị bệnh loét dạ dày hoặc U lymphoma MALT. ^1,2,5Các bằng chứng mới nhất dẫn đến việc mở rộng xét nghiệm cho cả những bệnh nhân nằm trong nhóm được xem là còn tranh cãi. Ngoài ra, các bằng chứng củng ủng hộ việc sử dụng xét nghiệm H pylori trong các bệnh IDA và ITP. ^1,2,5Xem bảng 1.

Xét nghiệm H pylori có thể tiến hành bằng cách nội soi hoặc không (Bảng 2). Việc chọn loại xét nghiệm chẩn đoán cần dựa vào khả năng thực hiện xét nghiệm, tình huống lâm sàng và chi phí. Mặc dù không có xét nghiệm tiêu chuẩn vàng cho việc xác định khuẩn H pylori, nhưng xét nghiệm hơi thở (UBT) được ưu tiên ở các bệnh nhân không có triệu chứng quá rầm rộ, vì tính không xâm lấn, giá không cao và rất nhạy, đặc hiệu. ²Ngoài là một cách để chẩn đoán nhiễm khuẩn H pylori, vùng địa lý cũng là một yếu tố cần phải xem xét tiến hành thử độ nhạy kháng sinh; tuy nhiên, điều này chưa phổ biến rộng rãi ở Mỹ và thử độ nhạy kháng sinh nên làm ở vùng đề kháng clarithromycin cao hoặc khi phác đồ điều trị thất bại, vì thất bại ở phác đồ hàng thứ nhất chỉ ra khả năng đề kháng đến 60 – 70%.

Dược sĩ cần biết được các thuốc có thể ảnh thưởng đến các loại xét nghiệm. ^2,5Để tránh kết quả âm tính giả, trong các test hơi thở nhanh (UBT) hoặc test tìm kháng thể trong phân (SAT), thuốc ức chế bơm proton (PPIs) nên ngưng sử dụng 2 tuần trước khi làm xét nghiệm, đối vói Bismuth và kháng sinh thì nên là 4 tuần. Đối vận thụ thể H₂ , do chỉ có ảnh hưởng nhỏ đến độ nhạy của xét nghiệm chẩn đoán nên không có khuyến cáo nào tương tự như các nhóm thuốc nêu trên. Nhóm thuốc kháng acid dạ dày không tác động lên xét nghiệm chẩn đoán và có thể sử dụng để giảm nhẹ triệu chứng trong khi liệu pháp PPI đang được ngưng².

Điều trị

Điều trị H pylori được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân dương tính với xét nghiệm nhiễm khuẩn H pylori hoạt động và phác đồ được lựa chọn nên là phác đồ có tỷ lệ diệt trừ khuẩn ít nhất là 90%. Các liệu pháp H pylori gồm phác đồ 3 thuốc, phác đồ nối tiếp, phác đồ 4 thuốc và phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin (Bảng 3). ⁷Để lựa chọn phác đồ một cách chính xác nhất, các yếu tố cần được xem xét đó là tiền sử sử dụng kháng sinh, tình hình đề kháng kháng sinh tại vùng dân cư và tỷ lệ tiệt trừ của phác đồ. Thành công của liệu pháp còn tùy thuộc vào bệnh nhân, ví dụ trường hợp bệnh nhân dị ứng hay sự tuân thủ điều trị^8,10.

Phác đồ đầu tay (first – line regimens)

Có 2 phác đồ 3 thuốc có thể xem là đầu tay có chứa Clarithromycin, một PPI và hoặc amoxicillin hoặc metronidazole. ^1,7-9,11Phác đồ dự trên clarithromycin từng là phác đồ cho đáp ứng tốt nhất và an toàn nhất; tuy nhiên, tỷ lệ đề kháng kháng sinh tăng cao đã dẫn đến hiệu quả giảm sút. ^12,13Tỷ lệ diệt trừ khuẩn của phác đồ dựa trên clarithromycin hiện dưới 80%; do đó, phác đồ này nên dùng dự phòng cho vùng dân cư nơi có tỷ lệ kháng clarithromycin dưới 15% và cho bệnh nhân chưa có tiền sử sử dụng macrolide.^1,7-9,12

Cơ chế đề kháng của H pylori với clarithromycin hiện vẫn còn đang nghiên cứu nhưng có lẻ sự đề kháng đến bởi 2 đột biến chính (A2142G và A2143G) ở vùng vận chuyển peptid được giải mã tại domain V của tiểu đơn vị 23S rRNA.^6,13 Những phát hiện gần đây cũng cho rằng có ít nhất 4 họ bơm ngược kháng sinh trong gene của H pylori có tác động hiệp đồng gây ra đề kháng kháng sinh.¹³ Để giải quyết cuộc khủng hoảng đề kháng clarithromycin hiệu nay, các phác đồ bổ sung đang trở thành phác đồ đầu tay trong tiệt trừ nhiễm khuẩn H pylori.

Phác đồ 4 thuốc có Bismuth cho tỷ lệ tiệt trừ tương tự với phác đồ dự trên clarithromycin.^1,2,9 Phác đồ đầu tay này được khuyến cáo dùng ở vùng đề kháng cao, trường hợp đã có tiếp xúc nhiều với macrolide từ trước và ở bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp clarithromycin thất bại. Nhược điểm của phác đồ này chính là bệnh nhân phải uống nhiều thuốc, tuy nhiên tuân thủ điều trị và đáp ứng điều trị là tương tự như ở phác đồ clarithromycin. FDA đã công nhận sản phẩm kết hợp (Pylera) chứa bismuth gốc citrate, tetracyclin và metronidazole kết hợp một PPI; các thuốc này sẽ không được FDA chấp thuận khi kê đơn đơn lẻ trong điều trị.^1,2,9

Phác đồ 4 thuốc không bismuth (ví dụ: phác đồ đồng thời…) cho 10 đến 14 ngày điều trị (đồng thuận Toronto khuyến cáo 14 ngày) là một phác đồ đầu tay khác.^1,2,9 Phác đồ này có thể được sử dụng như là liệu pháp cứu vãn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn H pylori kéo dài trong khi sử dụng các phác đồ khác đều thất bại. Dù không có tính ngẫu nhiên, qua các thử nghiệm ở Bắc Mỹ có đối chứng đánh giá phác đồ đồng thời, Đại học chuyên về tiêu hóa Hoa Kỳ (the American College of Gastroenterology – ACG) khuyến cáo sử dụng phác đồ này. Khuyến cáo dự trên một phân tích meta của 19 thử nghiệm gồm hơn 2000 bệnh nhân với tỷ lệ tiệt trừ cao (trung bình 88%) ngay cả ở những vùng đề khác clarithromycin và metronidazole cao. ^1,8,14Đáng chú ý, cũng như clarithromycin, tỷ lệ đề kháng metronidazole cũng đáng báo động (>20%). ^1,6

Dị ứng penicillin

Đâu là phác đồ hiệu quả nhất sử dụng cho bệnh nhân tiền sử dị ứng penicillin? Y văn ghi nhận rằng, phản ứng quá mẫn ở hầu hết bệnh nhân dị ứng penicillin không nghiêm trọng đến mức phải loại bỏ amoxicillin ra khỏi phác đồ điều trị.¹ Amoxicillin được xem là chìa khóa trong một số phác đồ tiệt trừ H pylori bởi vì tỷ lệ đề kháng thuốc còn thấp. Liệu pháp 4 thuốc có Bismuth không chứa amoxicillin và có thể được sử dụng cho bệnh nhân dị ứng penicillin. Nếu thất bại trong điều trị một bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin sau một hoặc hai phác đồ, test dị ứng nên được dùng nhằm kiểm tra xem liệu việc sử dụng phác đồ cứu vãn có chứa amoxicillin có an toàn không. Ngoài ra, một phân tích meta cũng chỉ ra, liệu pháp 3 và 4 thuốc có chứa doxycycline cũng đem lại hiệu quả trong việc tiệt trừ H pylori và có thể được xem xét sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin.^1,15

Phác đồ đầu tay khác

Trong khi ACG khuyến cáo phác đồ đầu tay trong tiệt trừ H pylori là phác đồ nối tiếp, phối hợp (hybrid), và phác đồ dựa trên fluoroquinolone, thì Toronto Consensus khuyến cáo trái ngược dựa trên các bằng chứng về tính kém hiệu quả, khuyến cáo không sử dụng các phác đồ đó.^1,9 Hiện tại, phác đồ dựa trên levofloxacin là một sự lựa chọn trong điều trị cứu vãn, nhưng ACG, dựa trên các thử nghiệm mang tính toàn cầu, cho rằng phác đồ này thực tế đem lại hiệu quả cao nhất trong số các phác đồ được cho là đầu tay.¹

Tính hiệu quả của phác đồ nối tiếp phụ thuộc vào địa lý vùng dân cư.^1,2,9 Những phân tích meta sử dụng dữ liệu toàn cầu chỉ ra tỷ lệ tiệt trừ H pylori của phác đồ này là 84%; tuy nhiên, phác đồ nối tiếp không hiệu quả bằng phác đồ 3 thuốc (14 ngày điều trị) hoặc các phác đồ có hoặc không có bismuth.^8,14 Những nghiên cứu ở Bắc Mỹ đánh giá tính hiệu quả của phác đồ nối tiếp đã chỉ ra, không có sự khác biệt giữa phác đồ này với phác đồ chứa clarithromycin và xem đây là sự lựa chọn thay thế khả thi. Phác đồ nối tiếp có thể là một phác đồ đầu tay hiệu quả nếu sử dụng trong 14 ngày, nhưng cần nhiều nghiên cứu khác để kiểm chứng. Điểu lưu ý khác, sự phức tạp trong việc sử dụng của liệu pháp nối tiếp làm tăng nguy cơ thất bại trong điều trị.^1,7,8,16

Liệu pháp phối hợp là sự kết hợp giữa phác đồ nối tiếp và đồng thời, được ACG đánh giá đầy hứa hẹn bởi tỷ lệ tiệt trừ khuẩn H pylori cao trong nhiều nghiên cứu.^1,9 Phác đồ có chứa levofloxacin được so sánh với phác đồ sử dụng clarithromycin, tuy nhiên vẫn chưa có đánh giá đầy đủ về tỷ lệ đề kháng flouroquinolon ở Bắc Mỹ, và bằng chứng chỉ ra rằng sự đề kháng có thể còn cao hơn clarithromycin (nghiên cứu về chủng H pylori đề kháng kháng sinh ở Mỹ giai đoạn 2009 – 2011 chỉ ra trên 30% chủng khuẩn đã đề kháng với levofloxacin). Liệu pháp 3 thuốc chứa ribufatin, PPI, amoxicillin và phác đồ liều cao PPI và amoxicillin chưa đem lại bằng chứng đầy đủ về tính hiệu quả và do đó, không được khuyến cáo sử dụng.^1,9

Tóm lại, Toronto Consensus và ACG đều đồng ý về việc tiệt trừ H pylori và khuyến cáo thời gian điều trị dài hơn (14 ngày), hạn chế sử dụng phác đồ chứa clarithromycin, phác đồ đầu tay sẽ là phác đồ 4 thuốc có bismuth và phác đồ đồng thời.^1,9 Sự hạn chế về liệu pháp kháng sinh diệt trừ H pylori và sự tăng đề kháng của vi khuẩn này cho thấy các giải pháp dài hạn là cần thiết cho việc dự phòng và điều trị tác nhân gây bệnh này.

Dược sĩ có thể đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị H pylori bằng việc thu thập tiền sử dùng kháng sinh của bệnh nhân, dị ứng thuốc, làm quen với các phác đồ đầu tay và phác đồ thay thế hoặc cứu vãn. Bên cạnh đó, dược sĩ cần nắm được các tác nhân ảnh hưởng lớn đến sự lựa chọn phác đồ, như tình hình đề kháng ở vùng dân cư. Dược sĩ còn có thể giáo dục bệnh nhân tuân thủ điều trị, nhấn mạnh sự quan trọng của việc uống thuốc theo đơn đối với hiệu quả của quá trình tiệt trừ H. pylori.

Men tiêu hóa

Việc sử dụng men tiêu hóa trong điều trị H pylori còn gây tranh cãi bởi vì chưa có bằng chứng thuyết phục và bởi vì dạng bào chế của thuốc, liều tối ưu, thời gian dùng thuốc (trước, trong hay sau điều trị tiệt trừ) và độ dài của liệu pháp còn chưa được chuẩn hóa.^1,9 Mặc dù ACG cho rằng liệu pháp sử dụng men tiêu hóa hứa hẹn đem đến hiệu quả, đồng thuận Toronto lại phản đối với ý kiến này. Một số y văn ghi nhận việc thêm Saccharomyces boulardii và Lactobacillus vào liệu pháp 3 thuốc sẽ tăng được hiệu quả tiệt trừ (tăng lần lượt 9% và 5%) và giảm được tác dụng phụ, đặc biệt là tiêu chảy (giảm lần lượt 14% và 7%).^8,17,18 Tuy nhiên, việc sử dụng thêm men tiêu hóa có thể làm tăng chi phí điều trị, nhất là khi các liệu pháp tiệt trừ H pylori vốn đã có giá cao.

Theo dõi

Một cách lý tưởng nhất, tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm H pylori sau điều trị để kiểm tra hiệu quả của phác đồ cũng như để theo dõi tỷ lệ nhiễm H pylori. Tuy nhiên, việc xét nghiệm tất cả bệnh nhân như trên sẽ không hiệu quả về mặt kinh tế. Chỉ định test kiểm chứng hiệu quả tiệt trừ H pylori bao gồm các trường hợp loét liên quan H pylori, triệu chứng khó tiêu kéo dài, bệnh nhân U lympho MALT liên quan H pylori và bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Test kiểm chứng hiệu quả được tiến hành sau 4 – 8 tuần điều trị.⁵ Test hơi thở nhanh là sự lựa chọn tối ưu cho việc kiểm chứng này, trong khi đó test tìm kháng thể trong phân là lựa chọn thay thế.^2,5 Huyết học có thể xác định được nhiễm khuẩn H pylori và không nên dùng để đánh giá theo dõi hiệu quả điều trị.^2,9

Kết luận

H pylori là tác nhân gây bệnh được xếp vào nhóm có nguy cơ cao và ảnh hưởng toàn cầu. Nhiều xét nghiệm H pylori được khuyến cáo và tất cả các bệnh nhân dương tính đều cần được điều trị. Test hơi thở (UBT) là sự lựa chọn tốt nhất cho việc xác định vi khuẩn và xác định hiệu quả tiệt trừ. Các kháng sinh và bismuth cần ngưng sử dụng trước 4 tuần, đối với PPI là 2 tuần trước khi thực hiện tất cả các xét nghiệm chẩn đoán H pylori, ngoại trừ xét nghiệm huyết thanh học. Hiệu quả của tiệt trừ H pylori phụ thuộc vào vi khuẩn và chính bệnh nhân. Liệu pháp 3 thuốc có clarithromycin trước đây được xem là phác đồ đầu tay; tuy nhiên, đề kháng clarithromycin tăng lên dẫn đến nhu cầu sử dụng các phác đồ đầu tay khác để thay thế. Để chọn được phác đồ hiệu quả nhất, cần khai thác bệnh nhân về tiền sử dùng macrolide và dị ứng thuốc. Các bằng chứng cho việc dùng men tiêu hóa trong điều trị H pylori vẫn chưa rõ ràng. Dược sĩ nên làm quen với các phác đồ điều trị H pylori và giáo dục bệnh nhân tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Xét nghiệm kiểm tra tính hiệu quả tiệt trừ H pylori được khuyến cáo cho nhóm bệnh nhân nhất định và được tiến hành 4 – 8 tuần sau điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2017;112:212-239.
2. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management of Helicobacter pyloriinfection—the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66:6-30.
3. World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol. 2011;45:383-388.
4. Hunt RH, Xiao SD, Megraud F, et al. Helicobacter pylori in developing countries. World Gastroenterology Organisation Global Guideline. J Gastrointestin Liver Dis.2011;20:299-304.
5. Chey WD, Wong BCY. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007;102:1808-1825.
6. Alba C, Blanco A, Alarcón T. Antibiotic resistance in Helicobacter pylori. Curr Opin Infect Dis. 2017;30:489-497.
7. De Francesco V, Bellesia A, Ridola L, et al. First-line therapies for Helicobacter pylori eradication: a critical reappraisal of updated guidelines. Ann Gastroenterol. 2017;30:373-379.
8. Fashner J, Gitu AC. Diagnosis and treatment of peptic ulcer disease and H. pylori infection. Am Fam Physician. 2015;91:236-242.
9. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al. The Toronto Consensus for the treatment of Helicobacter pylori Infection in adults. Gastroenterology. 2016;151:51-69.e14.
10. Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut. 2010;59:1143-1153.
11. Duck WM, Sobel J, Pruckler JM, et al. Antimicrobial resistance incidence and risk factors among Helicobacter pylori–infected persons, United States. Emerg Infect Dis. 2004;10:1088-1094.
12. McNulty CA, Lasseter G, Shaw I, et al. Is Helicobacter pylori antibiotic resistance surveillance needed and how can it be delivered? Aliment Pharmacol Ther. 2012;35:1221-1230.
13.  Abadi ATB. Resistance to clarithromycin and gastroenterologist’s persistence roles in nomination for Helicobacter pylori as high priority pathogen by World Health Organization. World J Gastroenterol. 2017;23:6379-6384.
14.  Gisbert JP, Calvet X. Update on non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobacter pylori. Clin Exp Gastroenterol. 2012;5:23-34.
15. Niv Y. Doxycycline in eradication therapy of Helicobacter pylori—a systematic review and meta-analysis. Digestion. 2016;93:167-173.
16. Georgopoulos SD, Xirouchakis E, Martinez-Gonzales B, et al. Randomized clinical trial comparing ten day concomitant and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication in a high clarithromycin resistance area. Eur J Intern Med. 2016;32:84-90.
17. Wilhelm SM, Johnson JL, Kale-Pradhan PB. Treating bugs with bugs: the role of probiotics as adjunctive therapy for Helicobacter pylori. Ann Pharmacother. 2011;45:960-966.
18. Szajewska H, Horvath A, Piwowarczyk A. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:1069-1079.
19. Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, et al. ACG and CAG Clinical Guideline: management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017;112:988-1013.
20. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108:308-328.