Khai thác tiền sử dùng thuốc bệnh nhân khi nhập viện

TS.DS. Võ Thị Hà

(Trích từ cuốn sách “Sổ tay dược sĩ bệnh viện – Dược lâm sàng” của tác giả sắp phát hành)

 

Mục tiêu :

– Liệt kê ưu điểm và nhược điểm của phòng vấn bệnh nhân trước và sau khi xem xét thông tin của bệnh nhân.

– Mô tả được các bước của quy trình phỏng vấn tiền sử thuốc

– Liệt kê các loại thông tin thu thập được trong khi phỏng vấn tiền sử thuốc

– Mô tả tiền sử hút thuốc của bệnh nhân theo đơn vị gói-năm

– Thảo luận ưu điểm và nhược điểm của ghi chép tiền sử thuốc dùng mẫu chuẩn, định dạng SOAP và định dạng tự do.

1. Định nghĩa

Khai thác tiền sử dùng thuốc bệnh nhân khi nhập viện (medication history at admission) là quá trình phỏng vấn bệnh nhân trong những ngày đầu tiên nhập viên (thường trong 48h đầu nhập viện) liên quan đến tiền sử dùng thuốc bệnh nhân để bổ sung vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

2. Tầm quan trọng của thu thập tiền sử dùng thuốc chính xác

• Nhằm khai thác thông tin tiền sử dùng thuốc bệnh nhân đầy đủ, góp phần hỗ trợ cho việc kê đơn mới của bác sĩ hợp lý hơn. Thu thập tiền sử dùng thuốc là bước quan trọng đầu tiên để thực hiện điều soát thuốc (medication reconciliation) và dược sĩ đóng một vai trò quan trọng.
• Nếu không có tiền sử dùng thuốc chính xác, bác sĩ có thể đưa ra các quyết định kê đơn không đúng, gây hại cho bệnh nhân như: kê lại một thuốc bệnh nhân đã dừng sử dụng trước đây, quên kê đơn một thuốc, kê sai liều – tần suất dùng thuốc. Một nghiên cứu cho thấy 67% các bệnh nhân nhập viện có ít nhất một sai sót liên quan đến tiền sử dùng thuốc.
• Phản ứng có hại của thuốc (ADR) là nguyên nhân gây ra gần 6,5% tất cả các trường hợp nhập viện; nếu không khai thác tiền sử thuốc chính xác, nhân viên y tế có thể bỏ sót xác định các ADR và đưa ra quyết định sai. Một số ADR có thể liên quan đến tương tác thuốc (vd: dùng một đợt kháng sinh gần đây gây tăng chỉ số INR ở một bệnh nhân đang dùng warfarin).
• Dùng các dược liệu hoặc sản phẩm bổ sung cũng nên được lưu ý bởi vì các sản phẩm này cũng có thể gây ADR hoặc tương tác với thuốc bắt đầu được kê tại bệnh viện. Một số bệnh nhân không xem các sản phẩm này là thuốc, nhưng việc sử dụng chúng là khá phổ biến – một tổng quan cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dược liệu hoặc sản phẩm bổ sung có thể lên đến 37%.
• Thu thập tiền sử thuốc chính xác trước khi phẩu thuật cho phép dừng một vài thuốc (vd: thuốc chống đông hay kháng tiểu cầu) trước khi phẫu thuật.

3. Thời gian và địa điểm thực hiện

Thời gian: Thường tốn khoảng 10-15 phút tùy bệnh nhân.

Địa điểm: Tại khoa lâm sàng/bệnh phòng hoặc nhà thuốc. Tránh các thiết bị gây phân tâm hay gián đoạn quá trình phỏng vấn bệnh nhân như chuông điện thoại, bật tivi, trả lời câu hỏi với người khác.

4. Người thực hiện

Trước đây, khai thác tiền sử dụng thuốc chỉ được thực hiện bởi bác sĩ, nhưng dược sĩ (đại học, cao đẳng hay trung cấp) và các điều dưỡng được đào tạo phù hợp hiện nay đóng vai trò quan trọng để thực hiện hoạt động này. Có bằng chứng cho thấy hoạt động này thực hiện bởi dược sĩ thì chính xác hơn. Điều này có thể giải thích bởi dược sĩ được đào tạo nhiều hơn về các vấn đề liên quan đến thuốc.

5. Nguồn thông tin thu thập

Không có hướng dẫn quy định nguồn thông tin nào là tiêu chuẩn vàng để thu thập tiền sử dùng thuốc tin cậy hay cần bao nhiều nguồn thông tin. Hai hoặc nhiều nguồn thường được yêu cầu, tuy nhiên một nguồn cũng có thể là đủ (vd: bệnh nhân tuân thủ và dùng thuốc không thường xuyên). Tuy nhiên có những tình huống một nguồn thông tin thứ hai cần thu thập để đối chiếu (vd: liều của methadone được báo cáo bởi một người lạm dụng thuốc). Thông tin thu thập cần bảo đảm đầy đủ, tin cậy và cập nhật. Dưới đây là một số nguồn thông tin có thể thu thập:

• Bệnh nhân, người thân
• Thuốc của bệnh nhân: Khuyến khích bệnh nhân mang theo thuốc ở nhà đến bệnh viện để giúp cho việc khia thác tiền sử dùng thuốc. Dược sĩ nên lưu ý là:
  • một số thuốc có thể bệnh nhân để sót ở nhà nếu bệnh nhân bảo quản riêng biệt nhau (vd: thuốc bảo quản trong tủ lạnh)
  • liều thuốc bệnh nhân dùng có thể không giống với thông tin được ghi trên nhãn khi phát thuốc bởi vì lời khuyên riêng của bác sĩ hay quyết định có chủ ý của bệnh nhân (vd: nếu ADR xuất hiện ở liều cao hơn) hoặc sai sót khi phát thuốc
  • thuốc đó có thể không phải của bệnh nhân (vd: bệnh nhân có thể mang nhầm hoặc mượn thuốc từ người thân
  • bệnh nhân có thể không dùng thuốc: ngày phát thuốc có thể cho thấy vấn đề về tuân thủ điều trị (vd: ngày lĩnh thuốc gần nhất của bệnh nhân đã cách đây quá lâu).
• Bác sĩ điều trị: có thể cung cấp danh sách thuốc và thông tin thuốc mà bác sĩ đã kê cho bệnh nhân. Tuy nhiên, danh sách này chỉ cho biết những gì bác sĩ kê và có thể không phản ánh những gì bệnh nhân thực sự dùng.
• Đơn xuất viện trước đó: có thể hữu ích nếu bệnh nhân vừa mới xuất viện (vd: tháng trước). Tuy nhiên, cần phải xác nhận xem liệu có bất kỳ sự thay đổi nào về thuốc từ lần xuất viện đó đến nay.
• Danh sách thuốc của bệnh nhân (các đơn thuốc lặp lại của bệnh nhân hoặc danh sách thuốc bệnh nhân tự soạn) có thể bệnh nhân mang theo người. Cần hỏi xem các thông tin đó đã cập nhật và đầy đủ chưa.
• Hồ sơ thuốc của bệnh nhân tại nhà thuốc
• Dược sĩ nhà thuốc

6. Các bước khai thác tiền sử dùng thuốc

6.1. Chuẩn bị trước khi phỏng vấn

Có 2 cách khác nhau để chuẩn bị cho cuộc phỏng vấn bệnh nhân. Một cách là xem lại tất cả các thông tin về tình trạng bệnh và thuốc của bệnh nhân, sau đó nhắm cuộc phỏng vấn để thu thập các vấn đề cụ thể. Cách này thường được dùng cho bệnh nhân nhập viện và đã được bác sĩ và điều dưỡng ghi chép một số thông tin trong bệnh án. Ưu điểm của cách này là dược sĩ có một số kiến thức về bệnh nhân trước khi phỏng vấn và có thể khai thác các vấn đề cụ thể còn thiếu, dược sĩ cũng cảm thấy thoải mái hơn do biết bệnh nhân trước khi phỏng vấn. Nhược điểm của cách này là các thông tin quan trọng có thể bị bỏ sót nếu dược sĩ bị ảnh hưởng bởi các thông tin đã thu thập trước đó.

Cách khác là phỏng vấn bệnh nhân trước khi xem bất kỳ thông tin ghi chép về bệnh nhân được thu thập trước đó. Dược sĩ tại nhà thuốc cộng đồng thường tiếp cận cách này vì dược sĩ hiếm khi có cơ hội tiếp cận thông tin về bệnh nhân và phải có khả năng phỏng vấn hiệu quả bệnh nhân mà không biết rõ bệnh nhân. Ưu điểm của cách này là dược sĩ không bị ảnh hưởng, thiên kiến và cho phép khai thác được tất cả các thông tin về tiền sử thuốc. Nhược điểm của cách này là mất thời gian.

6.2. Thiết lập mối quan hệ với bệnh nhân (khoảng 1-2 phút):

• Giới thiệu bản thân với bệnh nhân

• Giải thích mục đích và thời gian dự kiến của buổi khai thác tiền sử

• Hỏi sự chấp thuận của bệnh nhân

• Kiểm tra tên và ngày sinh của bệnh nhân

• Xác định cách xưng hô hay ngôn ngữ lựa chọn

6.3. Thu thập thông tin từ bệnh nhân (khoảng 10 phút)

• Các thông tin thu thập

• Thông tin cá nhân: bao gồm tuổi, chiều cao, cân nặng, sắc tộc, trình độ, công việc, lối sống. Thông tin lối sống bao gồm tình trạng nhà cửa (vd: nhà riêng, căn hộ, ký túc xá, ngoài đường), những người cùng chung sống (vd: chồng/vợ, trẻ nhỏ, người lớn tuổi), công việc và thời gian làm việc nếu có thể (vd: ca làm ban ngày, ban đêm, thay ca, làm việc toàn thời gian, bán thời gian). Tất cả các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến quyết định liên quan đến chọn thuốc. Ví dụ: bệnh nhân làm việc với máy móc có thể không dùng được các thuốc gây lơ mơ. Bệnh nhân phải làm việc liên tục có thể ngần ngại khi phải dùng thuốc lợi tiểu. Bệnh nhân vô gia cư có thể không có tủ lạnh để bảo quản thuốc. Bệnh nhân không muốn dùng thuốc tiêm có thể không sẵn sàng dùng thuốc loại này trừ khi có người khác giúp.

Ví dụ: Một bệnh nhân X 61 tuổi, cao 1m67, nặng 67kg, sống cùng với vợ ở căn hộ một tầng. Là tài xế xe tải thất nghiệp. 

• Lý do vào viện
• Tiền sử bệnh
• Danh sách tất các các thuốc mà bệnh nhân hiện đang dùng hoặc đã từng dùng trước khi nhập viện:

•  Thuốc kê đơn

+  Thuốc OTC: Thu thập đầy đủ thuốc OTC bệnh nhân dùng gần đây giúp xác định liệu có tương tác thuốc giữa thuốc kê đơn và thuốc OTC hay không, liệu bệnh nhân có đang tự ý dùng thuốc OTC để làm giảm triệu chứng của một phản ứng có hại của thuốc kê đơn, hoặc bệnh nhân muốn giảm triệu chứng nhanh bằng cách phối hợp với thuốc kê đơn, hay liệu thuốc OTC có phải là nguyên nhân gây ra những tác dụng có hại/hay làm tình trạng bệnh của bệnh nhân xấu đi gần đây hay không.

Ví dụ 1: Bệnh nhân gần đây dùng thuốc ibuprofen 200mg x 3 lần/ngày để điều trị đau khớp từ 1 tuần nay.

Ví dụ 2: Bệnh nhân dùng diphenhydramine 50mg một viên trước khi đi ngủ khi cần để trị mất ngủ. Bệnh nhân bắt đầu dùng từ cách đây 5 năm và trung bình dùng 4-5 viên 2-3 lần/năm. Lần dùng cuối là các đây 2 tháng và bệnh nhân ghi nhận là thuốc có hiệu quả tốt.

• Thuốc có nguồn gốc dược liệu hay thực phẩm chức năng: Các thuốc này bệnh nhân dùng khá phổ biến và có thể tương tác với các thuốc khác của bệnh nhân hoặc gây tác dụng phụ.

Ví dụ 1: Bệnh nhân dùng viên hoạt huyết dưỡng não 3 lần ngày để “tăng tuần hoàn não”. Bệnh nhân bắt đầu dùng cách đây 6 tháng và tin rằng nó giúp máu lưu thông lên não tốt hơn.

Ví dụ 2: Bệnh nhân uống nước nấu từ mướp đắng tươi 2 cốc/ngày, từ cách đây 3 tháng. Bệnh nhân cho rằng điều đó đã giúp đường huyết của bệnh nhân giảm tốt. 

• Các thuốc dừng sử dụng, thay đổi hay mới kê gần đây (vd: tháng trước). Tiền sử thuốc không chỉ giới hạn về các thuốc hiện tại đang dùng mà bao gồm bất kỳ thuốc nào dừng sử dụng hay thay đổi gần đây. Đối với một số tình trạng bệnh lý, danh sách các thuốc đã thử dùng trước đây, lý do dừng thuốc hay thay thuốc cũng nên được thu thập để giúp định hướng kê đơn trong tương lai.

Ví dụ: bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp cách đây 5 năm. Bệnh nhân ban đầu dùng hydrochlorothiazide 25mg mỗi ngày trong 2 năm, sau đó đổi sang enalapril 5mg hàng ngày trong 3 năm, trước khi chuyển sang thuốc hiện tại. Lý do đổi thuốc là huyết áp bệnh nhân quá cao.

• Các đợt ngắn dùng kháng sinh hay corticoid

+ Ngoài thuốc uống, cần hỏi về các dạng thuốc khác. Lưu ý kĩ thuật đặt câu hỏi bởi vì một số bệnh nhân có thể không xem các thuốc không phải dùng đường uống (vd: xịt, nhỏ mắt, kem hoặc miếng dán) là thuốc hoặc không đề cập các thuốc mà họ xem là không quan trọng như thuốc tránh thai, liệu pháp thay thế hormone, dược liệu, sản phẩm bổ sung chế độ ăn, các thuốc tăng khoái cảm, các vitamin.

• Tiêm chủng: thông tin này quan trọng với những bệnh nhân có nguy cơ và cần được tiêm chủng, hoặc bệnh nhân đang dùng các thuốc mà có chống chỉ định với tiêm chủng. Ví dụ: uốn ván, bạch hầu 2005, phế cầu 2009, cúm 2009.
• Dị ứng/tác dụng có hại của thuốc: Bất kỳ thuốc (hoặc tá dược) nào gây ADR, dị ứng. Các phản ứng dị ứng hay gặp gồm sốc phản vệ, viêm da tiếp xúc, ngứa da, bệnh huyết thanh. Bước đầu tiên là hỏi bệnh nhân liệu có dị ứng với thuốc gì hay không, liệu có từng bị nổi mẫn hay khó thở khi dùng bất kỳ thuốc nào đó (bởi bệnh nhân có thể không biết nổi mẫn là một biểu hiện của dị ứng). Sau đó tùy vào câu trả lời mà dược sĩ hỏi các thông tin khác như biểu hiện lâm sàng, thời gian bắt đầu phản ứng, cách xử lý, có gặp tình huống tương tự với các thuốc cùng nhóm.

Ví dụ 1: Bệnh nhân dị ứng với penicillin. Bệnh nhân nổi mẫn ngứa toàn thân sau khi dùng vài liều penicillin cách đây 20 năm. Bác sĩ dặn dừng uống thuốc đó và rằng anh ấy bị dị ứng với thuốc đó. Bệnh nhân nhớ là đã uống một loại thuốc để giảm ngữa nhưng không nhớ tên. Bệnh nhân không dùng lại penicillin từ thời điểm đó đến nay.

Ví dụ 2: Bệnh nhân cảm tahasy chóng mặt và có những giấc mơ kỳ lạ sau khi dùng một liều propoxyphen cách đây 10 năm để giảm đau sau nhổ răng. Bệnh nhân đã quăng và không dùng các thuốc còn lại và không dùng lại thuốc đó từ đó đến nay.

• Tuân thủ điều trị:

Một trong những mục tiêu của cuộc khai thác tiền dùng thuốc là xác định xem bệnh nhân có tuân điều trị hay không. Cần phải biết bệnh nhân có tuân thủ hay không mới đánh giá được hiệu quả của thuốc đã kê. Thuốc có thể không hiệu quả nếu bệnh nhân không tuân thủ. Không tuân thủ có thể dẫn đến cần chẩn đoán bổ sung, nhập viện và phối hợp thêm thuốc không cần thiết.

Tuân thủ khó xác định thông qua trực tiếp đặt câu hỏi cho bệnh nhân. Bệnh nhân biết họ có nghĩa vụ phải dùng thuốc theo chỉ định. Khi phải đối mặt với một nhân viên y tế, nhiều khả năng bệnh nhân sẽ nói rằng họ tuân thủ ngay cả khi họ thực sự không tuân thủ. Vì thế cần đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân bằng cách thăm dò nhẹ nhàng trong suốt cuộc phỏng vấn. Các đầu mối về tuân thủ có thể được gợi ý thông qua cách bệnh nhân mô tả về cách họ dùng thuốc. Nhiều bệnh nhân có thể mô tả chi tiết về thói quen sử dụng thuốc của họ (ví dụ: chỉ rõ thời điểm uống thuốc vào buổi sáng, xếp các chai thuốc ở vị trí dễ thấy, đánh dấu ngày uống thuốc trên lịch). Bệnh nhân không tuân thủ thường không thể mô tả bất kỳ loại thói quen dùng thuốc nào, không nhớ màu sắc, hình dạng thuốc, cung cấp các mô tả mơ hồ hoặc chung chung.

Bệnh nhân có nhiều khả năng trung thực hơn khi mô tả những khó khăn của họ khi phải tuân thủ chế độ dùng thuốc nếu dược sĩ thừa nhận rằng phác đồ liều lượng rất phức tạp và đúng là việc uống thuốc thường xuyên là một việc khó khăn. Không nên đưa ra các phán xét khi đánh giá sự tuân thủ bệnh nhân; điều này giúp bệnh nhân hiểu được sự cảm thông và kiên nhẫn của dược sĩ, tin tưởng dược sĩ hơn và dễ chia sẽ sự thật về tuân thủ điều trị của mình.

Ví dụ 1: Bệnh nhân không tuân thủ. Cô ấy thừa nhận rằng cô ấy tự lựa chọn loại thuốc cần uống và cô ấy uống các loại thuốc theo cách cô ấy muốn, không theo quy định.

Ví dụ 2: Bệnh nhân tuân thủ. Ông ấy biết tên và có thể mô tả tất cả các loại thuốc của mình và thói quen bình thường của mình khi dùng thuốc. Ông ấy cho biết vợ ông ấy giúp nhắc ông ấy uống thuốc.

• Lối sống:

• Chế độ ăn: bao gồm các chế độ ăn uống đặc biệt. Ví dụ, bệnh nhân đái tháo đường có thể ăn chế độ ăn giảm carbohydrat, bệnh nhân khác có thể ăn ít chất béo, ít muối, ít năng lượng, ít hay nhiều chất xơ. Thông tin chế độ ăn là quan trọng bởi vì một số liệu pháp thuốc có thể không hiệu quả nếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn hạn chế (vd: bệnh nhân suy tim sung huyết hay tăng huyết áp có thể không tuân thủ chế độ ăn giảm muối).

Ví dụ: Bệnh nhân có chế độ ăn hạn chế muối (<2,4g/ngày) đã 5 năm.

• Thói quen xã hội: bao gồm thói quen dùng bia rượu, hút thuốc lá và các chất kích thích. Ghi nhận thời gian dùng, lượng dùng của mỗi loại, tần suất dùng và lý do dùng. Để đánh giá việc dùng thuốc lá, cần hỏi bệnh nhân lần đầu tiên hút thuốc là khi nào, và bệnh nhân bỏ hút thuốc từ khi nào (nếu có). Bởi vì ảnh hưởng của việc hút thuốc lên chuyển hóa tại gan có thể vẫn còn có ý nghĩa lâm sàng quan trọng kéo dài cả tuần đến cả tháng sau khi bệnh nhân dừng hút thuốc. Lưu ý là bệnh nhân thường bỏ hút thuốc ngay trước khi nhập viện và có thể họ tự xem mình là người không hút thuốc khi được hỏi về thói quen hút thuốc. Đánh giá mức độ hút thuốc bằng số gói/ngày và số gói-năm (vd: 2 gói/ngày trong 5 năm tương ứng 10 gói-năm). Một gói-năm tương đương hút mỗi gói/ngày trong vòng 1 năm. 10 gói-năm tương đương hút 0,5 gói/ngày trong 20 năm, 1 gói/ngày trong 10 năm hoặc 2 gói/ngày trong 5 năm. Thói quen dùng chất kích thích (chất cấm) có thể khó khai thác. Cần thu thập thông tin một cách chuyên nghiệp, không mang tính dọa nạt, không phán xét. Đừng cố gắng phán đoán bệnh nhân nào ít hoặc có nhiều khả năng dùng chất kích thích mà hỏi thông tin này với tất cả các bệnh nhân. Bệnh nhân thường thoải mái đề cập đến thông tin nhạy cảm này với dược sĩ hơn là nhân viên y tế khác. Bệnh nhân thường không hiểu thuật ngữ “chất kích thích”. Cách tốt nhất là dùng các tên gọi thông dụng và đưa ra các ví dụ như thuốc lắc, cocaine, heroin.

Ví dụ: Bệnh nhân hút 1 gói/ngày trong 10 năm (10 gói-năm). Bệnh nhân gần đây không uống rượu nhưng trước đây nghiện rượu nặng, uống một két sáu chai bia mỗi ngày trong 10 năm; lần uống cuối cùng cách đây 1 năm. Bệnh nhân dùng thuốc lắc 2-3 lần cách đây 10 năm.  

Bảng 1: Phân loại mức độ dùng rượu (người lớn)
Loại	Nam	Nữ
Không uống	< 12 lần uống trong đời	< 12 lần trong đời
Người đã từng uống không thường xuyên	≥ 12 lần uống trong đời nhưng < 12 lần /năm và không uống năm ngoái	≥ 12 lần trong đời nhưng < 12 lần/năm và không uống năm ngoái
Người gần đây có uống	≥ 12 lần trong đời và ≥ 1 lần năm ngoái	≥ 12 lần trong đời và ≥ 1 lần năm ngoái
Người uống không thường xuyên	1-11 lần năm ngoái	1-11 lần năm ngoái
Người nghiện rượu nhẹ	≤ 3 lần/tuần	≤ 3 lần/tuần
Người nghiện rượu trung bình	>3- 14 lần/tuần	> 3- 7 lần/tuần
Người nghiện rượu nặng	>14 lần/tuần (trung bình >2 lần/ngày)	>7 lần/tuần (trung bình >1 lần/ngày)
Say xỉn	≥ 5 lần trong vòng 2h	≥ 4 lần trong vòng 2h

+ Chế độ vận động: thói quen vận động, tập thể dục của bệnh nhân. Mô tả cường độ, thời gian, thể loại vận động, mức độ thường xuyên.

Ví dụ: Bệnh nhân vận động khá thường xuyên, đi bộ 30 phút/ngày, 3 lần/tuần từ 1 năm nay.

• Các câu hỏi dược sĩ cần hỏi

Đối với mỗi thuốc cần xác định:

• Tên của chế phẩm và tên biệt dược (nếu cần, ví dụ khi tương đương sinh học là khác nhau giữa các biệt dược của lithium). Bệnh nhân có thể không nhớ tên thuốc, trong trường hợp đó có thể yêu cầu bệnh nhân miêu tả thuốc đó (dạng bào chế, hình dạng, kích thước, màu, chữ cái hay ký hiệu in trên viên thuốc). Dựa vào các thông tin này có thể gợi ý dược sĩ suy đoán một tên thuốc cụ thể.
• Lý do dùng thuốc: Bệnh nhân có thể quên hoặc hiểu sai lý do dùng một thuốc. Hãy ghi chép lý do mà bệnh nhân cung cấp và làm rõ bất kỳ sự khác biệt nào với bác sĩ, chứ không phải với bệnh nhân.

Ví dụ 1: Hydrocholorothiazide 50mg dùng hàng ngày trong 5 năm trị tăng huyết áp. Bệnh nhân cho biết huyết áp kiểm soát tốt với thuốc này. 

Ví dụ 2: Bệnh nhân dùng một viên màu tròn đỏ nhỏ 1 lần/ngày để trị tăng huyết áp. Bệnh nhân không nhớ tên thuốc hoặc thời gian bắt đầu dùng thuốc. Bệnh nhân không nghĩ là thuốc có tác dụng tốt bởi vì huyết áp vẫn rất cao.

• Liều: bao gồm liều được kê và liều thực tế bệnh nhân dùng. Liều có thể trình bày với bệnh nhân dưới dạng số lượng viên hơn là đơn vị mg của viên. Với các thuốc được kê dùng khi cần (ví dụ: dùng paracetamol khi sốt, đau). liều lượng, tần suất dùng cần chính xác. Không chấp nhận các từ miêu tả không chính xác như “thỉnh thoảng”. Bệnh nhân có thể khó khăn khi miêu tả tần suất dùng nhưng có thể miêu tả bao lâu thì cần mua đơn thuốc mới, điều này có thể gợi ý gián tiếp tần suất dùng.

Ví dụ: Bệnh nhân dùng Paracetamol 500mg mỗi 4-6h khi cần nếu đau đầu đã 50 năm nay. Bệnh nhân dùng 1-2 liều mỗi tháng, rất hiệu quả. Lần cuối dùng cách đây 2 tuần. Bệnh nhân mua một hộp chứa 20 viên mỗi lần một năm.

• Hàm lượng
• Dạng bào chế (vd: phenytoin 100mg dạng lỏng không tương đương 100mg dạng viên)
• Đường dùng: có thể là đường dùng không được phê duyệt (vd: ciprofloxacin nhỏ mắt được dùng để nhỏ tai)
• Tần suất dùng: có thể bao gồm cả thời điểm dùng với một số thuốc (vd: levodopa). Thu thập thông tin kê đơn và thông tin bệnh nhân thực tế sử dụng. Nếu có khác biệt thì cần tìm hiểu lý do Ví dụ: Bệnh nhân được kê dùng 4 lần/ngày nhưng bệnh nhân dùng 2 lần/ngày. Bệnh nhân thỉnh thoảng thay đổi tần suất dùng để phù hợp với lịch làm việc/để tiết kiệm thuốc.
• Chiều dài đợt điều trị (nếu cần) (vd: kháng sinh), ngày bắt đầu dùng. Việc xác định ngày bắt đầu dùng chính xác là quan trọng trong việc quy kết một phản ứng có hại hay dị ứng có phải do thuốc đó hay liệu thuốc đó có hiệu quả trong việc kiểm soát bệnh hay không. Ví dụ: một bệnh nhân bị tăng huyết áp có thể cho biết chỉ dùng thuốc khi huyết áp tăng. Việc dừng hay duy trì một thuốc có thể phụ thuộc bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc đó khi nào. Nếu thuốc đó chỉ mới bắt đầu dùng từ tuần trước thì có thể không cần thay đổi thuốc, trong khi nếu bệnh nhân dùng thuốc đó đã 2 tháng mà vẫn không hiệu quả thì có thể cần phải thay đổi thuốc.
• Hiệu quả và an toàn
• Với thuốc tiêm: biệt dược và thiết bị tiêm
• Với thuốc dùng một tuần một lần: ngày dùng thuốc
• Với thuốc liên quan đến chế độ liều khác nhau (vd: wafarin): chi tiết liều dùng hàng ngày, mục tiêu điều trị, theo dõi. Yêu cầu xem sổ theo dõi của bệnh nhân nếu có (vd: với thuốc insulin, methotrexate, thuốc chống đông đường uống).

Bảng 2 : Các dữ liệu cần thu thập khi phỏng vấn tiền sử thuốc

THÔNG TIN CÁ NHÂN Tuổi/ngày sinh Chiều cao, cân nặng Sắc tộc/dân tộc Nhà ở Trình độ Nghề nghiệp   CHẾ ĐỘ ĂN Hạn chế Bổ sung Kích thích Ức chế   THÓI QUEN Thuốc lá Rượu/bia Chất cấm/kích thích   THUỐC KÊ ĐƠN HIỆN TẠI Tên (hoạt chất, biệt dược) và/hoặc mô tả Liều Chế độ liều (kê và thực tế) Lý do dùng thuốc Ngày khởi đầu Hiệu quả/An toàn   THUỐC KÊ ĐƠN TỪNG DÙNG Tên (hoạt chất, biệt dược) và/hoặc mô tả Liều Chế độ liều (kê và thực tế) Lý do dùng thuốc Ngày khởi đầu Ngày kết thuốc Lý do dừng Hiệu quả/An toàn   THUỐC OTC HIỆN TẠI Tên (hoạt chất, biệt dược) và/hoặc mô tả Liều Chế độ liều (khuyến cáo và thực tế) Lý do dùng thuốc Ngày khởi đầu Hiệu quả/An toàn   THUỐC OTC ĐÃ TỪNG DÙNG Tên (hoạt chất, biệt dược) và/hoặc mô tả Liều Chế độ liều (kê và thực tế) Lý do dùng thuốc Ngày khởi đầu Ngày dừng Lý do dừng Hiệu quả/An toàn

THUỐC THAY THẾ/BỔ SUNG HIỆN TẠI Tên (hoạt chất, biệt dược) và/hoặc mô tả Liều Chế độ liều (kê và thực tế) Lý do dùng thuốc Ngày khởi đầu Hiệu quả/An toàn   THUỐC THAY THẾ/BỔ SUNG ĐÃ TỪNG DÙNG Tên (hoạt chất, biệt dược) và/hoặc mô tả Liều Chế độ liều (kê và thực tế) Lý do dùng thuốc Ngày khởi đầu Ngày dừng Lý do dừng Hiệu quả/An toàn   DỊ ỨNG Tên thuốc và mô tả Liều Ngày xuất hiện phản ứng Mô tả phản ưng Xử lý phản ứng   TÁC DỤNG CÓ HẠI CỦA THUỐC Tên thuốc và mô tả Liều Ngày xuất hiện phản ứng Mô tả phản ưng Xử lý phản ứng   VACXIN Loại vacxin Ngày tiêm   TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

6.4. Kết thúc (khoảng 3-4 phút)

• Tóm tắt lại các thông tin chính thu được

• Kiểm tra xem BN đã cung cấp thông tin chính xác chưa

• Hỏi xem BN có thắc mắc gì liên quan đến thuốc không

• Cảm ơn và tạm biệt

Dưới đây là các câu hỏi mẫu hỗ trợ các bước trong khai thác tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân:

Bảng 3. Các câu hỏi hỗ trợ Khai thác tiền sử dùng thuốc bệnh nhân

Phần	Câu mẫu
Chào hỏi	Xin chào bác
Giới thiệu tên, vị trí công tác/học tập	Cháu tên là X, hiện là DS bệnh viện.
Mục đích của buổi phỏng vấn	Để có thể thu thập đầy đủ thông tin về sử dụng thuốc của bác trước khi nhập viện, để bổ sung vào bệnh án, bác có thể cho phép cháu phỏng vấn bác khoảng 10 phút bây giờ được không ? Nếu bác bận, thì khi nào cháu có thể quay lại phỏng vấn bác ạ ?
Lý do nhập viện	Bác có thể nói lại cho cháu lý do vì sao bác nhập viện ?
Tiền sử bệnh	Ngoài lý do nhập viên trên, bác có bị mắc bệnh/phẫu thuật gì khác hay không ? Bác nhập viện từ nhà hay từ cơ sở y tế khác ?
Xã hội	Bác bắt đầu hút thuốc từ khi nào ? Bác hút bao nhiêu gói ngày ? Bác bỏ hút thuốc từ khi nào ? Bác bắt đầu uống rượu/bia từ khi nào ? Bác uống loại gì ? Bác uống bao nhiêu lần mỗi tuần ?
Tiền sử điều trị	Với các bệnh đó, bác có điều trị bằng thuốc theo toa của bác sĩ gì hay không ? Bác có dùng bất kỳ thuốc không cần đơn thuốc hay không ? (tức thuốc bác có thể mua mà không cần đơn thuốc) ? Nếu có, đó là loại gì ? Bác bắt đầu uống thuốc này từ khi nào ? Bác dừng uống thuốc này từ khi nào ? Bác có thể mô tả thói quen dùng thuốc của mình ? Bác có dùng sản phẩm bổ sung nào hay không (ví dụ, sản phẩm bổ sung có nguồn gốc từ cây cỏ) ? Nếu có, là loại gì ? Nếu có thì thuốc gì ? Liều ? Đường dùng ? Thời gian dùng ? Hiệu quả ? Bác có dùng thêm vitamin, hay tự mua thêm thuốc khác để dùng ? Bác có dùng các dạng thuốc khác như xịt, tiêm, kem, nhỏ mắt/tai/mũi, miếng dán ? Bác có thể minh họa cho cháu bác dùng bình xịt này thế nào ?
Tiền sử dị ứng	Bác có bị dị ứng thuốc gì không ? Phấn hoa, động vật, thức ăn ? Bác có bao giờ bị khó thở hay bị mẩn ngứa sau khi dùng thuốc ? Bác bị dị ứng như vậy từ khi nào ? Bác làm gì khi bị dị ứng như vậy ?
Tiền sử ADR	Khi dùng thuốc để điều trị bệnh, bác có bao giờ bị những tác dụng có hại do thuốc gây ra hay không ? Bác có thông báo với bác sĩ/dược sĩ ?
Tiền sử kháng sinh	Trong vòng 3 tháng gần đây, bác có dùng kháng sinh gì để điều trị hay không ? Nếu có thì loại gì ? Liều ? Thời gian dùng ?
Tuân thủ điều trị	Bác có bao giờ quên hay bỏ uống thuốc ? Nếu có thì mức độ thường xuyên quên/bỏ uống thuốc ? Khoảng bao nhiều lần/tuần hay lần/tháng Lý do ? (kinh tế, ADR, không hiệu quả….) Bác tự quản lý việc dùng thuốc hay có ai hỗ trợ không ?
Tóm tắt	Cháu xin tóm tắt lại các ý chính cháu đã thu thập được, nếu có điều gì không chính xác anh/chị/bác có thể báo cho cháu biết…..
Xem BN có câu hỏi gì không	Anh/chị/bác có câu hỏi, băn khoăn chi liên quan đến dùng thuốc ?
Cảm ơn, Tạm biệt	Cháu xin cảm ơn anh/chị/bác rất nhiều. Nếu anh/chị/bác không có câu hỏi gì khác, cháu xin phép kết thúc ở đây.

7. Ghi chép tiền sử dùng thuốc

Thông thường, tiền sử dùng thuốc được ghi chép vào phần “Tiền sử thuốc” của bác sĩ. Tuy nhiên, để tránh phân tán thông tin ở nhiều nơi và có một không gian đủ rộng để ghi chép, có thể sử dụng một mẫu riêng để ghi chép tiền sử dùng thuốc. Các chi tiết về tiền sử thuốc được ghi lại bằng văn bản và trao đổi với nhóm điều trị. Có 3 cách để ghi chép tiền sử dùng thuốc:

7.1. Theo mẫu chuẩn

Nhiều biểu mẫu hồ sơ bệnh nhân chuẩn hóa có các mục cụ thể để ghi chép các thông tin này. Các mẫu tiền sử thuốc chuẩn hóa được điền, ký tên và chèn vào hồ sơ bệnh án (Hình 1, 2). Các mẫu chuẩn hóa này tương đối dễ dàng để điền và dễ dàng rà soát một thông tin cụ thể. Tuy nhiên, các biểu mẫu chuẩn hóa không linh hoạt và có thể không chứa đủ không gian để ghi chép một thông tin cụ thể của từng bệnh nhân.

Tiền sử thuốc

Bệnh nhân : Nguyễn Văn X.           Ngày : 5/8/2018

Ngày sinh : 11/2/1960.                    Cao : 1m60.                   Nặng : 76kg

Thuốc kê đơn hiện tại (tên chung/biệt dược, ngày bắt đầu, liều, chế độ dùng, chỉ định) : Losartan 50mg hàng ngày, bắt đầu vào 2005 trị tăng huyết áp ; huyết áp kiểm soát tốt Hydrochlorothiazide 25mg hàng ngày ; bắt đầu vào 2005 trị tăng huyết áp ; huyết áp kiểm soát tốt

Thuốc kê đơn trước đây (tên chung/biệt dược, ngày bắt đầu, liều, chế độ dùng, chỉ định): Theo sổ bệnh : Hydrocholothiazide 25mg hàng ngày, bắt đầu năm 2002, dừng 2004, trị tăng huyết áp Enalapril 5mg hàng ngày, bắt đầu 2004, dừng 2005, trị tăng huyết áp

Thuốc OTC hiện tại (tên chung/biệt dược, ngày bắt đầu, liều, chế độ dùng, chỉ định) : Không có

Thuốc OTC trước đây (tên chung/biệt dược, ngày bắt đầu, liều, chế độ dùng, chỉ định) : Tylenol (paracetamol) 325-650mg mỗi 4-6h khi cần trị đau đầu/đau x 40 nawmm. Uống 3-4 liều/tháng. Rất hiệu quả.

Thuốc dược liệu, bổ sung đang dùng (tên chung/biệt dược, ngày bắt đầu, liều, chế độ dùng, chỉ định) : Garlique 400mg hàng ngày để giảm cholesterol máu, bắt đầu 2008, cho rằng thuốc tác dụng tốt

Thuốc dược liệu, bổ sung đã từng dùng (tên chung/biệt dược, ngày bắt đầu, liều, chế độ dùng, chỉ định) : Không có

Tiêm chủng (vaccin, ngày tiêm) Cúm 2009, uốn ván/bạch hầu 2003

Dị ứng (thuốc, ngày xuất hiên, miêu tả, xử lý) Penicullin gây mẫn ngứa da, xảy ra khi 25 tuổi, mẫn ngữa biến mất khi dừng thuốc

Tác dụng có hại của thuốc Codein gây nôn/buồn nôn khi uống sau nhổ răng khi 20 tuổi

Thông tin cá nhân và thói quen Nữ, luật sư, sống với chồng tại nhà riêng + Rượu (1-2 ly rượu buổi tối 3-4 tối/tuần x 20 năm, trung bình) + Thuốc lá (1 gói/ngày x 32 năm ; 32-40 gói-năm) Trả lời là không dùng chất kích thích

Chế độ ăn (hạn chế, bổ sung, kích thích, ức chế) Hạn chế : chất béo (<20g chất béo/ngày) từ vài năm Bổ sung : không Kích thích : Không Ức chế : Không

Tuân thủ điều trị Không tuân thủ ; bỏ thuốc trị tăng huyết áp vài lần/tháng

Dược sĩ : Nguyễn Thị X

Hình 1. Định dạng chuẩn 1 – Tiền sử thuốc

THÔNG TIN CƠ BẢN CỦA BỆNH NHÂN
Họ và tên:			Ngày sinh (tuổi):		Giới:
Cân nặng:			Chiều cao:
Dân tộc:			Học vấn:
Nghề nghiệp:
Tình trạng bảo hiểm:
Địa chỉ:
Điện thoại:			Email:
Lý do nhập viện:
Tiền sử bệnh:
Bệnh lý: Phẫu thuật: Khác:
Tiền sử bệnh của gia đình:
Chế độ ăn uống:
Ăn kiêng, chế độ ăn bổ sung đặc biệt:
Hút thuốc:
Uống rượu:
Vận động:
Tiền sử dị ứng, phản ứng có hại, nhu cầu đặc biệt khác
Dị ứng thuốc (thuốc, thời gian, phản ứng: mề đay, sốc, nôn, thiếu máu)
Dị ứng khác (môi trường, thức ăn):
Tiền sử bị phản ứng có hại của thuốc (thuốc, thời gian, biểu hiện):
Nhu cầu đặc biệt khác (tàn tật, mù chữ, thai, cho con bú)
Tiền sử sử dụng kháng sinh (trong vòng 3 tháng gần đây)
Tiền sử tiêm chủng
Tuân thủ điều trị (quên uống thuốc, không muốn dùng thuốc, vấn đề kinh tế…)
Tiền sử dùng thuốc
Thuốc kê đơn, thuốc không cần kê đơn, dược liệu, thuốc đông y
Chỉ định	Thuốc	Chế độ liều		Thời gian dùng (thỉnh thoảng dùng, dùng mạn tính, hiện tại không dùng)	Đáp ứng (hiệu quả-an toàn)

Hình 2: Định dạng chuẩn 2 – Tiền sử thuốc

7.2. Định dạng SOAP

Định dạng SOAP tổ chức thông tin về tiền sử thuốc thành bốn phần: dữ liệu chủ quan, dữ liệu khách quan, đánh giá và kế hoạch. Các thông tin được tổ chức tốt, nhưng rất khó cho người khác đọc lướt để tìm một thông tin cụ thể.

31/8/2018	Tiền sử thuốc
S	Nguyễn Thị X, 50 tuổi, cao 1m60, sinh ngày 11/2/1960, tiền sử tăng huyết áp từ 2002. Ông ấy dùng Cozaar (losartan) 50mg hàng ngày và hydrocholothiazide 25mg hàng ngày để trị THA từ 2005 và nói rằng huyết áp kiểm soát tốt. Ông ấy đã dùng các thuốc khác để trị THA nhưng không nhớ tên, liều, ngày dùng thuốc. NTX hiện không dùng thuốc OTC nào nhưng dùng Tynelol (paracetamol) 325-650mg mỗi 4-6h khi cần nếu đau đầu/đau 40 năm nay. Ông dùng 3-4 liều mỗi tháng và nói rằng nó giảm đau tốt. NVX dùng Garlique 400mg hàng ngày để giảm cholesterol, bắt đầu từ 2008 và nói rằng cholesterol của mình là tốt. Ông ấy nói ông ấy không bào giờ dùng các thuốc bổ sung khác. NVX dị ứng với penicillin. Ông ấy nói penicullin gây mẩn ngứa da khi dùng dùng lần đầu tiên khi 25 tuổi. Ông dừng thuốc penicillin và nổi mẫn biến mất mà không phải điều trị gì thêm. Tiêm vaccin cúm lần cuối là 2009, uốn ván/bạch hầu lần cuối là 2003. NVX không dùng codein bởi vì nó gây nôn/buồn nôn sau khi nhổ răng khi ông ấy 20 tuổi. NVX là luật sư. Ông ấy sống với vợ trong nhà riêng. Ông ấy hút thuốc 1 gói/ngày trong 32 năm, 32 gói-năm, uống 1-2 ly rượu vào ăn tốt 3-4 tối/tuần trong 20 năm (uống trung bình) và phủ nhận dùng chất cấm. Ông ấy đang theo chế độ ăn giảm chất béo (20g/ngày) trong 5 năm. Ông ấy nói không dùng sản phẩm bổ sụng, kích thích hay ức chế nào. NVX thừa nhận bỏ thuốc trị tăng huyết áp vài lần/tháng.
O	Dựa trên sổ khám bệnh, thuốc trị THA trước đây bao gồm hydrochlorothiazide 25mg hàng ngày (bắt đầu 2002 và dừng 2004) và Vasotec (enalapril) 5mg hàng ngày (bắt đầu 2004 và dừng 2005). Huyết áp những lần cuối ghi chép là 140/90.
A	NVX nhớ tốt các thuốc hiện dùng nhưng bỏ dùng vài liều thuốc trị THA. Huyết áp của ông không kiểm soát tốt.
P	Tư vấn bệnh nhân về tầm quan trọng dùng thuốc trị THA như đã kê. Khuyên bệnh nhân theo dõi HA 2 lần/ngày tại nhà và liên hệ với bác sĩ nếu huyết áp tăng.

Hình 3. Định dạng SOAP – Tiền sử thuốc

• Định dạng tự do

Định dạng tự do cho phép dược sĩ sắp xếp thông tin theo ý mình. Nó rất dễ viết, nhưng việc tìm một thông tin chi tiết cụ thể có thể khó khăn. Thông tin quan trọng có nhiều khả năng bị bỏ sót khi thu thập khi dùng định dạng này hơn với các định dạng khác.

Bất kể định dạng được sử dụng để ghi lại thông tin là gì, điều quan trọng là phải ghi lại đầy đủ các mục nội dung của tiền sử thuốc. Ghi chép rằng bệnh nhân hiện không dùng bất kỳ loại thuốc kê đơn nào cũng quan trọng như khi ghi chép bệnh nhân hiện đang dùng một danh sách dài các loại thuốc kê đơn. Ghi lại tất cả các chi tiết. Viết rõ ràng. Ghi cả tên biệt dược và hoạt chất nếu bệnh nhân nhắc đến tên biệt dược. Chỉ ghi tên hoạt chất nếu bệnh nhân chỉ đề cập đến tên hoạt chất.

8/8/2018                                         Tiền sử thuốc Nguyễn Văn X, 50 tuổi, Cao 1m60, Nặng 76kg với tiền sử THA chẩn đoán 2002. Xã hội : Nữ, luật sư, sống với chồng tại nhà riêng. BN uống rượu (1-2 ly rượu buổi tối 3-4 tối/tuần x 20 năm, mức trung bình. BN hút thuốc lá (1 gói/ngày x 32 năm ; 32-40 gói-năm) và phủ nhận dùng chất cấm. Chế độ ăn : Hạn chế chất béo (<20g chất béo/ngày) từ vài năm, không dùng sản phẩm bổ sung, kích thích, ức chế. Dị ứng : Penicullin gây mẫn ngứa da, xảy ra khi 25 tuổi, mẫn ngữa biến mất khi dừng thuốc Tác dụng có hại của thuốc : Codein gây nôn/buồn nôn khi uống sau nhổ răng khi 20 tuổi Thuốc kê đơn hiện tại Losartan 50mg hàng ngày, bắt đầu vào 2005 trị tăng huyết áp ; huyết áp kiểm soát tốt Hydrochlorothiazide 25mg hàng ngày ; bắt đầu vào 2005 trị tăng huyết áp ; huyết áp kiểm soát tốt Thuốc kê đơn trước đây Theo sổ bệnh : Hydrocholothiazide 25mg hàng ngày, bắt đầu năm 2002, dừng 2004, trị tăng huyết áp Enalapril 5mg hàng ngày, bắt đầu 2004, dừng 2005, trị tăng huyết áp Thuốc không kê đơn hiện tại Không có Thuốc không kê đơn trước đây Tylenol (paracetamol) 325-650mg mỗi 4-6h khi cần trị đau đầu/đau x 40 nawmm. Uống 3-4 liều/tháng. Rất hiệu quả. Thuốc dược liệu, bổ sung đang dùng : Garlique 400mg hàng ngày để giảm cholesterol máu, bắt đầu 2008, cho rằng thuốc tác dụng tốt Thuốc dược liệu, bổ sung đã từng dùng Không có Tiêm chủng Cúm 2009, uốn ván/bạch hầu 2003 Tuân thủ điều trị Không tuân thủ ; bỏ thuốc trị tăng huyết áp vài lần/tháng

Hình 4. Định dạng tự do – Tiền sử thuốc

 

Tài liệu tham khảo

1. Karen J. Tietze. Clinical skills for pharmacists – A patient-focused approach 3^rd. 2012. Elsevier Mosby. Chapter 3. Taking medication histories.
2. Gareth Nickless, Rhys Davies (2016). How to take an accurate and detailed medication history. The Pharmaceutical Journal.
3. Lindsey Parker (2016). 10 Steps to Take an Accurate Inpatient Medication History. Pharmacy Times.
4. Royal Pharmaceutical Society (2011). Medication history – A quick reference guide.
5. Phan Thị Hằng (2016). Ghi nhận một số vấn đề liên quan đến thuốc thông qua thử nghiệm hoạt động điều soát thuốc (medication reconciliation). Luận văn tốt nghiệp dược sĩ đại học. Đại học Dược Hà Nội.
6. Hồ Quý Phương. Tầm quan trọng của đối chiếu sử dụng thuốc đối với bệnh nhân và bác sĩ. Link : http://yhct.danang.gov.vn/chi-tiet?articleId=645607