Menu
Tháng mười 26, 2018
HomeThực hànhDược bệnh việnGánh nặng điều trị nên được bao gồm trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng

Gánh nặng điều trị nên được bao gồm trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng

By  Dược bệnh viện  0 Comments

Người dịch: DS. Nguyễn Quỳnh Anh, BV An Sinh

Nguồn: https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4065.full

 

Thực hiện các phác đồ điều trị y khoa đòi hỏi rất nhiều thời gian và công sức và có thể dẫn đến gánh nặng đáng kể đối với bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính. Tuy nhiên, các khuyến cáo hướng dẫn theo truyền thống được xây dựng từ một góc độ đặt giá trị cao nhất để đạt được kết quả lâm sàng nhất định (như giảm khó thở hoặc tăng tỉ lệ sống). Các hướng dẫn gần đây hơn có thể tính tới giá trị của bệnh nhân, sự chấp nhận và tính khả thi của các hoạt động được khuyến cáo, nhưng gánh nặng điều trị không được làm rõ. Điều này gây khó khăn cho bệnh nhân để đưa ra quyết định sáng suốt về phương pháp điều trị phù hợp với tiêu chuẩn và khả năng của họ.

Gánh nặng của điều trị là gì?

Mặc dù gánh nặng của bệnh tật là một khái niệm dịch tễ học nổi tiếng, gánh nặng của điều trị lại ít được biết đến và là cụm từ gần đây được đặt ra. Gánh nặng của điều trị là khối lượng công việc chăm sóc sức khỏe và ảnh hưởng của nó đối với hoạt động và hạnh phúc của bệnh nhân.1 Khối lượng công việc điều trị tích lũy với bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính có thể tăng mạnh  khi ban hành tất cả các khuyến cáo hướng dẫn cụ thể từng bệnh.2

Để đương đầu với nhu cầu tự chăm sóc phức tạp, người bệnh dựa trên một loạt các nguồn lực cá nhân, xã hội và hệ thống chăm sóc sức khỏe.3 Điều trị bệnh có thể chiếm một phần lớn thời gian trong ngày của bệnh nhân và hạn chế lượng thời gian họ có thể sử dụng cho các hoạt động khác như làm việc, học tập, giải trí, chăm sóc trẻ, và ở cùng bạn bè và gia đình. Một nghiên cứu cho thấy rằng để tuân thủ tất cả hướng dẫn cụ thể từng bệnh bệnh nhân mắc 3 bệnh mạn tính (bất kì sự kết hợp nào của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh mạch vành, tiểu đường, viêm xương khớp, tăng huyết áp và trầm cảm) sẽ dùng từ 6 đến 13 các thuốc khác nhau trong một ngày, đến gặp các chuyên gia y tế 1,2 đến 5,9 lần trong một tháng, và sử dụng trung bình (SD) 49,6 (27,3) đến 71,0 (34,5) giờ mỗi tháng cho hoạt đông liên quan đến sức khỏe.2 Ở bệnh nhân mắc 6 bệnh mạn tính, khối lượng công việc sẽ tăng lên 18 thuốc mỗi ngày, 6,6 lần khám sức khỏe mỗi tháng, và 80,7 (35,8) giờ mỗi tháng cho hoạt động liên quan tới sức khỏe.2

Công việc mà bệnh nhân làm để quản lí sức khỏe của họ thường không nhìn thấy được đối với các chuyên gia y tế, những người chỉ nhìn thấy kết quả (ví dụ, tham gia các chương trình thể dục, đạt được giảm cân, nhật kí đo đường huyết).4 Có nghĩa rằng họ thường đánh giá thấp khối lượng công việc và đánh giá cao khả năng của bệnh nhân để có nhiều những can thiệp hơn. Các thành phần công việc mà bệnh nhân buộc phải làm để chăm sóc sức khỏe của họ bao gồm tìm hiểu về tình trạng của họ và cách chăm sóc, việc nhận các toa thuốc, việc uống thuốc, tham dự các cuộc hẹn y tế, theo dõi sức khỏe của họ (ví dụ, đo chức năng phổi hoặc theo dõi glucose), tạo lối sống hoặc thay đổi hành vi (tập thể dục, ăn kiêng, cai thuốc lá), và quản lí thiết bị hoặc dụng cụ y tế (ví dụ, làm sạch thường xuyên một máy khí dung).6

Hậu quả của quá tải

Bệnh nhân những người không dùng thuốc hoặc thực hiện các bài tập hằng ngày theo chỉ định có thể được coi là thiếu trách nhiệm, bỏ bê, thiếu động lực hoặc hiểu biết sâu sắc về tầm quan trọng của những phương pháp điều trị này. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân những người không tuân thủ các phương pháp điều trị được chỉ định nói rằng họ biết họ nên làm khác đi nhưng họ thiếu thông tin và sự hỗ trợ để làm như vậy.7 Bệnh nhân cũng sẽ từ chối tư vấn y tế nếu lợi ích nhận thấy được coi là không đủ tương quan với việc đầu tư cần thiết về thời gian, sức lực và chi phí.8 Những đánh giá về lợi tức đầu tư có thể được thực hiện một cách có ý thức hoặc trực giác đặc biệt là khi bệnh nhân bị quá tải bởi khối lượng công việc điều trị của họ. Trong trường hợp này họ có thể sử dụng ưu tiên điều trị mà không thảo luận lựa chọn này với chuyên gia y tế.

Do đó, việc đưa ra quyết định chung là quan trọng vì nó cho phép bệnh nhân, phối hợp với bác sĩ của họ, đưa ra quyết định có ý thức về phương pháp điều trị bằng cách sử dụng thông tin dựa trên bằng chứng.

Hướng dẫn xử lí gánh nặng của điều trị?

Quy trình hiện đại phát triển hướng dẫn thực hành lâm sàng bắt đầu bằng việc tạo thành một bảng bao gồm nội dung và các chuyên gia phương pháp và đôi khi có cả đại diện bệnh nhân. Bảng phát triển các câu hỏi lâm sàng, cái được kiểm tra trong một đánh giá có hệ thống tập trung vào các lợi ích và tác động bất lợi của các can thiệp. Bảng kết hợp những bằng chứng này với các yếu tố khác như giá trị và sở thích của bệnh nhân và để đưa ra các khuyến cáo. Mỗi khuyến cáo được biểu thị bởi các cấp của bằng chứng (sự chắc chắn hoặc chất lượng bằng chứng) và độ mạnh của các khuyến cáo (khuyến cáo có sức thuyết phục như thế nào).9

Công việc của bệnh nhân, để ban hành các khuyến cáo điều trị cụ thể, thường bị bỏ qua trong các hướng dẫn cũ, cái mà thường nhấn mạnh bằng chứng về hiệu quả của  một can thiệp (hoặc thiếu). Các khuôn khổ hướng dẫn hiện đại như GRADE (Phân hạng đánh giá khuyến cáo, Sự phát triển, và Sự đánh giá), là một phương pháp hướng dẫn được sử dụng nhiều nhất, cố gắng nắm bắt quan điểm của bệnh nhân. Khuôn khổ bằng chứng để quyết định (EtD) được phát triển bởi Nhóm công tác GRADE thừa nhận tầm quan trọng của giá trị và sở thích của bệnh nhân.10 Theo khuôn khổ này, các hướng dẫn năm 2017 trong việc phòng ngừa các đợt kịch phát COPD được đưa ra bởi Hiệp hội hô hấp Châu Âu và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kì đã thêm một đoạn về “các giá trị và sở thích” cho mọi khuyến cáo điều trị. Ví dụ, tuyên bố đi kèm với khuyến cáo có điều kiện để sử dụng các thuốc tiêu đàm đường uống ngăn ngừa cơn kịch phát COPD trong tương lai như sau: “khuyến cáo này đặt giá trị cao trong việc tránh nhập viện và giá trị thấp hơn về chi phí và gánh nặng của việc dùng thuốc hằng ngày”.

Khuôn khổ EtD cũng kết hợp một số phần của việc xây dựng gánh nặng điều trị trong các phạm vi khả năng chấp nhận và tính khả thi.10 Một khuyến cáo mạnh mẽ cho một can thiệp là tùy thuộc vào sự can thiệp có khả thi để thực hiện (bởi bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng) và được chấp nhận (bởi bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng). Tuy nhiên, khuôn khổ không bao gồm gánh nặng của điều trị như là một cấu trúc rời rạc.

Tích hợp gánh nặng điều trị vào các hướng dẫn

Nếu các hướng dẫn trong tương lai giúp các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân đưa ra quyết định điều trị mà có tính đến giá trị và sở thích của bệnh nhân, họ phải nêu rõ gánh nặng điều trị liên quan tới việc ban hành các khuyến cáo khác nhau (khối lượng công việc có thể định lượng được cũng như sự ảnh hưởng tiềm tàng tới cuộc sống của bệnh nhân).

Các thông tin hiện thời sẵn có về gánh nặng điều trị cho các tình trạng và can thiệp cụ thể là thưa thớt và có thể là không đủ cho hầu hết các hướng dẫn. Những thách thức chính để bao gồm thông tin về gánh nặng điều trị trong các hướng dẫn là tìm ra các phương pháp có chất lượng cao mạnh mẽ để đánh giá gánh nặng điều trị và những cách có ý nghĩa bổ sung thông tin này vào các hướng dẫn thực hành lâm sàng.

Có hai công cụ đo lường được xác nhận tồn tại để tự báo cáo gánh nặng điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính.12-14 Bảng câu hỏi gánh nặng điều trị (TBQ) bao gồm 7 mục (2 trong số đó có 4 tiểu đơn vị), đánh giá khối lượng công việc có thể định lượng cũng như tác động của khối lượng công việc này lên cuộc sống của bệnh nhân như tần suất, việc sử dụng thời gian, và sự bất tiện của các xét nghiệm và các  kiểm tra khác.12 Kinh nghiệm bệnh nhân với Điều trị và Tự quản lí (PETS) là một công cụ 48 mục tập trung vào tác động của khối lượng công việc điều trị lên cuộc sống và hạnh phúc của bệnh nhân- ví dụ, “Bạn có bao nhiêu vấn đề trong việc lên kế hoạch cho các hoạt động hằng ngày xung quanh kế hoạch thuốc của bạn?” (Phản hồi: không có gì, một chút, hơi, khá nhiều, rất nhiều). Sự phù hợp của các công cụ này để thu thập thông tin cho việc sử dụng trong các hướng dẫn thực hành lâm sàng vẫn chưa được đánh giá, và chúng có thể phải được điều chỉnh cho  mục đích này.

Bảng câu hỏi thu thập từ bệnh nhân báo cáo các đo lường kết quả có lợi thế là chúng có thể đã được sử dụng trong các cuộc điều tra quy mô lớn. Đó không phải là cách tốt nhất để đo lường thời gian sử dụng vào điều trị,tuy nhiên, việc nghiên cứu thời gian và sự vận động (của bệnh nhân) có thể hữu ích để thu thập thông tin này. Những nghiên cứu thời gian và sự vận động sử dụng các quan sát viên có sự am hiểu công việc của các chuyên gia y tế và thời gian sử dụng  cho các hoạt động khác.15-16 Những nghiên cứu thêm nữa sẽ được yêu cầu để xác định tính khả thi của việc sử dụng thiết kế nghiên cứu này để ghi lại khối lượng công việc điều trị của bệnh nhân 24 giờ mỗi ngày, vì việc sử dụng các quan sát viên trong bối cảnh này dường  như là không khả thi.

Các công ty dược có khả năng bị hạn chế trong việc đo lường gánh nặng điều trị trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên được tài trợ. Ngoài ra thông tin thu thập được trong một môi trường thực tế có thể khác với thông tin trong một thử nghiệm. Các nhóm bênh vực bệnh nhân có thể quan tâm nhiều hơn đến thông tin về gánh nặng điều trị, và mối quan hệ hợp tác nghiên cứu giữa các nhóm bênh vực bệnh nhân và những nhà điều tra nghiên cứu có thể là một cách tốt để phát triển nghiên cứu.

Gánh nặng điều trị là không giống nhau ở tất cả các bệnh nhân có cùng tình trạng. Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi tác, gánh nặng bệnh tật, các bệnh đi kèm, mạng lưới hỗ trợ xã hội, các giá trị và sở thích của bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân có thể cảm nhận nhu cầu tập thể dục thường xuyên như là một gánh nặng trong khi một bệnh nhân khác có thể trải nghiệm nó như là trao quyền hành động để cải thiện tình trạng của họ.17 Nghiên cứu được yêu cầu để xác định cách tốt nhất tích hợp thông tin về gánh nặng điều trị vào các hướng dẫn vì vậy nó phản ánh những thay đổi trong kinh nghiệm, nó mạnh mẽ và hữu dụng cho các nhà phát triển và những người dùng hướng dẫn. Giá trị của việc tích hợp thông tin về gánh nặng tiềm tàng cho những người chăm sóc cũng nên được khảo sát. Bảng 1 đưa ra một số ví dụ về cách mà thông tin về gánh nặng điều trị có thể được bao gồm trong hướng dẫn.

Bảng 1: Ví dụ về cách mà gánh nặng điều trị có thể được bao gồm trong các hướng dẫn
 

 

 

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

 Các hướng dẫn năm 2017 về phòng ngừa các đợt cấp COPD đưa ra một khuyến nghị có điều kiện để bắt đầu phục hồi chức năng phổi trong vòng 3 tuần sau khi xuất viện.11 Phần “giá trị và sở thích” hiện tại nêu rõ: “Khuyến cáo này đặt một giá trị cao về cải thiện kết quả lâm sàng và giá trị thấp hơn đối với gánh nặng và chi phí phục hồi chức năng phổi.”
Phương pháp đề xuất

Nếu gánh nặng điều trị được đã được thực hiện rõ ràng, hướng dẫn có thể bao gồm một tuyên bố như sau: “Một chương trình phục hồi chức năng phổi hiệu quả điển hình kéo dài từ 8 đến 12 tuần với 2 đến 3 buổi một tuần, kéo dài 1 giờ cho mỗi lần. Nhiều chương trình phục hồi chức năng phổi được thực hiện một cách đầy đủ hoặc một phần tại các bệnh viện, do đó thời gian đi lại tới các lớp thể dục có thể được thêm vào gánh nặng điều trị. Mặc dù, việc tập thể dục là có lợi cho sức khỏe, nhưng tập thể dục vất vả hơn có thể liên quan tới sự khó chịu (tạm thời) do khó thở.”
 

 

 

 

Tiểu đường type 2

 Hướng dẫn NICE2015 về quản lí bệnh tiểu đường type 2 ở người lớn nói rằng: “Ở người lớn mắc bệnh tiểu đường type 2, nếu metformin chống chỉ định hoặc không dung nạp, và nếu liệu pháp kép với 2 loại thuốc đường uống… đã không tiếp tục kiểm soát HbA1c ở dưới ngưỡng thích hợp riêng cho từng người để tăng cường, xem xét điều trị dựa trên insulin.”18
Phương pháp đề xuất

Thông tin về gánh nặng điều trị có thể bao gồm thông tin về thói quen hằng ngày cần phải được thay đổi với việc bắt đầu điều trị bằng insulin (ảnh hưởng tiềm tàng đến cuộc sống việc làm, lựa chọn chế độ ăn uống, vv ), tần suất và thời gian trung bình cần thiết cho việc tiêm insulin và kiểm soát đường huyết, sự không thoải mái liên quan tới việc tiêm insulin, nguy cơ hạ đường huyết và tác động tiền tàng của nó với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

 
 

 

 

 

Bệnh thận mạn tính

 Các hướng dẫn NICE 2014 về đánh giá và quản lí bệnh thận mạn tính ở người lớn nói rằng: “Cung cấp tư vấn chế độ ăn uống về lượng kali, phosphat, lượng calo và lượng muối nạp vào phù hợp với mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mạn tính. Trường hợp can thiệp chế độ ăn uống được đồng ý, điều này xảy ra trong các buổi giáo dục, cần có sự đánh giá và giám sát chế độ ăn uống chi tiết để đảm bảo việc suy dinh dưỡng được ngăn chặn.”19
Phương pháp đề xuất

Thông tin về gánh nặng điều trị có thể bao gồm thông tin về các loại thực phẩm nên tránh, thêm thời gian dành cho việc mua sắm và nấu ăn, những yêu cầu đòi hỏi khi đi ăn ngoài, số lượng tư vấn điển hình với chuyên gia dinh dưỡng, những yêu cầu phương tiện đi lại để gặp chuyên gia dinh dưỡng, thời gian dành cho chế độ ăn uống và mật độ yêu cầu của xét nghiệm máu để theo dõi điện giải.

 

 

Hướng dẫn thực hành lâm sàng cũng đề xuất rõ ràng rằng các bác sĩ lâm sàng thảo luận về các giá trị và sự ưu tiên với bệnh nhân, đặc biệt cho các phương pháp điều trị có kết hợp với khối lượng công việc cao. Điều này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng hiểu được cách mà những cá thể bệnh nhân ưu tiên các kết quả và gánh nặng điều trị khác nhau và giúp bệnh nhân hiểu các thành phần điều trị của họ là những yếu tố cần thiết, thậm chí vào một ngày tồi tệ, họ có thể ưu tiên các phương pháp điều trị phù hợp.

Điều trị cá thể hóa và ra quyết định chung

Quá trình cân nhắc ưu và nhược điểm (bao gồm cả gánh nặng điều trị) của các phương pháp điều trị khác nhau xảy ra trong quá trình ra quyết định chung giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Điều này nên đảm bảo rằng sự lựa chọn cuối cùng cho hoặc chống lại một can thiệp y tế phù hợp với các giá trị và sở thích của bệnh nhân hơn là được thúc đẩy bởi các chương trình làm việc của bác sĩ lâm sàng. Thông tin về gánh nặng điều trị trong các hướng dẫn có thể cung cấp thông tin chất lượng cao cho những nhà phát triển các hỗ trợ quyết định và tạo điều kiện cho việc ra quyết định chung khi một trợ giúp quyết định không có sẵn cho tình huống lâm sàng cụ thể.

Việc ra quyết định lâm sàng, đặc biệt đối với bệnh nhân đa bệnh lí, phải cân nhắc sự đánh đổi giữa kết quả cạnh tranh và ưu tiên. Các nguyên tắc của Ariadne trong việc làm thế nào để xử lí trình trạng đa bệnh lí trong các tham vấn chăm sóc chính nhấn mạnh việc sử dụng các hướng dẫn một cách cận thận và quan trọng trong tình trạng đa bệnh lí và thúc đẩy việc chia sẻ các mục tiêu điều trị thực tế bởi các bác sĩ và bệnh nhân và việc ưu tiên các vấn đề sức khỏe trong sự phù hợp với sở thích của bệnh nhân.20 Bao gồm thông tin về gánh nặng điều trị trong các hướng dẫn sẽ tăng khả năng ứng dụng cho bệnh nhân với tình trạng đa bệnh lí theo các hướng dẫn này. Sự hiểu rõ hơn về công việc được yêu cầu theo như các khuyến cáo điều trị sẽ giúp cải thiện các quyết định điều trị và tránh bệnh nhân phải làm việc quá nhiều.

Thông điệp chính

Gánh nặng điều trị, công việc mà bệnh nhân cần phải làm để chăm sóc sức khỏe của họ và ảnh hưởng của nó với cuộc sống của họ, thường là đáng kể với những người mắc bệnh mạn tính

 

Mặc dù các hướng dẫn lâm sàng hiện đại có thể xem xét khả năng chấp nhận đối với bệnh nhân, nhưng không bao gồm đánh giá gánh nặng điều trị

 

Thông tin về gánh nặng điều trị sẽ giúp bệnh nhân đưa ra quyết định sáng suốt về phương pháp điều trị

 

Các phương pháp chất lượng cao để đánh giá gánh nặng điều trị cần được xác định và những cách có ý nghĩa để thêm thông tin này vào hướng dẫn thực hành lâm sàng cần được tìm hiểu

 

 

Tài liệu tham khảo

  1. Eton DT, Ramalho de Oliveira D, Egginton JS, etal . Building a measurement frameworkof burden of treatment in complex patients with chronic conditions: a qualitative study.Patient Relat Outcome Meas 2012;3:39-49. 10.2147/PROM.S34681. 23185121
  2. Buffel du Vaure C, Ravaud P, Baron G, Barnes C, Gilberg S, Boutron I. Potential workload
    in applying clinical practice guidelines for patients with chronic conditions and multimorbidity: a systematic analysis. BMJ Open 2016;6:e010119. 1136/bmjopen-2015-010119. 27006342
  3. Ridgeway JL, Egginton JS, Tiedje K, etal . Factors that lessen the burden of treatment incomplex patients with chronic conditions: a qualitative study. Patient Prefer Adherence2014;8:339-51. 10.2147/PPA.S58014. 24672228
  4. Unruh KT, Pratt W. The invisible work of being a patient and implications for health care:“my business partner in the most important business in my life, staying alive.”Conf Proc Ethnogr Prax Ind Conf 2008;2008:40-50. 10.1111/j.1559-8918.2008.tb00093.x. 21709742
  5. Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional,patient-centered model of patient complexity can improve research and practice. J Clin Epidemiol 2012;65:1041-51. 10.1016/j.jclinepi.2012.05.005. 22910536
  6. Eton DT, Ridgeway JL, Egginton JS, etal . Finalizing a measurement framework for theburden of treatment in complex patients with chronic conditions. Patient Relat Outcome Meas 2015;6:117-26. 10.2147/PROM.S78955. 25848328
  7. Barber N, Parsons J, Clifford S, Darracott R, Horne R. Patients’ problems with newmedication for chronic conditions. Qual Saf Health Care 2004;13:172-5.1136/qshc.2003.005926. 15175485
  8. Harb N, Foster JM, Dobler CC. Patient-perceived treatment burden of chronic obstructivepulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:1641-52.2147/COPD.S130353. 28615937
  9. Murad MH. Clinical practice guidelines: a primer on development and dissemination.Mayo Clin Proc 2017;92:423-33. 10.1016/j.mayocp.2017.01.001. 28259229
  10. Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, etal. GRADE Working Group. GRADE
    Evidence to decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1. Introduction. BMJ 2016;353:i2016. 1136/bmj.i2016. 27353417
  11. Wedzicha JAEC-C, Miravitlles M, Hurst JR, etal . Management of COPD exacerbations:a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J2017;49:1600791. 10.1183/13993003.00791-2016. 28298398
  12. Tran VT, Montori VM, Eton DT, Baruch D, Falissard B, Ravaud P. Development and
    description of measurement properties of an instrument to assess treatment burden among patients with multiple chronic conditions. BMC Med 2012;10:68. 1186/1741-7015-10-68. 22762722
  13. Tran VT, Harrington M, Montori VM, Barnes C, Wicks P, Ravaud P. Adaptation and
    validation of the Treatment Burden Questionnaire (TBQ) in English using an internet BMC Med 2014;12:109. 10.1186/1741-7015-12-109. 24989988
  14. Eton DT, Yost KJ, Lai JS, etal . Development and validation of the Patient Experiencewith Treatment and Self-management (PETS): a patient-reported measure of treatmentQual Life Res 2017;26:489-503. 10.1007/s11136-016-1397-0. 27566732
  15. Wenger N, Méan M, Castioni J, Marques-Vidal P, Waeber G, Garnier A. Allocation ofinternal medicine resident time in a Swiss hospital: a time and motion study of day andevening shifts. Ann Intern Med 2017;166:579-86. 10.7326/M16-2238. 28135724
  16. Holmqvist M, Ekstedt M, Walter SR, Lehnbom EC. Medication management inmunicipality-based healthcare: a time and motion study of nurses. Home Healthc Now
    2018;36:238-46. 10.1097/NHH.0000000000000671. 29979305
  17. Spencer-Bonilla G, Quiñones AR, Montori VMInternational Minimally Disruptive Medicine Assessing the burden of treatment. J Gen Intern Med 2017;32:1141-5.10.1007/s11606-017-4117-8. 28699060
  18. National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes in adults: management.
    NICE guideline 28. 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng28/resources/type-2- diabetes-in-adults-management-pdf-1837338615493
  19. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease in adults:assessment and management. NICE guideline 182. 2015.https://www.nice.org.uk/guidance/cg182
  20. Muth C, van den Akker M, Blom JW, etal . The Ariadne principles: how to handlemultimorbidity in primary care consultations. BMC Med 2014;12:223.1186/s12916-014-0223-1. 25484244

Related Posts

About Author

Thảo Uyên

Gửi phản hồi

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.