Phân tích hệ thống từ sai sót gây tử vong tại BV Hòa Bình

Từ cái ngày có tin bác sĩ Lương phải bị truy tố và tạm giam, rất nhiều nhân viên y tế hoang mang tột độ. Bởi rất nhiều người làm trong y tế sẽ hiểu ngay rằng, đó là lỗi hệ thống hơn là lỗi cá nhân. Lỗi hệ thống có nghĩa là sai sót nằm trong khâu tổ chức, vận hành, quản lý như thiếu protocol chuẩn về thực hành hay bàn giao kỹ thuật, thiếu hướng dẫn đánh giá và thẩm định chất lượng của một khâu/hay chuỗi hoạt động chăm sóc người bệnh. Và khi hệ thống đó không an toàn thì dù vị bác sĩ có tài năng hay đức độ đến đâu đặt vào vị trí đó thì biến cố tử vong của bệnh nhân vẫn xảy ra. Trong trường hợp này lại rơi “tình cờ” vào vị bác sĩ trẻ Lương.

Nhân viên y tế rất nhiều người hoang mang và lên tiếng vì mỗi người đều ý thức được, nếu vụ án này bác sĩ Lương không được miễn tội thì hậu quả nó để lại sẽ rất to lớn:

Văn hóa an toàn bệnh nhân (patient safety) và cải tiến chất lượng bệnh viện (quality improvement in hospital) chỉ mới được triển khai ở các bệnh viện Việt Nam từ khoảng 4-5 năm trở lại đây. Bộ Y tế cũng chỉ mới ban hành Tiêu chí quản lý chất lượng bệnh viện lần đầu tiên vào năm 2013, và sửa đổi phiên bản mới vào năm 2016. Trong đó, một trong những chìa khóa then chốt nhất để nâng cao an toàn bệnh nhân và cải tiến chất lượng là phân tích sai sót y khoa từ góc nhìn hệ thống thay vì đổ lỗi cá nhân liên quan.

Mô hình phân tích sai sót y khoa từ góc nhìn hệ thống đã được mô tả thông qua miếng bánh phô-mai Thụy Sĩ nổi tiếng.

Sai sót y khoa – Một vấn đề hệ thống

Các nghiên cứu một cách hệ thống về sự cố tại tổ chức giúp chúng ta hiểu được rằng sai sót không xảy ra một cách đơn lẻ mà được định hình từ bản chất của tổ chức sinh ra nó.

Các sai sót có thể gây hại trực tiếp hoặc có thể làm giảm khả năng phòng bị sẵn có. Các sai sót này xảy ra ở mũi nhọn và được gọi là thất bại hiệu lực (active failure). Khi sự cố xảy ra, việc xác định thất bại hiệu lực thường khá dễ dàng, đồng thời một hoặc nhiều cá nhân ở vị trí “mũi nhọn” sẽ bị phê bình, công kích. Việc chú ý tới mũi nhọn được gọi là“tiếp cận con người” (person appoach), vì nó chú trọng đến việc quy trách nhiệm cho các cá nhân. Vấn đề của cách tiếp cận này là thất bại hiệu lực hầu như không do cố ý và thường không xảy ra một cách ngẫu nhiên.

Sai sót có xu hướng xảy ra theo một hình mẫu lặp đi lặp lại. Quá chú trọng vào sai lầm cá nhân làm chệch sự chú ý khỏi việc “tiếp cận hệ thống” (systems approach) để phát hiện ra nguyên nhân của sai sót. Thất bại hiệu lực của cá nhân thường là triệu chứng củatình trạng tiềm tàng (latent conditions) sâu hơn bị bỏ qua. Các ví dụ của tình trạng tiềm tàng bao gồm giám sát và đào tạo kém; thiết kế công việc yếu; thiếu sự phân quyền; quy trình không thực tế hoặc không vận dụng được; không đủ công cụ; và thiết kế, vận hành hệ thống tự động kém hiệu quả. Mỗi nguy cơ tiềm tàng này đều là một lỗ hổng trong hàng rào bảo vệ, tương tự các lỗ khí trên miếng phô mai Thuỵ Sĩ.

Hình 3-1 Mô hình Phô mai Thuỵ Sĩ (Swiss cheese) về rủi ro, phòng ngừa, rào cản và đường đi của sự cố có thể gây hại.Nguồn: Reason J. The human error. BMJ. 2000;320:768–770.

Các nguy cơ tiềm tàng được biểu trưng bằng các lỗ có sẵn trên các lớp. Thất bại hiệu lựccó thể được tượng trưng bằ những lỗ mới được tạo ra. Hậu quả nguy hại khi một rủi ro bất kỳ đi theo con đường vàng dọc theo các lỗ trên tất cả các lát xếp thẳng hàng, tạo điều kiện cho rủi ro có thể lọt qua tất cả các hàng rào phòng vệ và dẫn đến sự cố. Hầu hết các sự cố xảy ra khi có một sự kết hợp khác thường của nhiều thất bại, khi xét đơn độc thì không đáng chú ý nhưng khi kết hợp lại thì có thể tạo thành hoàn cảnh thích hợp để sự cố xảy ra.

Cần sử dụng RCA (Root Cause Analysis) để phân tích gốc rễ của sai sót này

RCA là kĩ thuật phân tích nguyên nhân gốc rễ để phân tích một cách có hệ thống các sai sót. Khi phân tích RCA người ta có thể áp dụng các quy tắc sau:

• Vẽ sơ đồ quá trình xảy ra sai sót từ khâu đầu tiên đến khâu cuối cùng, tại mỗi khâu tìm các lỗ hổng khả dĩ, mỗi lỗ hổng là một nguyên nhân xa hoặc gần góp phần gây ra biến cố.
• Dùng sơ đồ hình xương cá để dễ liệt kê các nguyên nhân và nhóm lại theo các nhóm chung như nguyên nhân liên quan đến bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân, nguyên nhân liên quan đến tổ chức, giáo dục…
• Cần có buổi họp trực tiếp gồm nhiều thành phần liên quan đến sai sót cùng ngồi lại phân tích lại sai sót.
• Dùng kĩ thuật “brainstorming” (động não) để tất cả mọi người tham gia đều có quyền phát biểu ý kiến mà không bị phát xét
• Và quan trọng nhất là phải thực hiện phân tích sai sót trong môi trường không đổ lỗi cá nhân, không truy cứu trách nhiệm cá nhân, không xử phạt. Việc này là nguyên tắc cơ bản khi muốn cải tiến văn hóa cởi mở báo cáo – phân tích sai sót trong bệnh viện. Tuy nhiên, với trường hợp vụ án được hình sự hóa, điều này có thể là khó khăn.

Nếu sử dụng sơ đồ hình xương cá để phân tích các lỗ hỏng trên từng miếng pho-mai khi xảy ra sự cố gây tử vong tại BV Hòa Bình thì có thể gồm các lý do sau:

• Bộ Y tế, Cục quản lý khám chữa bệnh, các hội chuyên môn đã ban hành các quy trình, hướng dẫn chi tiết về quản lý chất lượng trong chạy thận nhân tạo ?
• Bệnh viện có ban hành protocol, quy trình quản lý, hướng dẫn thực hành chạy thận ?
• Bệnh viện có quy định cụ thể vai trò và trách nhiệm cụ thể của từng bộ phận, cho từng giai đoạn cụ thể từ khi mua máy, bảo trì máy, và chạy thận ?
• Quy trình bão dưỡng máy lọc thận của bệnh viện so với quy trình bão dưỡng máy tương tự ở các BV khác trên thế giới có tương thích với nhau hay không ?
• Đơn vị bảo dưỡng máy lọc thận đã bàn giao cho đơn vị khác thay thế để bảo dưỡng máy nhưng nhưng năng lực của đơn vị thay thế đã được thẩm định chưa ?
• Mức độ hiểu biết, nhớ và thực hành theo protocol hay hướng dẫn của nhân viên y tế ?
• ….

Từ phân tích đó tương ứng sẽ đề xuất các biện pháp có tính hệ thống để cải tiến trong tương lai:

• Bộ Y tế, Cục quản lý khám chữa bệnh, các hội chuyên môn cần ban hành các quy trình, hướng dẫn chi tiết về quản lý chất lượng trong chạy thận nhân tạo.
• Nâng cao vai trò chi trả của bảo hiểm y tế cho các thủ thuật khó và sử dụng mạn tính cho bệnh nhân.
• Tổ chức các hội thảo chuyên ngành, tạp chí chuyên ngành hay các ngân sách nghiên cứu giành riêng cho nâng cao chất lượng chạy thận nhân tạo.
• Bệnh viện cần biên soạn các protocol, hướng dẫn lâm sàng, quy trình kỹ thuật liên quan đến mọi công đoạn chạy thận.
• Bộ phận quản lý chất lượng bệnh viện phải thường xuyên đánh giá nội kiểm. BV thường xuyên được đánh giá ngoại kiểm.
• Tổ chức các buổi đào tạo, trao đổi chuyên môn về bảo đảm an toàn – hiệu quả chạy thận
• Bộ Y tế, các bệnh viện cần thống nhất ban hành quy định, quy trình và trách nhiệm khi đấu thầu, đơn vị trúng thấu “nhượng quyền” cho nhà thầu khác.
• ….

Vì mình chỉ là một dược sĩ dược lâm sàng, lại chưa từng làm việc ở đơn vị chạy thận nhân tạo nên không hiểu hết được môi trường làm việc của đơn vị này. Nên trên đây là những phân tích từ các thông tin đọc được trên báo chí liên quan đến vụ án tại BV Hòa Bình.

Hy vọng vụ án tai biến tại BV Hòa Bình sẽ được xử theo chiều hướng vô tội cho bác sĩ. Cũng như sau vụ này sẽ có một sự thay đổi về chất trong cải tiến chất lượng của đơn vị chạy thận nhân tạo nói riêng cũng như chất lượng chăm sóc y tế tại BV Việt Nam nói riêng.

Kết quả của Vụ án xét xử về tai biến gây tử vong tại BV Hòa Bình không những liên quan đến những cá nhân nhất định, nó còn là “thuốc thử”, một “case study” để thử thách khả năng bảo vệ nhân viên y tế trước những rủi ro nghề nghiệp do hệ thống y tế và xã hội mang lại. Nó cũng sẽ ảnh hưởng to lớn đến chiều hướng “tích cực” hay “tiêu cực” của văn hóa an toàn bệnh nhân và cải tiến chất lượng của BV Việt Nam trong những năm sắp tới. Và Dược lâm sàng tại các BV Việt Nam có thể triển khai một cách thực chất và được các nhân viên y tế, đặc biệt là bác sĩ và điều dưỡng chấp nhận hay không cũng ảnh hưởng to lớn từ kết quả của vụ án này. Đó là lí do vì sao trong 3 ngày vừa qua, NCDLS không ngừng chia sẽ các bài liên quan đến vụ án này.

TS.DS. Võ Thị Hà