Tháng tám 13, 2019

Các loại nhũ dịch lipid sử dụng trong lâm sàng

DS. Phạm Công Khanh – BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng

MỞ ĐẦU

Chất béo (fat hoặc lipid) là một nguồn dinh dưỡng quan trọng đối với con người, đóng vai trò cung cấp năng lượng, tham gia vào các quá trình chuyển hóa, tham gia vào nhiều cấu trúc của cơ thể người như màng tế bào, giúp hấp thu các vitamin tan trong dầu,…Ở những trường hợp bệnh nặng không thể nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa, thì việc cung cấp các chất dinh dưỡng, bao gồm cả chất béo dưới dạng nhũ dịch lipid, đóng một vai trò quan trọng để cải thiện tình trạng bệnh. Do đó, các sản phẩm nhũ dịch lipid (intravenous lipid emulsions – IVLEs) là những chế phẩm rất quen thuộc đối với dược sĩ công tác tại bệnh viện, với các biệt dược như Lipovenoes, Lipofundin, SMOFlipid,…hoặc là thành phần trong các sản phẩm kết hợp glucose + acid amin + lipid (còn gọi là túi 3 ngăn) như Combilipid Peri, Kabiven Peripheral, SMOFKabiven Peripheral…Bài viết này nhằm cung cấp những khái niệm cơ bản và giúp dược sĩ hiểu được sự khác biệt giữa các sản phẩm nhũ dịch lipid hiện có trên thị trường.

I. CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN

I.1. Acid béo và các acid béo thiết yếu

Acid béo (fatty acids – FA) là thành phần chính của chất béo từ chế độ ăn hàng ngày. Đây là các acid carboxylic hữu cơ, bao gồm một chuỗi hydrocarbon, với nhóm carboxyl (-COOH) ở một đầu và nhóm methyl ở đầu còn lại. Các acid béo được phân biệt với nhau dựa trên: độ dài chuỗi hydrocarbon, số liên kết đôi trong phân tử, vị trí của liên kết đôi trong chuỗi và cấu hình đồng phần (cis/trans) ở liên kết đôi. Sơ đồ 1 khái quát sự phân loại acid béo dựa vào các đặc điểm nêu trên.

Từ phân loại như trên, các acid béo thường được viết tắt theo danh pháp như sau:

Hầu hết các acid béo có thể được tổng hợp trong cơ thể người từ acetyl-CoA. Tuy nhiên, cơ thể lại thiếu các enzyme xúc tác để tổng hợp các acid béo chuỗi dài omega-3 (ɷ-3 hay n-3) và omega-6 (ɷ-6 hay n-6). Do đó, các acid béo ɷ-3 và ɷ-6 phải được cung cấp từ chế độ ăn hàng ngày và được gọi là các acid béo thiết yếu (essential fatty acids – EFA). Và nếu không cung cấp đủ các acid béo thiết yếu sẽ dẫn đến tình trạng gọi là thiếu hụt acid béo thiết yếu (essential fatty acids deficiency – EFAD), với các biểu hiện như viêm da, chậm phát triển, mệt mỏi, vô sinh, rối loạn chuyển hóa chất béo ở gan, tăng nguy cơ nhiễm trùng, và suy hô hấp. Do đó, dinh dưỡng đường tĩnh mạch (Parenteral nutrition – PN) có nhũ dịch lipid chính là để ngăn ngừa tình trạng thiếu hụt các acid béo thiết yếu này, đặc biệt là ở những bệnh nhân không thể nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa.

Các EFA quan trọng nhất từ chế độ ăn là α-linolenic acid (ALA; 18:3ɷ–3) và linoleic acid (LA; 18:2ɷ–6), vì chúng là chất gốc ban đầu để sinh tổng hợp thành các acid béo quan trọng họ ɷ-3 và ɷ-6 khác, đó là arachidonic acid (ARA) (eicosatetraenoic acid; 20:4ɷ–6) từ LA và eicosapentaenoic acid (EPA; 20:5ɷ–3) và docosahexaenoic acid (DHA; 22:6ɷ–3) từ ALA, cũng như để tạo ra các eicosanoids tham gia vào nhiều quá trình sinh lý của cơ thể (prostaglandin, leukotriene, thromboxane). Bảng 1 liệt kê một số acid béo thường có trong các loại tinh dầu dùng để bào chế nhũ dịch lipid và Sơ đồ 2 là cấu trúc của các acid béo LA, ALA, ARA, EPA và DHA.

Trong cơ thể, các acid béo ɷ-3 và ɷ-6 chuyển hóa theo hai con đường khác nhau, dẫn đến những sản phẩm chuyển hóa có đặc tính gây viêm cũng khác nhau. Acid béo ɷ-6 chuyển hóa và tạo thành các prostaglandins và thromboxanes nhóm-2, leukotrienes nhóm-4, là các chất trung gian gây viêm. Trong khi, acid béo ɷ-3 chuyển hóa và tạo thành các prostaglandins và thromboxanes nhóm-3, leukotrienes nhóm-5, là các chất trung gian ít các đặc tính gây viêm, và có thể được xem là những chất trung gian chống viêm của cơ thể. Sơ đồ 3 biểu thị con đường chuyển hóa của acid béo ɷ-3 và ɷ-6 cùng những eicosanoids được tạo thành.

Các loại tinh dầu (Oils) khác nhau chứa các acid béo, bao gồm acid béo ɷ-3 và ɷ-6, với nồng độ và hàm lượng khác nhau, là thành phần trong công thức bào chế của các loại nhũ dịch lipid, tạo ra nhiều sản phẩm phong phú trên thị trường. Từ khía cạnh về đặc tính đáp ứng viêm như nêu trên, tỷ lệ ɷ-6:ɷ-3 được xem là một yếu tố quan trọng khi xem xét các loại tinh dầu cũng như các loại nhũ dịch lipid sử dụng trên lâm sàng. Trong đó, các sản phẩm có tỷ lệ ɷ-6:ɷ-3 cao được xem là không ưu tiên lựa chọn cho những bệnh nhân bệnh nặng (critical ill patients) để tránh tăng mức độ đáp ứng viêm toàn thân. Đồng thời, đây cũng là cơ sở cho việc phát triển các thế hệ mới của nhũ dịch lipid, trong đó lựa chọn nguồn tinh dầu từ thực vật/động vật phù hợp, để giảm tỷ lệ ɷ-6:ɷ-3 và giảm hàm lượng acid béo ɷ-6 trong công thức.

I.2. Triglycerides (TG, còn gọi là Triacylglycerols – TAGs): là hợp chất bao gồm 3 acid béo gắn (este hóa) với một phân tử glycerol. Tùy theo loại acid béo trong phân tử, triglycerides cũng được phân loại thành triglycerides chuỗi ngắn, chuỗi trung bình (Medium chain triglycerides – MCTs) và chuỗi dài (Long chain triglycerides – LCTs). Triglycerides là dạng năng lượng dự trữ chính của cơ thể, cung cấp khoảng 9 kcal/g.

I.3. Phospholipids: là hợp chất bao gồm một khung glycerol được gắn (este hóa) với 2 acid béo (tạo thành đầu không phân cực) và 1 nhóm phosphate (tạo thành đầu phân cực). Ví dụ tiêu biểu nhất của phospholipid là phosphatidylcholine (còn gọi là lecithin). Vì trong phân tử có cả phần ưu nước và phần kỵ nước, nên phospholipid có thể hoạt động ở bề mặt phân cách giữa môi trường nước và dầu, và do đó, đóng vai trò như một chất nhũ hóa.

I.4. Cholesterol và Phytosterol: Cholesterol là sterol chủ yếu trong cơ thể người, được tổng hợp phần lớn ở gan từ chất trung gian chuyển hoa acetyl coenzyme A. Cholesterol đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc màng tế bào, sinh tổng hợp acid mật và một sô loại hormone như corticosteroids, progesterone, oestrogen, testosterone cũng như vitamin D. Khác với cơ thể người, thực vật không chứa cholesterol mà tạo ra các phytosterol, bao gồm sitosterol, campesterol, và stigmasterol. Phytosterol chỉ được hấp thu một lượng nhỏ ở đường tiêu hóa và chuyển hóa chậm ở gan. Khi truyền tĩnh mạch, các phytosterol tích tụ ở gan, ức chế enzyme 7α-hydroxylase trong quá trình tổng hợp acid mật, có thể gây ứ mật nếu sử dụng kéo dài. Ngoài ra, phytosterol còn có thể gây phá vỡ hồng cầu, tăng nguy cơ nhiễm trùng do làm giảm chức năng của bạch cầu trung tính. Các nguồn tinh dầu thay thế chứa ít phytosterol hơn cũng là một trong những lợi ích của các nhũ dịch lipid thế hệ mới so với loại cũ bào chế từ dầu đậu nành.

II. CÁC LOẠI TINH DẦU (OILs) TRONG THÀNH PHẦN CỦA NHŨ DỊCH LIPID

Được đưa vào lâm sàng lần đầu từ năm 1961 tại Châu Âu với 100% thành phần là dầu đậu nành, cho đến nay, các nhũ dịch lipid được sản xuất trên thị trường với nguồn gốc từ một hoặc nhiều trong các loại dầu sau: dầu đậu nành (soybean oils – SO), dầu hoa rum (safflower oils), dầu dừa (coconut oils – CO, chứa chủ yếu là triglycerides chuỗi trung bình nên đôi khi được viết tắt là MCTs), dầu oliu (olive oils – OO) và dầu cá (fish oils – FO). Bảng 2 khái quát đặc điểm và Bảng 3 biểu thị thành phần của các loại dầu đã nêu trên.

Bảng 2. Đặc điểm của các loại dầu trong thành phần nhũ dịch lipid

Loại dầu

Đặc điểm

Dầu đậu nành

(Soybean oils – SO)

– Chứa nồng độ cao PUFAs, bao gồm 50% linoleic acid (LA), 10% α-linolenic acid (ALA), 25% oleic acid (OA) và 15% SFAs.

– Tỷ lệ ɷ-6:ɷ-3 cao, khoảng 7:1, tăng nguy cơ gây đáp ứng viêm.

– Giàu phytosterol (khoảng 300 mg phytosterol/100 g dầu) và γ-tocopherol, nhưng ít α-tocopherol (dạng có hoạt tính sinh học của vitamin E) (khoảng 6.4–7.5 mg/100 g dầu).

Dầu hoa rum

(Safflower oils)

– Chứa nồng độ cao acid béo ω-6 và phytosterol, chứa một ít acid béo ω-9 và rất ít acid béo ω-3.

– Sử dụng đơn độc gây thiếu acid béo ω-3 và tăng nguy cơ gây viêm so với dầu đậu nành (do tỷ số ω-6:ω-3 cao hơn), do đó, phải dùng như hỗn hợp 50/50 cùng với dầu đậu nành.

– Chứa nhiều phytosterol (450 mg/100 g dầu).

– Chứa nhiều α-tocopherol hơn dầu đậu nành (34 mg/100 g dầu).

– Do nguồn cung cấp hạn chế, hiện nay hầu như không còn được sử dụng.

Dầu dừa

(Coconut oils) (MCTs)

– Chứa chủ yếu các MCTs có 6-12 carbon như lauric acid (12:0), caprylic acid (8:0) và capric acid (10:0).

– Chứa rất ít acid béo thiết yếu (ω-6, ω-3), không dùng như nguồn chất béo đơn độc trong nhũ dịch lipid.

– MCTs được chuyển hóa dễ dàng, cung cấp năng lượng nhanh hơn so với các dạng acid béo khác, và không có đặc tính gây viêm.

– Có nồng độ phytosterol thấp hơn dầu đậu nành (khoảng 70 mg/100 g dầu) và rất ít α-tocopherol (khoảng 0.2–2 mg/100 g dầu).

– Phối hợp với dầu đậu nành (tỷ lệ 50:50) để giảm lượng acid béo ω-6 và phytosterol của nhũ dịch lipid.

Dầu oliu

(Olive oils – OO)

– Chứa chủ yếu acid béo ω-9 oleic acid không thiết yếu (khoảng 85%), một lượng nhỏ acid béo ω-6 linoleic acid (4%) và không chứa acid béo ω-3.

– Không dùng như nguồn lipid đơn độc, phải phối hợp với các loại dầu chứa nhiều acid béo thiết yếu khác (như dầu đậu nành).

– Hàm lượng phytosterol thấp hơn dầu đậu nành và dầu hoa rum, nhưng vẫn đáng kể (khoảng 200 mg/100 g dầu).

– Hàm lượng α-tocopherol khoảng 10-37 mg/100 g dầu.

– Hầu như không có đặc tính gây viêm.

Dầu cá

(Fish oils – FO)

– Chứa nhiều acid béo ω-3 hơn dầu từ thực vật.

– Chứa nhiều acid béo ω-3 hơn acid béo ω-6: khoảng 1–3% linoleic acid và khoảng 20–40% acid béo ω-3 ở dạng ALA, EPA, and DHA. Do đó tỷ số ω-6:ω-3 rất thấp.

– Acid béo ω-9 chiếm 16–20% và các SFAs chiếm 10–20%.

– Được xem là có đặc tính chống viêm, so với các loại dầu khác.

– Do có nguồn gốc từ động vật, nên hầu như không chứa phytosterol.

– Chứa nhiều α-tocopherol, khoảng 45–70 mg/100 g dầu.

Với các đặc điểm và thành phần như trên, các loại dầu được sử dụng trong thành phần của nhũ dịch lipid có thể được phân loại theo đặc tính gây viêm như trong Sơ đồ 4.

Trên cơ sở hiểu biết về thành phần và đặc điểm các loại tinh dầu, sự ra đời của các thế hệ nhũ dịch mới chính là sự thay thế dần dần nguồn dầu từ đậu nành và hoa rum (giàu acid béo ɷ-6 và phytosterol), bằng các loại tinh dầu ít đặc tính gây viêm hơn (như MCTs từ dầu dừa, dầu oliu, dầu cá) mà vẫn đảm bảo cung cấp đủ nguồn acid béo thiết yếu cho cơ thể.

III. CÁC LOẠI NHŨ DỊCH LIPID SỬ DỤNG TRONG LÂM SÀNG

III.1. Các thế hệ nhũ dịch lipid

Thành phần tinh dầu trong công thức bào chế là nền tảng để phân loại các thế hệ nhũ dịch đã và đang được sử dụng trên lâm sàng.

* Nhũ dịch lipid thế hệ 1 (First generation): Đây là các sản phẩm nhũ dịch lipid đầu tiên được chấp thuận, với thành phần là 100% tinh dầu từ đậu nành, có tỷ số ω-6:ω-3 là 7:1. Các biệt dược tiêu biểu là Intralipid, Lipovenoes, Lipofundin-N…Đây là các nhũ dịch chứa hàm lượng cao acid béo ɷ-6 và phytosterol, do đó, có đặc tính gây viêm cao nhất trong các thế hệ nhũ dịch lipid. Vì vậy, ở một số quốc gia, nhũ dịch 100% từ dầu đậu nành không được khuyến cáo như nhũ dịch ưu tiên lựa chọn ở bệnh nhân bệnh nặng.

* Nhũ dịch lipid thế hệ 2 (Second generation): Các sản phẩm thế hệ 2 là một hỗn hợp 50/50 của dầu đậu nành (SO) và MCTs chiết xuất từ dầu dừa, với các biệt dược như Lipofundin MCT/LCT, Lipovenoes MCT. Ngoại lệ có biệt dược Structolipid chứa SO:MCTs theo tỷ lệ 64:36. Các nhũ dịch thế hệ 2 chứa ít acid béo ω-6 và phytosterol hơn so với nhũ dịch thế hệ 1. Do chỉ thay thế một phần dầu đậu nành bằng MCTs, tỷ số ω-6:ω-3 của nhũ dịch thế hệ 2 tương tự thế hệ 1, tức là 7:1.

* Nhũ dịch lipid thế hệ 3 (Third generation): Các sản phẩm thế hệ 3 là một hỗn hợp của dầu oliu (OO) với dầu đậu nành theo tỷ lệ SO:OO là 20:80. Thay thế dầu đậu nành bằng dầu oliu trong công thức đã giúp làm giảm hơn nữa hàm lượng acid béo ɷ-6 so với thế hệ 1 và thế 2. Do đó, dù có tỷ số ω-6:ω-3 là 9:1, các nhũ dịch lipid thế hệ 3 vẫn được xem là có tính chất gây viêm “trung tính” (neutal), tức là ít hơn so với các thế hệ trước. Ví dụ tiêu biểu của thế hệ này là ClinOleic 20% của hãng Baxter Healthcare.

* Nhũ dịch lipid thế hệ 4 (Fourth generation): Các sản phẩm thế hệ 4 chứa dầu cá (FO), một mình hoặc phối hợp với các loại dầu của các thế hệ trước. Dầu cá cung cấp một hàm lượng lớn các acid béo ɷ-3 như EPA và DHA, làm giảm tỷ số ɷ-6:ɷ-3 hơn nhiều so với các thế hệ trước; do đó, chúng không chỉ là những nhũ dịch lipid ít có đặc tính gây viêm mà còn được xem là có đặc tính chống viêm (anti-inflammatory). Bên cạnh đó, do nguồn gốc từ động vật, nhũ dịch lipid từ dầu cá có hàm lượng phytosterol thấp hơn đáng kể, và có hàm lượng α-tocopherol cao hơn các thế hệ cũ. Với những ưu điểm này, nhũ dịch lipid thế hệ 4 được xem là lựa chọn an toàn và ưu tiên hơn ở những đối tượng bệnh nhân bệnh nặng ở Khoa Hồi sức cấp cứu cần nhu cầu dinh dưỡng đường tĩnh mạch.

Trong thế hệ 4 này, có thể cần phân biệt cụ thể hơn nữa là thành 2 nhóm: nhóm chứa 100% dầu cá và nhóm chứa dầu cá phối hợp với các loại dầu khác. Omegaven (Fresenius Kabi, Germany) là sản phẩm sẵn có duy nhất trên thị trường hiện nay chứa 100% FO, với tỷ lệ ɷ-6:ɷ-3 chỉ còn 1:8, nghĩa là hàm lượng acid béo ɷ-6 thấp hơn nhiều so với acid béo ɷ-3. Một sản phẩm tiêu biểu khác của thế hệ 4, chứa dầu cá phối hợp với cả ba loại dầu sẵn có nêu trên, là SMOFlipid, trong đó các thành phần SO:MCT:OO:FO chiếm tỷ lệ tương ứng là 30:30:25:15, với tỷ lệ ɷ-6:ɷ-3 là 2.5:1. Điều thú vị là cụm từ “SMOF” trong tên sản phẩm chính là từ viết tắt của 4 thành phần lipid trong công thức: SMOF = Soybean + MCTs + Olive + Fish.

Các thế hệ nhũ dịch lipid được phân loại vắn tắt trong Sơ đồ 5 sau đây:

Các loại nhũ dịch lipid thường dùng trên lâm sàng được liệt kê trong Bảng 4.

Bảng 4. Các loại nhũ dịch lipid thường dùng trên lâm sàng
Tên sản phẩm	Thế hệ	Nguồn lipid	Nồng độ của FA, % theo khối lượng				Tỷ số ω-6:ω-3	ɑ-Tocopherol, mg/L	Phytosterols, mg/L
Tên sản phẩm	Thế hệ	Nguồn lipid	LA	ALA	EPA	DHA	Tỷ số ω-6:ω-3	ɑ-Tocopherol, mg/L	Phytosterols, mg/L
Intralipid	I	100% SO	44–62	4–11	0	0	7:1	38	342.89 ± 5.87
Liposyn III	I	100% SO	54.5	8.3	0	0	7:1	NA	NA
Ivelip	I	100% SO	52	8.5	0	0	7:1	NA	402.41 ± 8.55
Lipovenoes	I	100% SO	54	8	0	0	7:1	NA	NA
Lipovenoes 10% PLR	I	100% SO	54	8	0	0	7:1	NA	NA
Intralipos 10%	I	100% SO	53	5	0	0	7:1	NA	NA
Lipofundin-N	I	100% SO	50	7	0	0	7:1	180 ± 40	621.85 ± 7.36
Soyacal	I	100% SO	46.4	8.8	0	0	7:1	NA	NA
Intrafat	I	100% SO	NA	NA	0	0	7:1	NA	NA
Structolipid 20%	II	64% SO 36% MCT	35	5	0	0	7:1	6.9	345.85 ± 1.64,
Lipofundin MCT/LCT	II	50% SO 50% MCT	27	4	0	0	7:1	85 ± 20	278.14 ± 5.09
Lipovenoes MCT	II	50% SO 50% MCT	25.9	3.9	0	0	7:1	NA	NA
ClinOleic 20%	III	20% SO 80% OO	18.5	2	0	0	9:1	32	274.38 ± 2.60
Lipoplus	IV	40% SO 50% MCT 10% FO	25.7	3.4	3.7	2.5	2.7:1	190 ± 30	NA
SMOFlipid	IV	30% SO 30% MCT 25% OO 15% FO	21.4	2.5	3.0	2.0	2.5:1	200	178.54 ± 9.56
Omegaven	IV	100% FO	4.4	1.8	19.2	12.1	1:8	150–296	3.66 ± 0.59
ALA, α-linolenic; DHA, docosahexaenoic acid; EPA, eicosapentaenoic acid; FA, fatty acid; FO, fish oil; IVFE, intravenous fat emulsion; MCT, medium-chain triglyceride; LA, linoleic acid; n-6:n-3 ratio, ratio of ω-6 fatty acids to ω-3 fatty acids; NA, not available; OO, olive oil; SO, soybean oil

III.2. Các thành phần khác trong công thức bào chế của nhũ dịch lipid

Trong công thức bào chế các nhũ dịch lipid, bên cạnh thành phần chính là các loại tinh dầu, còn các chất khác đóng vai trò tá dược để duy trì và tăng độ ổn định của dạng bào chế. Các thành phần cơ bản của một sản phẩm nhũ dịch lipid được trình bày trong Bảng 5.

Bảng 5. Các thành phần cơ bản của một sản phẩm nhũ dịch lipid
Thành phần	Vai trò
Các loại tinh dầu	Hoạt chất chính. Hàm lượng các loại tinh dầu trong toàn bộ thể tích của nhũ dịch là nồng độ % của nhũ dịch lipid: · Chứa 100 g dầu/1 lít: nhũ dịch 10%, cung cấp 1.1 kcal/mL · Chứa 200 g dầu/1 lít: nhũ dịch 20%, cung cấp 2 kcal/mL · Chứa 300 g dầu/1 lít: nhũ dịch 30%, cung cấp 2.9-3 kcal/mL
Phospholipid từ lòng đỏ trứng (lecithin)	Chất nhũ hóa (emulsifying agent)
Glycerin (glycerol)	Chất cân bằng độ thẩm thấu của nhũ dịch (osmotic agent), làm cho nhũ dịch trở nên đẳng trương (isotonic)
Sodium oleate	Chất ổn định (stabilizing agent)
Sodium hydroxie	Điều chỉnh độ pH của nhũ dịch trong khoảng 6 – 9
ɑ-Tocopherol	Chất chống oxi hóa
Nước cất pha tiêm	Dung môi

III.3. Các dạng chế phẩm khác chứa nhũ dịch lipid

Bên cạnh các sản phẩm đã trình bày ở trên, nhũ dịch lipid còn được sử dụng trong các sản phẩm khác, như hỗn hợp dinh dưỡng glucose + acid amin + lipid (còn gọi là túi 3 ngăn) và là dung môi bào chế một số loại thuốc nhằm mục đích giảm đau, giảm kích ứng, giảm viêm tắc huyết khối tĩnh mạch (thrombophlebitis), cũng như giảm độc tính của thuốc, ví dụ Diprivan (propofol) và Etomidat-Lipuro (etomidate). Do đó, có thể áp dụng các kiến thức về nhũ dịch lipid trên đây để hiểu hơn về các sản phẩm này.

KẾT LUẬN

Những hiểu biết sâu sắc hơn về nhũ dịch lipid đã ngày càng góp phần phát triển các sản phẩm an toàn, hiệu quả, ít tác dụng không mong muốn, mà vẫn đảm bảo cung cấp đủ nguồn năng lượng và các acid béo thiết yếu cho người bệnh. Với những thông tin trên đây, hy vọng bài viết này đã bước đầu cung cấp cho các dược sĩ bệnh viện nói chung và dược sĩ lâm sàng nói riêng kiến thức cơ bản về nhũ dịch lipid và dinh dưỡng đường tĩnh mạch, để có thể áp dụng trong công việc dự trù mua sắm thuốc và tư vấn lựa chọn, sử dụng thuốc hợp lý tại bệnh viện.

Tài liệu tham khảo:

Kelly Kane, Kathy Prelack (2019). Advanced Medical Nutrition Therapy, Jones & Bartlett Learning, Burlington.
Sangita Sharma et al (2016). Nutrition at a glance, 2^nd edition, John Wiley & Sons.
Vanek V.W., Seidner D.L. A.S.P.E.N. position paper: Clinical role for alternative intravenous fat emulsions. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. Clin. Pract. 2012;27:150–192. doi: 10.1177/0884533612439896.
Vanek VW, Seidner DL, Allen P, Bistrian B, Collier S, Gura K, Miles JM, Valentine CJ., Novel Nutrient Task Force, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Update to A.S.P.E.N. position paper: clinical role for alternative intravenous fat emulsions. Nutr Clin Pract 2014;29:841.
Biesboer A.N., Stoehr N.A. A Product review of alternative oil-based intravenous fat emulsions. Clin. Pract. 2016;31:610–618. doi: 10.1177/0884533616661174
Raman M, Almutairdi A, Mulesa L, Alberda C, Beattie C, Gramlich L. Parenteral nutrition and lipids. 2017;9(4):388. doi:10.3390/nu9040388
Fell G.L., Nandivada P. Intravenous Lipid Emulsions in Parenteral Nutrition. Nutr. 2015;6:600–610. doi: 10.3945/an.115.009084.
Anez-Bustillos L., Dao D.T. Intravenous Fat Emulsion Formulations for the Adult and Pediatric Patient: Understanding the Differences. Clin. Pract. 2016;31:596–609. doi: 10.1177/0884533616662996.