Lựa chọn thuốc ở phụ nữ cho con bú: Một cách tiếp cận cho Dược sĩ lâm sàng

DS. Phạm Công Khanh (Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng)

LỜI MỞ ĐẦU: Tư vấn sử dụng thuốc hợp lý và an toàn là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện. Trong số những “đối tượng bệnh nhân đặc biệt” cần được chú ý trong sử dụng thuốc, phụ nữ cho con bú (PNCCB) là một đối tượng khá thường gặp, tuy nhiên lại ít được quan tâm đúng mức và cũng ít được đề cập trong y văn. Trước thực tế không ít đồng nghiệp bối rối khi phải tư vấn cho nhân viên y tế khác hay cho bệnh nhân về việc sử dụng một thuốc nào đó trong giai đoạn cho con bú, chúng tôi viết bài này nhằm gợi ý một số tài liệu tham khảo hữu ích và chia sẻ cách tiếp cận phù hợp cho vấn đề.

Vì mục đích là hướng đến việc thực hành, do đó, bài viết sẽ không nhắc lại những khái niệm về hóa lý hay dược lý của thuốc liên quan đến sử dụng ở PNCCB, bởi các lý do: (1) những nội dung này đã được đề cập khá kỹ ở nhiều giáo trình, tài liệu tham khảo khác; và (2) những khái niệm này, dù mang tính tổng quát, cũng hiếm khi được sử dụng để ra quyết định có nên hay không nên sử dụng một thuốc cho PNCCB, mà nên sử dụng các dữ liệu về dược động học được nghiên cứu, trừ khi thiếu hụt hoàn toàn dữ liệu nghiên cứu lâm sàng và không còn thuốc nào khác để thay thế.

I. NHỮNG NGUYÊN TÁC CHUNG VỀ SỬ DỤNG THUỐC Ở PHỤ NỮ CHO CON BÚ

Việc sử dụng thuốc an toàn ở PNCCB để tối thiểu hóa nguy cơ cho trẻ bú mẹ có thể tuân theo những nguyên tắc cơ bản sau đây:

II. PHÂN LOẠI THUỐC SỬ DỤNG Ở PHỤ NỮ CHO CON BÚ

Hiện nay có nhiều cách phân loại thuốc sử dụng ở PNCCB được giới thiệu, như Bảng phân loại của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) [1], phân loại của Carl P. Weiner [2] hoặc phân loại của Thomas W. Hale [3]. Các bảng phân loại của AAP được xuất bản từ năm 2001 và chỉ được bổ sung một số nội dung vào năm 2013 [4], trong khi phân loại của Carl P. Weiner lại khá đơn giản với An toàn (S, safe), Không an toàn (NS, not safe), và Không biết rõ (U, unknown). Do đó, phân loại của Thomas W. Hale, được cập nhật, bổ sung định kỳ mỗi 2 năm, là cách phân loại được sử dụng phổ biến nhất hiện nay.

Phân loại Hale về thuốc sử dụng ở PNCCB (Hale’s Lactation Risk Categories)
Phân loại	Mức độ		Định nghĩa
L1	An toàn nhất		Thuốc đã được sử dụng trên một lượng lớn bà mẹ cho con bú mà không có sự gia tăng tác dụng phụ trên trẻ bú mẹ nào được quan sát thấy. Các nghiên cứu đối chứng trên PNCCB không chứng minh được nguy cơ ở trẻ bú mẹ và khả năng gây hại cho trẻ là thấp; hoặc sản phẩm không hấp thu qua đường uống khi trẻ bú.
L2	An toàn		Thuốc đã được nghiên cứu trên một số lượng hạn chế PNCCB mà không làm gia tăng tác dụng có hại ở trẻ và/hoặc bằng chứng về nguy cơ cho trẻ sau khi dùng thuốc này ở PNCCB là chưa rõ ràng.
L3	Tương đối an toàn		Không có các nghiên cứu đối chứng ở PNCCB, tuy nhiên, nguy cơ tác dụng phụ trên trẻ bú mẹ vẫn có khả năng xảy ra; hoặc các nghiên cứu đối chứng chỉ cho thấy tác dụng phụ tối thiểu và không đe dọa tính mạng. Thuốc chỉ nên được dùng khi lợi ích cao hơn nguy cơm tiềm tàng trên trẻ. (Các thuốc mới chưa có dữ liệu lâm sàng được công bố sẽ tự động phân loại vào nhóm này, bất kể độ an toàn của chúng)
L4	Có thể gây nguy hại (tiềm ẩn nguy cơ)		Có bằng chứng về nguy cơ với trẻ bú mẹ hoặc với việc tạo sữa của mẹ, nhưng lợi ích từ việc dùng thuốc ở PNCCB có thể được chấp nhận dù có những nguy cơ với trẻ (ví dụ, nếu thuốc cần thiết cho trường hợp đe dọa tính mạng hoặc bệnh nặng mà những thuốc an toàn hơn không thể sử dụng hoặc không hiệu quả).
L5	Chống chỉ định		Các nghiên cứu ở PNCCB đã chứng minh được có nguy cơ đáng kể ở trẻ bú mẹ dựa trên thực nghiệm ở người, hoặc đây là thuốc có nguy cơ cao gây hại nghiêm trọng cho trẻ. Nguy cơ của việc dùng thuốc ở PNCCB là vượt trội rõ ràng bất kỳ lợi ích nào của sữa mẹ với trẻ. Thuốc bị chống chỉ định ở PNCCB.
Giới thiệu về tác giả của phân loại
		Thomas W. Hale, RPh, PhD Giáo sư Nhi khoa tại Trường Y, thuộc Đại học Công nghệ Texas (Texas Tech University School of Medicine). Giám đốc của InfantRisk Center. Được đánh giá là một trong những chuyên gia hàng đầu thế giới trong lĩnh vực dược lý trong thời kỳ sinh sản (perinatal pharmacology) và việc sử dụng thuốc ở phụ nữ cho con bú.

III. RÀO CẢN TRONG TƯ VẤN SỬ DỤNG THUỐC Ở PHỤ NỮ CHO CON BÚ QUA GÓC NHÌN CỦA NGƯỜI VIẾT:

Qua trải nghiệm thực tế của người viết, cũng như những trao đổi chuyên môn với nhiều đồng nghiệp, chúng tôi nhận thấy có 2 rào cản lớn trong thực hành:

• Một là, thiếu hụt tài liệu tham khảo. Ngoại trừ một số bệnh viện lớn và chuyên khoa thường được trang bị khá dồi dào tài liệu tham khảo, thì ở hầu hết các bệnh viện còn lại, dược sĩ thường không có đủ tài liệu tham khảo cần thiết trong thực hành. Sách in ngoại văn thường không có sẵn, trong khi các ứng dụng về thông tin thuốc như Uptodate, Micromedex, Lexicomp…thường yêu cầu trả phí để sử dụng.
• Hai là, khi sách ngoại văn hoặc các ứng dụng tra cứu thông tin thuốc nêu trên đã có, thì một bộ phận dược sĩ chúng ta lại gặp khó khăn về ngoại ngữ để có thể sử dụng một cách thuần thục. Khó khăn này thường không thể được khắc phục nhanh chóng, mà phải có quá trình học tập và trải nghiệm trong việc đọc/dịch tài liệu chuyên ngành.

Với những rào cản nêu trên, thì cách tiếp cận thông thường nhất chúng ta thường áp dụng là tham khảo Dược thư Quốc gia Việt Nam (DTQGVN) và các tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (HDSDT) đi kèm sản phẩm. Tuy nhiên, điểm chung (và điểm hạn chế) của 2 nguồn tài liệu này là thông tin cung cấp thường chung chung, thiếu tính định lượng và hầu như đi đến một kết luận “cân nhắc lợi ích – nguy cơ của thuốc trước khi sử dụng”. Đây có lẽ là cụm từ gây “ám ảnh” nhiều nhất với dược sĩ trong quá trình đi tìm kiếm thông tin để có thể ra quyết định trên lâm sàng. Nhưng dù sao đi nữa, hai nguồn thông tin này vẫn nên được tham khảo bởi giá trị pháp lý của chúng.

Hiểu được những rào cản đã nêu cũng như điểm hạn chế của các tài liệu thường dùng, nên trong bài viết này, chúng tôi chỉ giới thiệu những tài liệu tham khảo đáp ứng tiêu chí sau:

• Tính sẵn có: tài liệu phải có thể tiếp cận được với mọi dược sĩ, ít nhất là ở bản điện tử.
• Tính hữu dụng: các tài liệu phải cung cấp được một dữ liệu mang tính định lượng, để có thể so sánh và đưa ra lựa chọn trên lâm sàng.

IV. NHỮNG NỘI DUNG THƯỜNG GẶP TRONG TƯ VẤN SỬ DỤNG THUỐC Ở PHỤ NỮ CHO CON BÚ

Trong thực hành hàng ngày, dược sĩ lâm sàng thường sẽ bắt gặp 2 dạng câu hỏi sau đây liên quan đến việc tư vấn sử dụng thuốc ở PNCCB:

• Dạng thứ nhất: Một thuốc A nào đó có dùng được ở phụ nữ cho con bú hay không? (Ví dụ: Esomeprazol có dùng được ở phụ nữ cho con bú hay không?)
• Dạng thứ hai: Người hỏi sẽ nêu ra một tình trạng bệnh lý của bệnh nhân đang cho con bú, và sẽ hỏi sử dụng thuốc nào (trong một nhóm dược lý nào đó) là an toàn nhất? (Ví dụ: Nên dùng thuốc chống dị ứng kháng histamin H1 nào ở phụ nữ cho con bú?)

Với mỗi dạng câu hỏi, chúng ta sẽ có cách tiếp cận hơi khác nhau và lựa chọn tham khảo những tài liệu phù hợp.

1. Với dạng câu hỏi thứ nhất: Ở dạng câu hỏi này, nguồn tham khảo nên là tài liệu viết chuyên sâu về từng thuốc dưới dạng các chuyên luận (monograph). Như đã nêu trên, tài liệu tham khảo thông thường là Dược thư Quốc gia Việt Nam hoặc tờ Hướng dẫn sử dụng thuốc của sản phẩm, hoặc tài liệu ngoại văn có thể tìm thấy trên internet như Dược thư Anh (British National Formulary – BNF) hay Martindale, tuy nhiên thông tin thường chung chung và khó có thể sử dụng để đưa ra quyết định trên lâm sàng. Khi đó, chúng ta cần những nguồn tham khảo có phân loại thuốc theo một tiêu chuẩn nào đó (tương tự như phân loại thuốc dùng cho phụ nữ có thai của FDA hay của Australia). Hai tài liệu giá trị để tham khảo là:

• Hale‘s Medications and Mothers’ Milk (xuất bản năm 2019) [3] do Thomas W. Hale chủ biên: Đây là tài liệu chuyên sâu về dùng thuốc ở PNCCB và trong tài liệu này đưa ra Tiêu chuẩn phân loại Hale như đã giới thiệu ở Phần II. Mỗi thuốc được trình bày thành một chuyên luận và được các tác giả phân tích, xếp loại từ L1 đến L5, bên cạnh đó là các dữ liệu nghiên cứu liên quan đến thuốc ở PNCCB và những thông số dược động học của thuốc. Đây là tài liệu tham khảo ưu tiên của người viết khi cần tra cứu về một thuốc sử dụng ở PNCCB.
• Drugs for Pregnant and Lactating Women (Bản thứ 3, xuất bản năm 2019) [2] do Carl P. Weiner chủ biên: Trong tài liệu này, thuốc được phân loại theo một tiêu chuẩn đơn giản hơn là: An toàn (S, safe), Không an toàn (NS, not safe), và Không biết rõ (U, unknown). Tuy nhiên, nó lại không cung cấp các dữ liệu nghiên cứu lâm sàng liên quan đến thuốc, mà chỉ nêu quan điểm phân loại của tác giả. Do đó, người viết xem đây là tài liệu tham khảo phụ, dùng để hỗ trợ kiểm chứng lại sau khi đã tham khảo Hale‘s Medications and Mothers’ Milk.
• Drugs in Pregnancy and Lactation (Bản thứ 11, xuất bản năm 2017) [5] do Gerald Briggs chủ biên: Tài liệu này khá giống với Hale‘s Medications and Mothers’ Milk, phần “Breastfeeding Summary” có trình bày một số dữ liệu lâm sàng liên quan đến thuốc sử dụng ở PNCCB và là một tài liệu hỗ trợ tham chiếu cho cuốn sách của Hale.

Với ba tài liệu trên đây, kết hợp thêm với DTQGVN và tờ HDSDT, dược sĩ sẽ thường có đủ thông tin để có thể cung cấp cho người hỏi. Điểm hạn chế chung của các tài liệu này là mỗi chuyên luận trình bày các hoạt chất riêng lẻ, trong khi thị trường tồn tại nhiều dạng chế phẩm phối hợp hoặc thị trường có hoạt chất nào đó chỉ lưu hành ở Việt Nam mà không lưu hành ở nước sở tại (nơi tác giả sách sinh sống) nên sẽ không có thông tin mà dược sĩ cần tìm. Khi đó, tờ HDSDT đi kèm sản phẩm có lẽ là nguồn tham khảo tốt nhất.

2. Với dạng câu hỏi thứ hai: Ở dạng câu hỏi này, nếu sử dụng 3 nguồn đã giới thiệu ở dạng câu hỏi thứ nhất, thì thường sẽ khó có thể đưa ra một phương án nào được xem là tốt nhất. Khi đó, chúng ta sẽ cần những tài liệu mà trong đó viết về mỗi nhóm thuốc, có so sánh giữa các thuốc trong nhóm, từ đó cho phép chúng ta lựa chọn thuốc nào là tốt nhất. Ví dụ về tài liệu dạng này là:

• Drugs During Pregnancy and Lactation: Treatment Options and Risk Assessment (Bản thứ 3, xuất bản năm 2015) [6] do Christof Schaefer chủ biên: Đây là tài liệu người viết thường lựa chọn khi cần tìm ra thuốc phù hợp nhất trong một nhóm dược lý, cho cả đối tượng phụ nữ có thai và PNCCB, có trình bày các dữ liệu nghiên cứu lâm sàng và phần “Recommendation” tổng kết lại thuốc nào nên được ưu tiên sử dụng.
• Breastfeeding and Medication (Bản thứ nhất, xuất bản năm 2013) [7] do Wendy Jones biên soạn: Tương tự như trên, tài liệu này cũng được viết theo từng nhóm dược lý, tổng quan về dữ liệu lâm sàng của từng thuốc trong nhóm và cuối cùng đưa ra kết luận thuốc nào nên ưu tiên lựa chọn.

Trong thực tế lâm sàng, các tài liệu tham khảo ở dạng câu hỏi thứ nhất và dạng câu hỏi thứ hai thường được sử dụng kết hợp với nhau, đối chiếu, so sánh lẫn nhau để có thể đưa ra một kết luận đáng tin cậy nhất.

Bây giờ, thử sử dụng các tài liệu đã giới thiệu để giải quyết câu hỏi ví dụ nêu ra ở trên: Nên dùng thuốc chống dị ứng kháng histamin H1 nào ở phụ nữ cho con bú?

Theo suy nghĩ rất tự nhiên, có thể cho rằng thuốc kháng histamin H1 thế hệ mới, không có tác dụng an thần (sedative effect) dường như sẽ an toàn hơn các thuốc thế hệ cũ có tác dụng an thần, gây ngủ (như chlorpheniramin,…). Với suy nghĩ này, chúng ta sẽ giảm được số lượng thuốc cần tra cứu, nên sẽ giảm được thời gian đưa ra câu trả lời cho người hỏi. Các thuốc kháng histamin H1 thế hệ mới thường gặp trong lâm sàng là: loratadine, desloratatine, cetirizine và fexofenadine.

Sử dụng các nguồn tham khảo cho dạng câu hỏi thứ hai, chúng ta có kết quả sau:

Nếu dùng tiếp các nguồn tài liệu tham khảo cho dạng câu hỏi thứ nhất để đối chiếu, so sánh, thì chúng ta có kết quả sau:

Từ các bảng tổng hợp trên, có thể tạm kết luận rằng: trong nhóm thuốc kháng histamin H1 thế hệ mới, loratadine dường như là thuốc an toàn nhất để sử dụng ở PNCCB, và cetirizine hoặc fexofenadine cũng có thể là những sự lựa chọn thay thế.

V. DƯỢC SĨ LÂM SÀNG CÓ THỂ LÀM GÌ?

Từ ví dụ liên quan đến nhóm thuốc kháng histamin H1 nêu trên, có thể thấy rằng dược sĩ lâm sàng hoàn toàn có thể chủ động hơn trong việc tư vấn sử dụng thuốc liên quan đến PNCCB, tức là thay vì chờ nhận được câu hỏi rồi đi tìm câu trả lời, thì chúng ta có thể soạn sẵn các bảng tra cứu theo từng nhóm thuốc, trong mỗi nhóm gợi ý thuốc nào nên được ưu tiên lựa chọn, với những bằng chứng tham khảo cụ thể. Những bảng tra cứu như vậy sẽ là một nguồn tài liệu tham khảo hữu ích cho hoạt động dược lâm sàng tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh.

Tài liệu tham khảo:

1. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001. Sep;108(3):776–89.
2. Carl P. Weiner, Clifford Mason (2019). Drugs for Pregnant and Lactating Women (3^rd edition). Elsevier.
3. Thomas W. Hale (2019). Hale’s Medications & Mothers’ Milk: A Manual of Lactational Pharmacology (18^th edition), Springer.
4. Sachs H.C., Committee on Drugs The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: an update on selected topics. Pediatrics. 2013;132:e796–e809.
5. Gerald Briggs et al. (2017). Drugs in Pregnancy and Lactation (11^th edition), Wolters Kluwer.
6. Christof Schaefer et al. (2015). Drugs During Pregnancy and Lactation: Treatment Options and Risk Assessment (3rd edition), Elsevier.
7. Wendy Jones (2013). Breastfeeding and Medication, Routledge.
8. Spencer J.P., Gonzalez L.S., III, Barnhart D.J. Medications in the breast-feeding mother. Am Fam Physician. 2001;64(1):119–126.