Tháng ba 18, 2020

Hỏi đáp thực hành lâm sàng (Phần 2)

Câu hỏi 7: Tại khoa ngoại bệnh viện thường dùng 1 hoặc 2 ml herapin 5000UI/ml pha loãng trong 50 hoặc 100ml nước muối NaCl 0,9% để tráng dây truyền. Vì một lọ heparin có thể tích là 5ml, vậy phần heparin còn thừa này có thể bảo quản như thế nào và dùng trong bao lâu ?

Câu hỏi 8: Diazepam ống 10mg/2mL, pha loãng với dung môi thành 10, 20 hoặc 50mL thì có hiện tượng đục, dung dịch này được sử dụng tiêm cho bệnh nhân được không?

Câu hỏi 9: Hiện N acetyl cystein dùng giải độc quá liều paracetamol có các dạng bào chế: viên nén uống, viên nén sủi bọt, gói bột cốm, dung dịch tiêm. So sánh hiệu quả giữa các dạng bào chế khác nhau trong giải độc paracetamol.

Câu hỏi 10: Cách pha loãng về liều lượng, thời gian dùng, tác dụng phụ của Vancomycin trong điều trị viêm nội nhãn và dự phòng viêm nội nhãn khi phẫu thuật?

Câu hỏi 11: Tại sao ở một số bệnh nhân khi sử dụng thuốc điều trị ho là Dextromethorphan lại gây ho ?

Câu hỏi 12: So sánh hiệu quả và an toàn của việc dùng vancomycin dạng bột áp trực tiếp vào vết thương trong thực tế lâm sàng để phòng hay điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm so với dùng vancomycin

***

Câu hỏi 7: Tại khoa ngoại bệnh viện thường dùng 1 hoặc 2 ml herapin 5000UI/ml pha loãng trong 50 hoặc 100ml nước muối NaCl 0,9% để tráng dây truyền. Vì một lọ heparin có thể tích là 5ml, vậy phần heparin còn thừa này có thể bảo quản như thế nào và dùng trong bao lâu ?

Trả lời: TS.DS. Võ Thị Hà

Phần dung dịch heparin còn thừa 5000UI/ml (còn trong lọ, chưa pha loãng) có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng (dưới 25⁰C) hoặc trong tủ lạnh (2-8⁰C) tối đa 28 ngày thì vẫn bảo đảm độ ổn định về mặt vật lý – hóa học. Tuy nhiên, vì lý do vô khuẩn nên dung dịch heprain (còn trong lọ, chưa pha loãng) này chỉ nên dùng trong vòng 24h sau khi mở lọ. Còn không có thông tin về độ ổn định của dung dịch đã pha loãng, do đó, dung dịch đã pha loãng tốt nhất nên pha xong dùng ngay.

Tài liệu tham khảo:

Tờ hướng dẫn sử dụng heparin 5000UI/ml. Link: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/9791
Cơ sở dữ liệu STABILIS. Link: http://www.stabilis.org/
Sổ tay sử dụng thuốc. NXB Y Học. 2019

Câu hỏi 8: Diazepam ống 10mg/2mL, pha loãng với dung môi thành 10, 20 hoặc 50mL thì có hiện tượng đục, dung dịch này được sử dụng tiêm cho bệnh nhân được không?

Trà lời: ·DS. Vũ Thu Thảo

Đặc điểm độ hòa tan, tương kỵ: Diazepam là một bột màu trắng hầu như không tan trong nước (1g hoà tan trong 333ml), do đó trong thành phần ống tiêm 2ml đã phải thêm vào các tá dược cồn để tăng độ hoàn tan trong nước. Do đó, dung dịch trong ống Diazepam khi pha loãng có nguy cơ cao kết tủa¹.·

Độ pha loãng và độ ổn định của dung dịch diazepam:

Một nghiên cứu² cho thấy mối tương quan giữa độ pha loãng diazpeam và độ ổn định của thuốc được thống kê ở Bảng dưới.

Độ pha loãng	Kết quả độ ổn định	Nhận xét
Độ pha loãng thấp hơn 1:20 (tức pha 10 mg/2ml trong < 40 ml)²	Dẫn đến kết tủa có thể nhìn thấy ngay lập tức
Độ pha loãng 1:20 (tức pha 10 mg/2ml trong < 40 ml)²	Tan và ổn định trong 4 giờ
Độ pha loãng 1:40 (10mg/2ml trong 80 ml)²	Tan và ổn định trong ít nhất 6-8 giờ
Độ pha loãng cao hơn 1:50, 1:75 và 1: 100 (tương ứng 10 mg/2ml trong hơn 100, 150 và 200 ml)²	Tan và ổn định trong 24 giờ
Khuyến cáo^3,4: Nếu cần truyền liên tục, thì ống 10mg/2ml diazepam nên được pha loãng ít nhất 200ml trong NaCl 0.9% hoặc Dextrose trong chai thủy tinh	ổn định trong 24 giờ, tuy nhiên nên dùng ngay sau khi pha để bảo đảm vô khuẩn	Diazepam hấp thu vào nhựa nên cần được bảo quản trong thủy tinh.

Kết luận: · Việc xuất hiện kết tủa diazepam là do độ pha loãng không phù hợp, đây là vấn đề hay gặp trên lâm sàng và có nguy cơ gây hại cho bệnh nhân¹. · Theo nghiên cứu² thì cần tuân thủ pha loãng ống diazepam 10mg/2ml ít nhất trong 40ml dung môi. Tuy nhiên, khuyến cáo thì hướng dẫn pha loãng ống diazepam 10mg/2ml ít nhất trong 200ml dung môi trong NaCl 0.9% hoặc Dextrose trong chai thủy tinh để truyền liên tục³. Các trường hợp khác, không khuyến cáo pha loãng diazepam vì rất dễ sinh kết tủa⁴.

Câu hỏi 9: Hiện N acetyl cystein dùng giải độc quá liều paracetamol có các dạng bào chế: viên nén uống, viên nén sủi bọt, gói bột cốm, dung dịch tiêm. So sánh hiệu quả giữa các dạng bào chế khác nhau trong giải độc paracetamol.

Trả lời: TS.DS. Võ Thị Hà

Hiện Khoa Dược có 4 biệt dược chứa N-acetyl cystein (NAC) như trong bảng dưới:

Biệt dược	Dạng bào chế	Chỉ định về giải độc quá liều paracetamol của tờ HDSD tại Việt Nam⁵	Chỉ định của FDA với dạng bào chế tương tự¹	Chỉ định của Anh (EMC) với dạng bào chế tương tự⁶
Acecyst 200mg	Viên nang	-Giải độc quá liều paracetamol	–*Không có*	*-Không có dạng bào chế này*
Esomez 200mg	Gói	-Giải độc quá liều paracetamol	*-Không có*	*-Không có*
Aecysmux 200mg Effer*	Viên sủi	*-Không có*	-Giải độc paracetamol	*-Không có*
Mucocet 300mg/3ml*	Ống	-Giải độc quá liều paracetamol	-Giải độc paracetamol	-Giải độc quá liều paracetamol

So sánh chỉ định của các dạng bào chế theo các cơ sở dữ liệu khác nhau:FDA của Mỹ chỉ phê duyệt NAC dạng dung dịch uống (Mucomyst) (dạng này không có ở Việt Nam), viên sủi pha dung dịch hoặc ống chứa dung dịch pha loãng để truyền IV để điều trị ngộ độc quá liều paracetamol [1]. Các hướng dẫn khác của Anh [2] hay Úc, New Zealand [3] chỉ hướng dẫn đường dùng truyền IV. v Một số nghiên cứu so sánh giữa các dạng bào chếMột nghiên cứu so sánh viên sủi và dung dịch uống của NAC cho thấy đặc điểm nồng độ thuốc theo thời gian của 2 chế phẩm là tương tự nhau. Đánh giá ý kiến của người dùng thì người dùng ưa dùng viên sủi hơn về vị, mùi hương, cảm giác nhưng không khác nhau ý kiến về mùi. Biến cố có hại là nhẹ và không khác nhau giữa hai nhóm [4]. So sánh giữa dạng đường uống và IV khi dùng NAC để giải độc quá liều paracetamol [7].

Đặc điểm	Dạng đường uống	Dạng IV
Hiệu quả	Dạng uống có thể cung cấp một số ưu điểm về dược động học bởi vì nó cho nồng độ NAC trong gan cao hơn, nhưng đạt nồng độ trong huyết thanh thấp hơn do bị chuyển hóa qua gan lần đầu.
An toàn	-Có thể buồn nôn, khó uống	-Phản ứng phản vệ (10-50%) biểu hiện như nổi mẫn, hắt xìa hoặc hạ huyết áp nhẹ. Xử lý bằng truyền chậm, dùng kháng histamin.

Kết luận: · Đồng thuận chung giữa các cơ sở dữ liệu là dùng truyền IV NAC để giải độc quá liều paracetamol. · FDA Mỹ còn phê duyệt thêm hai dạng bào chế uống là dung dịch uống và viên sủi, trong khi một số nước khác chỉ phê duyệt truyền IV. Các tờ hướng dẫn của các chế phẩm Việt Nam thì đều có ghi chỉ định giải độc quá liều paracetamol trừ dạng viên sủi, tuy nhiên thiếu các thông tin về nghiên cứu về dược động học hay an toàn, hiệu quả.

Tài liệu tham khảo:

1. FDA. A novel oral formulation of NAC. Pediatric Emergency Care. 2016;32(9)

2. NHS. Treatment of Paracetamol Overdose. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5987070/

3. Guidelines for the management of paracetamol overdose. Link: https://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0003/344172/Paracetamol_OD_Poster_2016_version.pdf

4. Spencer C. Greene et al. Effervescent N-Acetylcysteine Tablets versus Oral Solution N-Acetylcysteine in Fasting Healthy Adults: An Open-Label, Randomized, Single-Dose, Crossover, Relative Bioavailability Study. Curr Ther Res Clin Exp. 2016; 83: 1–7.

Drugbank.com.vn
https://www.medicines.org.uk/emc/product/2488/smpc
Paracetamol self-poisoning: when oral N-acetylcysteine saves life? a case report. Pan Afr Med J. 2018; 29: 83.

Câu hỏi 10: Cách pha loãng về liều lượng, thời gian dùng, tác dụng phụ của Vancomycin trong điều trị viêm nội nhãn và dự phòng viêm nội nhãn khi phẫu thuật?

Trả lời: Ths.DS. Nguyễn Thế Anh

Chỉ định vancomycin trong nhãn khoa

Vancomycin được sử dụng trong hậu phẫu đục thủy tinh thể cấp, tiểu phẩu đục thủy tinh thể cấp, chấn thương, nhiễm vi khuẩn nội sinh.

Vancomycin đã được FDA chấp thuận vào năm 1958 để tiêm tĩnh mạch và không có công thức được phê duyệt trong dự phòng viêm nội nhãn. Vancomycin được dùng điều trị viêm nội nhãn theo kinh nghiệm điều trị [5]
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được tiến hành trên 14805 bệnh nhân bị đục thủy tinh thể tại bệnh viện Westmead Australia từ 2000-2014. Vancomycin được sử dụng thường quy từ năm 2004. Trong năm 2000-2003, tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm nội nhãn là 0,43%. Từ năm 2004-2014, tỷ lệ bệnh giảm xuống 9 lần là 0,049%. [4]
Một nghiên cứu năm 2016 trên những bệnh nhân viêm nội nhãn do vi khuẩn gram dương, 27 trường hợp đã ghi nhận kết quả thị giác kém do các vi khuẩn bị giảm tính nhạy cảm hoặc đề kháng với vancomycin [6]
Theo FDA 2017, sử dụng vancomycin để ngăn ngừa viêm nội nhãn trong phẫu thuật đục thủy tinh thể thường không được khuyến cáo. Việc điều trị này có thể dẫn đến nguy cơ bị viêm mạch máu võng mạc do xuất huyết [2].

Liều và cách pha vancomycin tiêm nội nhãn

Liều tiêm nội nhãn: 1 mg/ 0.1 ml dịch tiêm [1] [3]

Liều dùng tại chỗ: 1% (10 mg/ml)
Tĩnh mạch chậm: 1g x 2 lần/ ngày
Truyền tĩnh mạch: 30-200 μg/ml

Cách pha loãng

Pha lọ Vancomycin 500 mg với 5 ml nước cất và lắc đều
Lấy 0,1 ml dung dịch thuốc vào bơm tiêm
Pha loãng với 0,9 ml nước cất vô trùng
Trộn đều dịch tiêm và đuổi bọt khí
Bơm đi 0,9 ml, giữ lại 0,1 ml đề tiêm

Lưu ý:

Không trộn pha Vancomycin với các thuốc khác (ceftazidime) trong cùng một bơm tiêm vì dễ có hiện tượng kết tủa.

Lặp lại liều tiêm sau 72 giờ

KẾT LUẬN:

Vancomycin được dùng để điều trị viêm nội nhãn theo kinh nghiệm với liều 1mg/0.1 ml
Không pha loãng dịch tiêm Vancomycin với các thuốc khác (ceftazidime)
Không có công thức được phê duyệt trong dự phòng viêm nội nhãn. Vancomycin được dùng điều trị viêm nội nhãn theo kinh nghiệm điều trị. FDA năm 2017 không khuyến cáo sử dụng Vancomycin để ngăn ngừa viêm nội nhãn trong phẫu thuật đục thủy tinh thể do có thể tăng nguy cơ viêm mạch máu võng mạc do xuất huyết

Có báo cáo về giảm tính nhạy cảm và tăng sự đề kháng của vi khuẩn với Vancomycin trên bệnh nhân viêm nội nhãn

Tài liệu tham khảo:

1.Endophthalmitis: Current Trends, Drugs and Protocols. Sci J Med & Vis Res Foun June 2015

Link: https://www.sankaranethralaya.org/insight/PDF%20Files/July15/4_Endophthalmitis.pdf

FDA Warns About Intraocular Vancomycin During Cataract Surgery. NEJM Journal 2017

https://www.jwatch.org/fw113398/2017/10/05/fda-warns-about-intraocular-vancomycin-during-cataract

3.Thông tin thuốc 2017. Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh

http://benhviendktinhquangninh.vn/quytrinhkythuatkhoamat/tiem-noi-nhan-khang-sinh-anti-vegfcorticoid.2214.html

Au CP, White AJ & Healey PR. Efficacy and cost-effectiveness of intracameral vancomycin in reducing postoperative endophthalmitis incidence in Australia. Clinical and experimental ophthalmology 2016.

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27311743

Nicholas K. George and Michael W. Stewart.The Routine Use of Intracameral Antibiotics to Prevent Endophthalmitis After Cataract Surgery: How Good is the Evidence?. Ophthalmology and Therapy 7, pages233–245(2018).

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6258587/#CR62

Relhan N, Albini TA, Pathengay A, Kuriyan AE, Miller D, Flynn HW. Endophthalmitis caused by Gram-positive organisms with reduced vancomycin susceptibility: literature review and options for treatment. The British Journal of Ophthalmology 2016

Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26701686/

Câu hỏi 11: Tại sao ở một số bệnh nhân khi sử dụng thuốc điều trị ho là Dextromethorphan lại gây ho ?

Trả lời: DS. Phạm Kim Ngân, TS.DS. Võ Thị Hà

Dextromethorphan là dẫn xuất thuộc nhóm opioid có tác dụng ức chế ho, thường được dùng trị ho do cảm lạnh thông thường, ho không có đờm (ho khan). Dù nó là dẫn xuất opioid, nhưng không có tác dụng giảm đau hay gây nghiện. Tác dụng ức chế ho và ức chế hô hấp tương đương đương với codein ở người lớn [1].

Ho gây ra do opioid: Dù các opiod được biết là có hoạt tính ức chế ho, nhưng các opioid cũng được ghi nhận là nguyên nhân gây ho. Trên trang www.vigiaccess.org (công cụ tra cứu dữ liệu báo cáo ADR của WHO) [2], số ca ghi nhận của các opioid như sau:

Hoạt chất opiod	Số ca ghi nhân ho do thuốc
Dextromethorphan	138
Codein	61
Morphine	177
Fentanyl	307

Ho gây ra do fentanyl: Tần suất ghi nhận ho gây ra do tiêm bolus IV fentanyl (2,5mcg/kg) dùng trước khi phẫu thuật có thể rất cao, lên đến 65%. Ho gây ra do fentanyl gọi là ho phản xạ (reflex cough) vì xuất hiện vài giây sau khi tiêm thuốc và chỉ kéo dài một thời gian ngắn. Đa số ho gây ra bởi fentanyl là lành tính, tự hết, với tỷ lệ hiếm gặp là ho co thắt và ho dữ dội. Để giảm tần suất ho phản xạ này, một số biện pháp được áp dụng như sử dụng thuốc khác nhau như terbutaline, clonidine, dexamethasone, lidocaine, pha loãng fentanyl xuống 10mcg/ml, kéo dài thời gian tiêm. Tuy nhiên, những biện pháp này không phải luôn hiệu quả [3,4].

Cơ chế gây ho do opioid: một phản xạ hóa học tại phổi, qua trung gian receptor sợi C (còn gọi là receptor J) được xem là đóng vai trò chính. Các receptor opioid có mặt ở cơ trơn khí quản, phế quản, và các thành phế nang nhưng không có tại các đường dẫn khí nhỏ. Opiod được cho là kích thích các receptor này và gây ho.

Kết luận:

Dù các opiod được biết là có hoạt tính ức chế ho, nhưng các opioid cũng được ghi nhận là nguyên nhân gây ho.
Trong đó, fentanyl và morphine thường được dùng phòng giảm đau trước phẫu thuật ghi nhận gây ho phản xạ ngắn, lành tính ở đa số trường hợp.
Dextromethorphan và codein cũng được ghi nhận ADR là gây ho, dù số ca ghi nhận trong y văn là thấp hơn morphine và fentanyl.
Cơ chế gây ho do opioid được cho là do kích thích receptor ở cơ trơn hô hấp.
Ho do opiod thường là ho phản xạ, xuất hiện thời gian ngắn sau khi dùng thuốc và tự hết.

Tài liệu tham khảo:

Use of Codeine- and Dextromethorphan-Containing Committee on Drugs. Cough Remedies in Children. Pediatrics. June 1997, VOLUME 99 / ISSUE 6.
Theo trang vigiaccess.org
Ambesh SP, Singh N, Srivastava K. Fentanyl induced coughing caused life threatening airway obstruction in a patient with arteriovenous malformation of tongue and hypopharynx. Int J Anesthesiol 2009;20:1.
Mukherjee Avik et al. Pre-emptive oral dexmethorphan reduces fentanyl-induced cough as well as immediate postoperative adrenocortico-tropic hormone and growth hormone level. Journal of Aneasthesiology Clinical Pharmacology. Year : 2011 | Volume: 27 | Issue Number: 4 | Page: 489-494
Peter L. Bailey. Possible Mechanism(s) of Opioid-induced Coughing. Anesthesiology 1 1999, Vol.90, 335

Câu hỏi 12: So sánh hiệu quả và an toàn của việc dùng vancomycin dạng bột áp trực tiếp vào vết thương trong thực tế lâm sàng để phòng hay điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm so với dùng vancomycin IV ?

Trả lời: TS.DS. Võ Thị Hà

*Hiệu quả, an toàn, kinh tế trong phòng NK sau phẫu thuật:

Việc dùng vancomycin dạng bột áp trực tiếp vào vết thương (sau đây gọi ngắn gọn là “vancomycin tại chỗ”) đã được chứng minh là an toàn, và hiệu quả, kinh tế trong phòng NK tại vị trí vết mổ (SSI) sau một số loại phẫu thuật. Phòng nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật cột sống đã được chứng minh qua hai phân tích meta gần đây (1, 2). Phương pháp này còn cho thấy hiệu quả trong phòng SSI trong mổ sọ não mở từ một nghiên cứu hồi cứu trên 350 bệnh nhân với tỷ lệ SSI giảm đáng kể (3). Nghiên cứu này khuyến cáo nên dùng phương pháp này cho tất cả BN mổ sọ não mở như một biện pháp phòng NK. NC khác (4) so sánh hiệu quả giữa dùng kháng sinh IV thường quy (nhóm chứng) và dùng kháng sinh IV thường quy phối hợp thêm 2g vancomycin tại chỗ trong phẫu thuật tạo hình dị dạng phức tạp ở người lớn cho thấy nhóm có dùng vancomycin tại chỗ giúp giảm tỷ lệ tái nhập viện sau 90 ngày và tiết kiệm chi phí (4). Một NC khác trên 1075 bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim đã dùng vancomycin tại chỗ (2,5g trong 2mL nước muối sinh lý) áp như một thứ bột nhão vào vết cắt ở xương ức được so sánh với 2190 bệnh nhân khác không nhận vancomycin tại chỗ. Tất cả các BN đều nhận kháng sinh trước phẫu thuật (cefazolin 2g IV mỗi 8h và vancomycin 1g IV mỗi 12h) vào lúc gây mê và tiếp tục trong 48h và kiểm soát đường huyết giữa 120-180mg/dl bằng truyền IV insulin. BN dùng vancomycin có ít NK vết mổ hơn (0% và 2.2.%, p<0.001). NC kết luận dùng vancomycin tại chỗ bổ sung với kháng sinh trước phẫu thuật và kiểm soát đường huyết chặt giúp loại bỏ NK vết thương trong các BN phẫu thuật tim (5). Một báo cáo ca lâm sàng khác cũng bổ sung dùng 1g bột vancomycin rải vào vị trí cắt phẫu thuật trước khi đóng vết cắt sau phẫu thuật cắt bản sống và hàn xương bằng phương tiện nẹp vít (laminectomy and instrumented fusion), trước đó BN đã dùng liều chuẩn 1g cefazolin IV ngay trước khi phẫu thuật. Bn này do có nhiều yếu tố nguy cơ NK sau phẫu thuật như tuổi cao, đang lọc máu, tiền sử nhồi máu cơ tim, bị đái tháo đường nên được chọn dùng bổ sung vancomycin tại chổ. Sau phẫu thuật BN không có biến chứng và vết thương phẫu thuật lành tốt sau 6 tuần và 10 tháng theo dõi.

*Hiệu quả, an toàn, kinh tế trong điều trị NK vết thương:

Một NC tiến cứu không có nhóm chứng, quan sát (7) để đánh giá ảnh hưởng của việc dùng 1g vancomycin tại chỗ và băng cuốn cellulose và thay băng mỗi 72 giờ điều trị trong 3 tuần, tại các vết thương mạn ở chân trên 23 bệnh nhân ngoại trú đã nuôi cấy vi sinh, đặc biệt dương tính với Staphylococcus aureus (MRSA) kháng methicillin và vi khuẩn Gram dương. So sánh trước và sau điều trị cho thấy giảm diện tích bề mặt vết thương, mức dịch thoát từ vết thương và cấy dương tính với vi khuẩn MRSA hoặc vi khuẩn Gram dương giảm từ 23 xuống còn 4 sau thời gian nghiên cứu kéo dài 3 tuần. Tất cả các vết thương lành lại sau trung bình 8,18 tuần (SD 4,76). Các kết quả của nghiên cứu này cho thấy vancomycin dùng áp tại chỗ giúp duy trì độ ẩm, giúp làm giảm lượng vi khuẩn tại vết thương và có thể giúp mau lành vết thương.

*Lợi ích: Việc bổ sung dùng bột vancomycin tại chỗ:

một biện pháp chi phí thấp
Vancomycin có tác dụng trên các chủng VK trên da có tiềm năng bội nhiễm vết thương
Dùng tại chỗ vancomycin dưới dạng bột khô hay bột nhõa bảo đảm nồng độ thuốc đủ tại vị trí vết thương/phẫu thuật. Có NC cho thấy nồng độ KS tại mô gấp 1000 lần MIC trị MRSA và S. aureus coagulase âm tính khi dùng vancomycin tại chỗ.

+ giảm tác dụng có hại do thuốc hầu như không hấp thu vào máu (6)

*Nên dùng vancomycin IV hay vancomycin tại chỗ hay phối hợp cả hai ?

Các hướng dẫn hiện tại với các BN đa bệnh lý sẽ trải qua phẫu hàn xương bằng phương tiện nẹp vít (instrument fusion) thì ngoài liều đơn chuẩn kháng sinh IV trước phẫu thuật (thường là cefazolin) nên dùng thêm thuốc dự phòng bổ sung trong khi phẫu thuật (intraoperative). KS bổ sung này có thể bao phủ trên gram âm và/hoặc vancomycin tại vết thương hoặc gentamycin.

Trong NC về phẫu thuật tim thì thấy dùng cả vancomycin IV trước phẫu thuật và vancomycin tại chỗ (5).

Tuy nhiên, một số nghiên cứu thậm chí đề nghị là dùng KS tại chổ một mình (không cần KS IV nào cả) là đủ để giảm nguy cơ SSI sau phẫu thuật (6) và điều trị NK vết thương.

Kết luận:

Việc dùng vancomycin tại chổ để phòng NK vết mổ hay điều trị vết thương cho thấy hiệu quả, an toàn và kinh tế trong giảm nhiễm khuẩn tại vị trí vết thương. Việc bổ sung vancomycin tại chỗ trong khi phẫu thuật vào kháng sinh IV chuẩn trước khi phẫu thuật nên cân nhắc cho các BN có nguy cơ NK kháng thuốc như MRSA hay trên các BN có nhiều yếu tố nguy cơ NK vết thương sau mổ hay BN bị bệnh thận giai đoạn cuối gây khó kiểm soát nồng độ vancomycin trong máu.

Tài liệu tham khảo:

Bakhsheshian J, et al. The use of vancomycin powder in modern spine surgery: systematic review and meta-analysis of the clinical evidence. World Neurosurg.2015 May;83(5):816-23. doi: 10.1016/j.wneu.2014.12.033. Epub 2014 Dec 19.
Khan NRet al. A meta-analysis of spinal surgical site infection and vancomycin powder. J Neurosurg Spine.2014 Dec;21(6):974-83. doi: 10.3171/2014.8.SPINE1445. Epub 2014 Sep 26.
Ravikumar V et al. The Use of Vancomycin Powder for Surgical Prophylaxis Following Craniotomy. 2017 May 1;80(5):754-758. doi: 10.1093/neuros/nyw127.
Theologis AA et al. Local intrawound vancomycin powder decreases the risk of surgical site infections in complex adult deformity reconstruction: a cost analysis. Spine (Phila Pa 1976).2014 Oct 15;39(22):1875-80. doi: 10.1097/BRS.0000000000000533.
Harold L. Lazar et al. Topical vancomycin in combination with perioperative antibiotics and tight glycemic control helps to eliminate sternal wound infections . The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 148, Number 3.
Jackson Kim et al. Application of Intrawound Vancomycin Powder during Spine Surgery in a Patient with Dialysis-Dependent Renal Failure. Case Rep Surg. 2015; 2015: 321682.
Albaugh KW, Biely SA, Cavorsi JP. The effect of a cellulose dressing and topical vancomycin on methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Gram-positive organisms in chronic wounds: a case series. Ostomy Wound Manage. 2013 May;59(5):34-43.