Nguy cơ gây ngã do thuốc và dự phòng

DS.Phạm Thị Thanh Loan- Đại học Dược Hà Nội

I. Thuốc và nguy cơ té ngã

1. Đặt vấn đề:

Ngã là nguyên nhân hàng đầu gây thương tích ở người cao tuổi, từ 65 tuổi trở lên. Hơn nữa té ngã là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ngày càng tăng do sự gia tăng số lượng người cao tuổi và tăng tuổi thọ trên toàn thế giới ⁽¹⁾. Dựa trên số liệu thống kê được đánh giá bởi trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), khoảng một phần ba người lớn sống trong cộng đồng trên 65 tuổi bị ngã hàng năm và phụ nữ bị thường xuyên hơn nam giới trong cùng độ tuổi. Nhiều nghiên cứu đã xác định các yếu tố rủi ro và các chiến lược khả thi để ngăn ngừa ngã, đặc biệt ở người già. Một số loại thuốc có liên quan đến việc tăng nguy cơ té ngã. Vì thuốc là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi nên việc xem xét thuốc định kỳ, đặc biệt ở người lớn tuổi nên được đưa vào chương trình phòng ngừa té ngã.

2. Cơ chế gây ngã do thuốc:

Bất kỳ loại thuốc nào tác động lên não (thuốc hướng tâm thần) hoặc ảnh hưởng đến chức năng tim mạch đều có thể làm tăng nguy cơ té ngã. Thuốc hướng tâm thần bao gồm thuốc an thần, thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cẩm, thuốc chống co giật và thuốc giảm đau gây nghiện thường làm tăng nguy cơ ngã do ảnh hưởng của chúng đối với chức năng nhận thức dẫn đến an thần, thời gian phản ứng chậm hơn và mất cân bằng. Thuốc tim mạch thường làm giảm huyết áp với hạ huyết áp hoặc ảnh hưởng đến nhịp tim, dẫn đến nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh hoặc kéo dài thời gian tâm thu ⁽²⁾.

Hạ đường huyết do thuốc cũng là một trong nhiều yếu tố có liên quan đến té ngã ở những người mặc bệnh tiểu đường ⁽³⁾.

3. Các thuốc làm tăng nguy cơ ngã:

Năm 1999, Leipzig và các đồng nghiệp đã công bố một tổng hợp y văn liên quan giữa té ngã và việc sử dụng thuốc hướng tâm thần, thuốc tim mạch và thuốc giảm đau ở người già ⁽⁴⁾. Năm 2009, Woolcott và các đồng nghiệp đã cập nhật tổng quan này, trình bày chín nhóm thuốc được đưa vào phân tích gồm: thuốc chống tăng huyết áp, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta, thuốc an thần và thuốc ngủ, thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, benzodiazepin, thuốc opioid, thuốc kháng viêm không steroid ⁽⁵⁾. Kết quả của nghiên cứu đã chỉ ra 7 nhóm thuốc có liên quan đến việc tăng nguy cơ té ngã là có ý nghĩa thống kê bao gồm: thuốc chống tăng huyết áp, thuốc lợi tiểu, benzodiazepin, thuốc an thần và thuốc ngủ, thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống viêm không steroid ⁽⁵⁾.

BẢNG 1. CÁC THUỐC LÀM TĂNG NGUY CƠ TÉ NGÃ ⁽⁵⁾ (theo Woolcott và các đồng nghiệp)

• Một số loại thuốc khác cũng có nguy cơ gây ngã bao gồm:
  – Thuốc chống động kinh⁽⁶⁾.
  – Thuốc giảm đau opioid.
  – Thuốc kháng cholinergic.
  – Thuốc hạ đường huyết.

a/ Thuốc thần kinh

• Thuốc an thần và benzodiazepin:

Thuốc an thần được kê toa rộng rãi cho người lớn tuổi. Trong số các loại thuốc an thần thì benzodiazepin được sử dụng phổ biến nhất cho người già trong cộng đồng. Các thuốc benzodiazepin thường được sử dụng để điều trị rối loạn giấc ngủ và giảm lo âu. Các loại thuốc benzodiazepin thường được kê đơn bao gồm: lorazepam, diazepam, temazepam, alprazolam.

Nhiều nghiên cứu đã đánh giá mối liên quan giữa các thuốc benzodiazepin và ngã. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy một mối liên quan đáng kể giữa việc sử dụng thuốc benzodiazepin và ngã hoặc gãy xương ⁽⁵⁾. Việc ngừng sử dụng benzodiazepin phải được xem xét thật cẩn thận vì có thể gây nguy hiểm khi ngừng các thuốc benzodiazepin đột ngột.

• Thuốc chống trầm cảm:

Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm có mối liên quan mạnh mẽ với té ngã. Hầu như tất cả các thuốc chống trầm cảm có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ té ngã. Hầu hết các thuốc chống trầm cảm, ngoại trừ bupropion có thể gây hạ natri máu.Tỷ lệ hạ natri máu được báo cáo thay đổi nhưng có xu hướng cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân bị gãy xương so với những người không bị gãy xương ⁽⁷⁾.Trong đó có 2 nhóm sau được nghiên cứu nhiều nhất:

• Các thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) được cho là góp phần gây ra ngã và gãy xương hông thông qua một số cơ chế, do tác động của chúng đối với thụ thể histamin và thụ thể alpha 2-adrenergic. Những nhóm thuốc này có thể gây buồn ngủ và rối loạn giấc ngủ với việc gây buồn ngủ ban ngày, hạ huyết áp thế đứng, nhầm lẫn và rối loạn nhịp tim ⁽⁵⁾. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng phổ biến gồm: mirtazapine, bupropion, venlafaxine, trazadone.

• Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc trên serotonin (SSRIs): ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy SSRIs làm tăng nguy cơ gãy xương bằng cách làm giảm mật độ xương ⁽⁵⁾. SSRIs có thể gây mất điều hòa, suy giảm chức năng tâm thần và ngất, góp phần làm tăng nguy cơ té ngã ⁽²⁾. Thuốc chống trầm cảm SSRI phổ biến bao gồm citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), sertraline (Zoloft), paroxetine (Paxil) và fluoxetine (Prozac).

• Thuốc chống loạn thần:

Việc sử dụng thuốc an thần kinh và thuốc chống loạn thần làm tăng nguy cơ té ngã tái phát ở người lớn tuổi ⁽⁵⁾. Các thuốc chống loạn thần được kê toa phổ biến chủ yếu là các thuốc thế hệ thứ hai và bao gồm: risperidone, quetiapine, olanzapine và aripiprazole…

• Thuốc chống động kinh:

Các thuốc chống động kinh có liên quan đến tăng nguy cơ té ngã ⁽⁶⁾. Các thuốc chống động kinh bao gồm: phenobarbital, phenytoin, carbamazepin, valproat…

b/ Các loại thuốc khác

• Thuốc chống tăng huyết áp và thuốc lợi tiểu:

Bất kỳ loại thuốc nào làm giảm huyết áp hoặc làm chậm nhịp tim có thể gây ngã, cảmgiác yếu, mất ý thức, đặc biệt trong trường hợp đa thuốc. Thuốc tim mạch nói chung góp phần gây ngã do hạ huyết áp, hạ huyết áp thế đứng, ngất hoặc choáng váng ⁽²⁾.

Nghiên cứu lâm sàng về thuốc huyết áp với nguy cơ té ngã cho kết quả hỗn hợp. Mặc dù nghiên cứu của Woolcott cho thấy thuốc điều trị huyết áp có liên quan đến té ngã gây thương tích ⁽⁵⁾, nhưng một nghiên cứu gân đây của Lewis A.Lipsitz cho thấy không có mối liên hệ nào giữa thuốc điều trị huyết áp và té ngã ⁽⁸⁾.

Một số nghiên cứu cho thấy thuốc lợi tiểu có thể liên quan đến nguy cơ té ngã cao hơn các nhóm thuốc điều trị huyết áp khác.

Mặc dù bằng chứng lâm sàng là hỗn hợp, nhiều bác sĩ lão khoa và các chuyên gia khác khuyên nên đánh giá thuốc điều trị huyết áp ở người cao tuổi có nguy cơ bị té ngã cao.

• Thuốc giảm đau opioid:

Bao gồm: codein, hydrocodone, oxycodone, morphin, fentanyl và methadone. Opioid thường gây buồn ngủ và nhiều tác dụng phụ khác.

Nghiên cứu lâm sàng về mối liên hệ giữa opiod và tăng nguy cơ té ngã ở người cao tuổi đã cho kết quả hỗn hợp. Nghiên cứu cuả Woolcott năm 2009 đã không cho thấy rằng opioid có liên quan đến té ngã ⁽⁵⁾. Tuy nhiên, một số chuyên gia, bao gồm cả CDC, vẫn khuyến cáo sử dụng opioid nên được đánh giá là một phần của việc quản lý rủi ro té ngã.

• Thuốc kháng cholinergic:

Đây là những thuốc có đặc tính hóa học là ngăn chặn chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin.

Các nghiên cứu lâm sàng về thuốc kháng cholinergic và nguy cơ ngã đã cho thấy kết quả hỗn hợp. Tuy nhiên do thuốc kháng cholinergic có thể gây buồn ngủ, nhiều chuyên gia tin rằng hợp lý khi đưa chúng vào khi xem xét các loại thuốc có nguy cơ gây té ngã. Bao gồm các nhóm thuốc:

• Thuốc kháng histamin an thần: như diphenhydramin, clopheniramin

• Thuốc điều trị bàng quang hoạt động quá mức: như oxybutynin, tolterodin.

• Thuốc trị chứng chóng mặt, say tàu xe hoặc buồn nôn: như meclizin, scopolamin, promethazin

• Thuốc uống trị ngứa: như hydroxyzin, diphenhydramin

• Thuốc giãn cơ: như cyclobenzaprin

• Thuốc hạ đường huyết:

Hầu hết các loại thuốc điều trị tiểu đường có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng hạ đường huyết. Các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng hạ đường huyết có liên quan đến té ngã ở người lớn tuổi ⁽³⁾.

• Thuốc chống viêm không steroid: có nguy cơ gây té ngã ở người già ⁽⁵⁾.

II. Dự phòng té ngã gây ra do thuốc.

Thang điểm đánh giá nguy cơ té ngã ⁽⁹⁾:

• Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã đưa ra những khuyến cáo về cách quản lý thuốc để làm giảm nguy cơ té ngã ⁽¹⁰⁾:
  – Ngừng thuốc khi có thể

  – Thay thế thuốc an toàn hơn

  – Giảm liều thuốc đến liều thấp nhất có hiệu quả

• Vì vậy, đối với mỗi loại thuốc có khả năng gây ngã mà bệnh nhân đang dùng, cần xem xét những vấn đề sau:
  – Thuốc đang dùng có cần phải kiểm soát nguy cơ ngã hay không?Những lựa chọn thuốc thay thế có sẵn để kiểm soát nguy cơ này (bao gồm cả phương pháp điều trị không dùng thuốc)?

  – Những lợi ích của việc tiếp tục dùng thuốc là gì? Những rủi ro và lợi ích của việc ngừng sử dụng thuốc là gì?

  – Sử dụng liều thấp hơn của thuốc này có nên không? Những ưu và nhược điểm của việc thử liều thấp hơn?

III. Kết luận

Ngã là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trong dân số đặc biệt là dân số già. Chấn thương liên quan đến ngã có hậu quả xã hội và cá nhân lớn. Một số yếu tố rủi ro đã được xác định, bao gồm việc sử dụng thuốc làm tăng nguy cơ té ngã. Việc kiểm soát các thuốc làm tăng nguy cơ té ngã là một trong những biện pháp phòng ngừa té ngã quan trọng. Sử dụng công cụ thang điểm đánh giá té ngã là một việc cần thiết để xác định rủi ro té ngã liên quan đến thuốc, từ đó đưa ra chiến lược điều chỉnh phù hợp.

Tài liệu tham khảo:

1. Marlies R. de Jong, Maarten Van der Elst, and Klaas A. Hartholt. Drug-related falls in older patients: implicated drugs, consequences, and possible prevention strategies.
2. Mark D. Coggins, PharmD, BCGP, FASCP. Medication Monitor: Medications That Increase Fall Risk. Today’s Geriatric Medicine. 11 No. 4 P. 30
3. Jafari, B., & Britton, M. E. (2015). Hypoglycaemia in elderly patients with type 2 diabetes mellitus: a review of risk factors, consequences and prevention. Journal of Pharmacy Practice and Research, 45(4), 459–469.
4. Leipzig R., Cumming R., Tinetti M. (1999a) Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc47: 30–39.
5. Woolcott J., Richardson K., Wiens M., Patel B., Marin J., Khan K., et al. . (2009). Meta-analysis of the impact of 9 medication classes on falls in elderly persons. Arch Intern Med169: 1952–1960
6. Mira Maximos, Feng Chang, Tejal Patel. (2017). Risk of falls associated with antiepileptic drug use in ambulatory elderly populations: A systematic review.
7. Fall & fractures. Hyponatremia Updates. Website: https://www.hyponatremiaupdates.com/hyponatremia-symptoms-risks/falls-and-fractures
8. Lewis A. Lipsitz, Daniel Habtemariam, Margaret Gagnon, Ikechukwu Iloputaife, Farzaneh Sorond, et al. (2015). Re-examining the effect of antihypertensive medications on falls in old age.
9. STEADI materials for healthcare providers. Centers for Disease Control and Prevention. Whttps://www.cdc.gov/steadi/materials.html. Updated March 24, 2017.
10. Medications Linked to Falls. Review medications with all patients 65 and older. Medication management can reduce interactions and side efects that may lead to falls. Website: https://www.cdc.gov/steadi/pdf/STEADI-FactSheet-MedsLinkedtoFalls-508.pdf