Hỏi đáp thực hành lầm sàng (phần 3)

Câu hỏi: Bệnh nhân đang điều trị trĩ bằng Transamin 500 (Tranexamic acid) để cầm máu và điều trị bệnh mạch vành bằng Clopidogrel 75mg, 2 thuốc này có thể dùng chung được không? 

Trả lời: · DS. Vũ Thu Thảo

Dựa vào cơ chế tác dụng của 2 thuốc:·

• Cơ chế tác dụng của Clopidogrel⁴:  Chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel gắn vào vị trí P2Y12 của thụ thể ADP trên bề mặt tiểu cầu, do đó sẽ ức chế sự gắn của ADP vào thụ thể và dẫn tới ức chế hoạt hóa phức hợp glycoprotein GPIIB/IIIa tiểu cầu, phức hợp này cần thiết để gắn fibrinogen – tiểu cầu làm ức chế kết tập tiểu cầu, nên ức chế hình thành cục máu đông “trắng”.·
• Cơ chế và tác dụng của acid tranexamic³: Cơ chế tác dụng chủ yếu của acid tranexamic là ngăn cản plasminogen và plasmin gắn vào fibrin, do đó ngăn ngừa sự hòa tan của nút cầm máu; ức chế trực tiếp của plasmin chỉ xảy ra ở mức độ thấp. Thuốc ức chế sự giáng hóa tự nhiên của fibrin, làm ổn định cục máu đông, nên có tác dụng ổn định. Dựa vào cơ chế tác dụng của 2 thuốc ở 2 giai đoạn khác nhau của quá trình hình thành cục máu đông và cầm máu. Clopidogrel ức chế hình thành cục máu đông “trắng”, còn acid tranexamid lại giúp ổn định cục máu đông “đỏ”. ·

Tra dữ liệu y văn về thuốc kháng tiểu cầu và acid tranexamic

• Tra tương tác giữa 2 thuốc trong cơ sở dữ liệu Uptodate và drugs.com/druginteractionchecker thì không phát hiện có tương tác giữa 2 hoạt chất^1,2.
• Ảnh hưởng của acid tranexamic lên clopidogrel và bệnh tim mạch: Dù acid tranexamic có lẽ không có tác dụng trực tiếp lên sự suy giảm chức năng tiểu cầu gây ra bởi thuốc kháng tiểu cầu, tuy nhiên acid tranexamic trong nhiều nghiên cứu cho thấy làm giảm đáng kể nguy cơ mất máu, chảy máu lớn, tái phẫu thuật, truyền máu ở bệnh nhân phẫu thuật tim có dùng thuốc kháng tiểu cầu như aspirin, clopidogrel trước đó^6,7.  Trong các thử nghiệm lớn về phẫu thuật chấn thương hoặc trong phẫu thuật tim (đối với bệnh nhân điều trị aspirin), acid tranexamic không liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối^5,8,9. Một nghiên cứu đã áp dụng acid tranexamic tại chỗ trong phẫu thuật nhau khoa để kiểm soát xuất huyết sau phẫu thuật ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống đông và cho thấy hiệu quả. Như vậy ảnh hưởng của acid tranexamic lên clopidogrel có vẻ là có lợi (giúp giảm nguy cơ chảy máu) và không gây hại (không làm tăng nguy cơ huyết khối).
• Ảnh hưởng của clopidogrel lên nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân trĩ: một nghiên cứu thuần tập trên 80 bệnh nhân¹⁰, cho thấy clopidogrel không làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu sau thắt túi trĩ. Nghiên cứu này ủng hộ việc duy trì clopidogrel sau phẫu thuật ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao hơn nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho thấy một số dưới nhóm bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn sau thắt búi trĩ khi đang dùng thuốc chống đông, và khuyên tạm dừng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu quanh thời gian tiến hành thắt búi trĩ 5-10 ngày¹¹.

Kết luận: ·

• Chưa có sự ghi nhận về sự tương tác giữa 2 thuốc trên trong các dữ liệu tra cứu tương tác thuốc. ·
• Một số nghiên cứu cho thấy acid tranexamic làm giảm nguy cơ chảy máu và không làm tăng nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân phẫu thuật tim có dùng thuốc kháng tiểu cầu; và clopidogrel có thể làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân sau thắt búi trĩ.·
• Việc cân nhắc có nên dùng đồng thời hai thuốc hay không cần dựa trên nguy cơ – lợi ích của từng bệnh cảnh trĩ, mạch vành của bệnh nhân, đặc biệt là lợi ích – nguy cơ của clopidogrel trên bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo:

1. Uptodate.com/drug- interaction.
2. Drugs.com. https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=705-0,2224-0
3. Bộ Y tế. Dược thư Quốc Gia – acid tranexamic. Trang 139. NXB. 2018.
4. Bộ Y tế. Dược thư Quốc Gia – clopidogrel. Trang 425-426. NXB. 2018.
5. Godier A et al. “Management of antiplatelet therapy for non elective invasive procedures of bleeding complications: proposals from the French working group on perioperative haemostasis (GIHP), in collaboration with the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (SFAR)”, Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 38 (3), June 2019, pp. 289-302.
6. Jia Shi et al, “Tranexamic Acid in On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Without Clopidogrel and Aspirin Cessation: Randomized Trial and 1-Year Follow-Up”, Ann Thorac Surg 2013,95, pp795–802.
7. Shi J et al. Protective Effects of Tranexamic Acid on Clopidogrel Before Coronary Artery Bypass Grafting: A Multicenter Randomized Trial, JAMA Surg. 2013;148(6):538-47
8. Myles PS, Smith JA, Forbes A, Silbert B, Jayarajah M, Painter T, et al. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery. N Engl J Med 2016.
9. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:23-32.
10. Hite N et al. Clopidogrel bisulfate (Plavix) does not increase bleeding complications in patients undergoing rubber band ligation for symptomatic hemorrhoids. J Surg Res. 2018;229:230‐233.
11. Risk of bleeding following hemorrhoidal banding in patients on antithrombotic therapy. Gastoenterologie clinique et biologique. 2009;22(6-7):463-465.