Vancomycin ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối thẩm phân máu ngắt quãng

Nguyễn Trúc Ý Nhi, Khoa Dược Bệnh viện Thống Nhất

 

Mặc dù vancomycin được sử dụng phổ biến ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối điều trị thẩm phân máu ngắt quãng (Intermittent Hemodialysis – IHD), chỉ có một vài kết quả nghiên cứu được công bố để cung cấp hướng dẫn về mục tiêu dược động/dược lực (PK/PD) tối ưu ở dân số này. Liều vancomycin ở bệnh nhân suy thận mạn hoặc suy thận cấp đã thay đổi theo thời gian do những biến đổi trong công nghệ và kĩ thuật lọc máu [1]. Phần lớn các quả lọc được sử dụng đến giữa những năm 1990 được cấu tạo từ cellulose, cellulose acetate hoặc cellulose được tái tạo lại (cuprophane). Những quả lọc này không cho phép các thuốc có trọng lượng phân tử > 1000 Dalton đi qua [2]. Vancomycin (với phân tử lượng là 1450 Dalton) từng được cho rằng không có khả năng lọc được vì nó qua màng lọc kém. Thật vậy, ngay cả tờ thông tin kèm theo của vancomycin ngày nay dựa trên những nghiên cứu dược động tiến hành năm 1980 cho rằng vancomycin bị loại bỏ kém bởi lọc máu. Khi công nghệ màng lọc máu được cải thiện, quả lọc trở nên dễ thấm hơn [1]. Những màng lọc trong thế kỉ thứ 21 chủ yếu được cấu tạo từ chất liệu tổng hợp và bán tổng hợp (ví dụ, polysulfone, polymethylmethacrylate hoặc polyacrylonitrile) [2]. Vancomycin bị loại bỏ đáng kể bởi quả lọc có tính thấm cao. Do đó, chế độ liều vancomycin đã thay đổi đáng kể [1].

1. Tổng quan về thẩm phân máu ngắt quãng

1.1. Khái niệm

Điều trị thay thế thận (Renal Replacement Therapy – RRT) là điều trị thay thế chức năng lọc máu bình thường của thận. RRT là một thuật ngữ chung bao gồm một loạt các phương thức điều trị khác nhau cho bệnh nhân với thuật ngữ trước đó là suy thận cấp và bệnh thận giai đoạn cuối mà bây giờ được gọi là tổn thương thận cấp giai đoạn 3 (AKI-3) và bệnh thận mạn giai đoạn 5 thẩm phân (bảng 1.1 và bảng 1.2) [3].

Bảng 1.1. Giai đoạn bệnh thận mạn

Giai đoạn bệnh thận mạn	eGFR (ml/phút/1,73m2)
Giai đoạn 1	> 90
Giai đoạn 2	60-90
Giai đoạn 3a	45-60
Giai đoạn 3b	30-44
Giai đoạn 4	15-29
Giai đoạn 5	< 15
Giai đoạn 5d	Thẩm phân

 

Bảng 1.2. Giai đoạn tổn thương thận cấp

Giai đoạn	Tiêu chuẩn creatinin máu	Tiêu chuẩn nước tiểu
1	Tăng creatinin máu ³0,3 mg/dL (27 µmol/L) trên giá trị nền trong vòng 48 giờ hoặc tăng creatinin máu ³1,5-1,9 lần giá trị nền trong vòng 7 ngày	< 0,5 ml/kg/giờ trong > 6 giờ
2	Tăng creatinin máu ³2-2,9 lần giá trị nền trong vòng 7 ngày	< 0,5 ml/kg/giờ trong > 2 giờ
3	Tăng creatinin máu ³3 lần giá trị nền hoặc creatinin máu ³4,0 mg/dL (350 µmol/L) hoặc điều trị thay thế thận trong vòng 7 ngày	< 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ

 

IHD là phương pháp điều trị được cung cấp trong khoảng thời gian ngắn, thường cách ngày hoặc cách 2-3 ngày. Điều trị thay thế thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT) là phương pháp điều trị thẩm phân máu được cung cấp liên tục 24 giờ mỗi ngày [4].

Sự khác biệt chính giữa điều trị ngắt quãng và liên tục là tốc độ loại bỏ nước và chất thải. IHD loại bỏ lượng nước và chất thải trong một khoảng thời gian ngắn, trong khi đó CRRT loại bỏ nước và chất thải với tốc độ chậm và ổn định.  Mặc dù IHD cho phép bệnh nhân suy thận mạn hạn chế thời gian kết nối với máy, việc loại bỏ nước và chất thải nhanh chóng trong IHD có thể được dung nạp kém ở bệnh nhân không ổn định về huyết động. Vì vậy CRRT là một phương pháp RRT cho bệnh nhân huyết động không ổn định, quá tải dịch, nhiễm trùng dị hóa và suy thận cấp trong đơn vị chăm sóc tích cực. Sự phổ biến của phương pháp “điều trị liên tục chậm” cho bệnh nhân bệnh nặng có suy thận ngày càng gia tăng. Các kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất là thẩm phân máu liên tục chậm và siêu lọc thẩm phân máu. Lọc máu liên tục chậm và siêu lọc máu liên tục chậm cũng thường được sử dụng [4].

1.2. Cơ chế và các yếu tố liên quan đến lọc máu

RRT bao gồm nhiều dạng thẩm phân như thẩm phân máu – hemodialysis, lọc và thẩm phân máu – hemodiafiltration, thẩm phân màng bụng – peritoneal dialysis, lọc máu – hemofiltration và cấy ghép thận [5].

Nguyên tắc của thẩm phân máu là nước và những sản phẩm phân hủy của protein có thể được loại bỏ khi máu chảy qua màng bán thấm với dòng thẩm phân theo hướng khác [6]. Trong thanh thải máu cơ chế khuếch tán (thẩm phân) chất tan di chuyển từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp. Chất tan phải có điện tích và kích thước phù hợp để qua màng bán thấm. Bởi dòng dịch qua màng ngược với dòng máu, sự cân bằng giữa nồng độ chất tan trong dịch thẩm phân và trong huyết tương xảy ra. Quá trình này có thể loại bỏ hoặc thêm chất tan vào huyết tương phụ thuộc vào nồng độ tương đối trong dịch thẩm phân và huyết tương. Nước cũng sẽ di chuyển theo gradient thẩm thấu. Sự thanh thải bằng cơ chế khuếch tán hiệu quả hơn trong việc loại bỏ chất tan nhỏ, như ure và ion trong máu, hơn là chất tan lớn [5].

Trong thanh thải máu cơ chế đối lưu (lọc hoặc siêu lọc) sử dụng một gradient áp suất hơn là gradient nồng độ, tác dụng chính trên sự di chuyển nước cùng với đó là sự di chuyển chất tan theo dòng nước. Sự chênh lệch áp suất qua màng được tăng lên để đấy nước qua màng. Dòng chảy của nước sẽ kéo theo chất tan. Cơ chế đối lưu loại bỏ chất tan nhỏ gần giống với cơ chế khuếch tán nhưng loại bỏ chất lỏng vượt trội hơn nhiều. Sự đối lưu giúp tăng độ thanh thải các chất tan có phân tử lượng trung bình bị giới hạn bởi đặc tính của màng (500-5000 Dalton) [5].

Hình 1 [7]. Dòng máu và dòng thẩm phân trong quả lọc

Các chất tan được loại bỏ nhờ lọc máu được chia làm 3 loại chính (bảng 1.3) [8]:

• Các hợp chất hòa tan trong nước nhỏ như urea với trọng lượng phân tử < 500 Da có thể được loại bỏ với bất kì màng lọc nào nhờ sự khuếch tán
• Các phân tử trọng lượng phân tử trung bình lớn hơn (500 – 15000 Da) chỉ có thể được loại bỏ qua màng lọc với khả năng vận chuyển tăng cường và lỗ lọc đủ lớn (high-flux)
• Các phân tử gắn với protein, chủ yếu có trọng lượng phân tử 500 Da, nhưng lớn hơn và khó loại bỏ hơn vì được gắn với protein

Bảng 1.3. Phân loại các phân tử nhỏ, trung bình và lớn [9]

Phân loại các chất tan	Khoảng trọng lượng phân tử (dalton)
Phân tử nhỏ Urea (60), creatinin (113), phosphate (134)	< 500
Phân tử trung bình Vitamin B12 (1355), vancomycin (1448), insulin (5200), mảnh nội độc tố (1000-15000), hormon tuyến cận giáp (9425), b2-microgobulin (11818)	500-15000
Phân tử lớn Myoglobin (17000), protein gắn retinol (RBP) (21000), EPO (34000), albumin (66000), transferrin (90000)	> 15000

 

Ban đầu thuật ngữ “flux” được xác định bới hệ số siêu lọc (Ultrafiltration Coefficient – Kuf), với quả lọc high flux có Kuf > 15 ml/h/mmHg. Tuy nhiên, flux sau đó được xác định lại theo độ thanh thải b2 microglobulin thay vì tính thấm nước sau các báo cáo ca về cải thiện kết quả loại bỏ độc tố urê trọng lượng phân tử trung bình. Low flux, mid flux và high flux được xác định bởi độ thanh thải b2 microglobulin < 10, 10-20 và > 20 ml/phút tương ứng (bảng 1.4) [10].

Bảng 1.4. Định nghĩa về low flux, mid flux, high flux

Thuật ngữ	Định nghĩa
Flux	Được định nghĩa là độ thanh thải b2 microglobulin 1.      Low flux < 10 ml/phút 2.      Mid flux 10-20 ml/phút 3.      High flux > 20 ml/phút

 

Màng lọc trong lọc máu được phân thành hai loại điển hình là low-flux và high-flux, với sự khác nhau trong thành phần, diện tích bề mặt, tính thấm nước và hiệu quả loại urea và các chất tan có phân tử lượng cao hơn [11]. Màng lọc high-flux có kích thước lỗ lớn hơn và cho phép hầu hết các chất tan đi qua, bao gồm các thuốc có trọng lượng phân tử £ 20000 Dalton [2].

Các màng cellulose được sử dụng ban đầu có nguồn gốc từ bông và do đó có tên là tự nhiên. Chúng hoạt hóa hệ thống bổ thể và bạch cầu, tạo ra một phản ứng viêm như là một trong những chỉ số của sự không tương thích sinh học. Sau đó, các polymer tổng hợp xuất hiện để giảm thiểu sự hoạt hóa này. Hơn nữa, việc che lấp các nhóm hydoxyl, nhóm chịu trách nhiệm cho sự hoạt hóa bổ thể ở màng lọc cellulose, cũng dẫn đến tương thích sinh học nhiều hơn. Nhiều màng lọc tổng hợp có kích cỡ lỗ lớn hơn cho phép tốc độ dòng nước cao hơn và khả năng siêu lọc cao hơn cũng như loại bỏ các chất tan cao phân tử tốt hơn màng lọc có kích thước lỗ nhỏ. Do đó, mặc dù tốc độ siêu lọc cao và khả năng loại bỏ các phân tử lớn không bắt buộc phải đi cùng nhau, những màng lọc lỗ lớn thường được để cập như high-flux, ngược lại là màng lọc low-flux với lỗ nhỏ hơn. 5 loại màng lọc nói chung đang có ở hiện tại được trình bày trong bảng 1.5 [12].

Bảng 1.5. Các loại màng lọc với ví dụ [12]

Cellulose không bị biến đổi (low-flux) Cuprophan Cellulose diacetate Cuprammonium rayon

Cellulose bị biến đổi/tái tạo lại (low-flux) Hemophan

Tổng hợp (low-flux) Polysulfone Polycarbonate

Cellulose bị biến đổi/tái tạo lại (high-flux) Cellulose triacetate

Tổng hợp (high-flux) Polysulfone Polyamide Polyethersulfone Polyacrylonitrile Polymethylmethacrylate

 

2. Tổng quan về sử dụng vancomycin ở thẩm phân máu ngắt quãng

Tác động của IHD đến việc sử dụng thuốc của bệnh nhân phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm đặc tính của thuốc, lọc máu và tình huống lâm sàng trong quá trình lọc máu được thực hiện. Những yếu tố liên quan đến thuốc bao gồm trọng lượng phân tử, mức độ gắn kết với protein và thể tích phân bố [2].

Một trong những yếu tố đáng tin cậy dự đoán khả năng lọc được của một thuốc là trọng lượng phân tử của nó. Sự chuyển động của thuốc phần lớn được xác định bởi kích thước phân tử của chúng trong mối liên quan với kích thước lỗ của màng lọc. Như một qui luật chung, các chất có trọng lượng phân tử nhỏ hơn sẽ qua màng lọc dễ hơn các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn. Các chất có trọng lượng phân tử > 1000 Dalton ít lọc được bằng cơ chế khuếch tán. Các thuốc có mức độ gắn kết với protein cao sẽ có nồng độ thuốc ở dạng không gắn kết với protein trong huyết tương thấp, cùng với phức hợp thuốc-protein thường quá lớn để qua màng lọc, vì thế các thuốc gắn với protein nhiều sẽ ít bị lọc hơn. Một thuốc có thể tích phân bố lớn được phân bố rộng khắp các mô và hiện diện trong máu một lượng tương đối nhỏ. Thuốc có thể tích phân bố lớn sẽ ít bị lọc [13].

Vancomycin có thể tích phân bố nhỏ (0,6 L/kg), tỷ lệ gắn protein thấp (50%) và trọng lượng phân tử thấp (1449 Dalton), gợi ý rằng vancomycin có thể dễ dàng khuếch tán qua màng lọc [14].

Sự thanh thải vancomycin bằng IHD phụ thuộc vào các yếu tố liên quan tới lọc máu, bao gồm quả lọc và màng lọc được sử dụng, thời gian lọc máu, mức độ siêu lọc, tốc độ dòng thẩm phân và máu [15].

Liều nạp vancomycin không phụ thuộc chức năng thận và không nên bị thay đổi ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối IHD. Do thiếu khuyến cáo dựa trên các hướng dẫn về liều vancomycin ở điều trị thay thế thận, bệnh nhân có thể nhận được liều nạp dưới mức tối ưu, dẫn đến nồng độ không đạt mục tiêu và kết quả xấu hơn [15].

a. Sử dụng vancomycin ở thẩm phân máu ngắt quãng low-flux

Màng lọc low-flux có những lỗ nhỏ hơn và hệ số siêu lọc thấp hơn màng lọc high-flux. Vancomycin không bị loại bỏ với một mức độ đáng kể với màng lọc low-flux truyền thống và chế độ liều 1 lần 1 tuần có thể đủ [15]. Nồng độ vancomycin giảm ở màng lọc low-flux là 17,6% [16]. Màng lọc F8 polysulfone có thể thanh thải các chất tan phân tử lượng trung bình tốt hơn những màng lọc low-flux khác, chẳng hạn màng lọc cấu tạo từ cellulose acetate hoặc cuprophane. Mặc dù những màng lọc này được cấu tạo từ chất liệu tổng hợp như màng lọc high-flux polysulfone, kích thước lỗ của chúng nhỏ hơn dẫn đến độ thanh thải các chất có phân tử lượng trung bình thấp hơn, chẳng hạn như b2 microglobulin (MW 11800) và vitamin B12 (MW 1355). Do đó, không rõ hiệu quả của của những màng lọc này trong việc loại bỏ vancomycin (MW ~ 1500) so với màng lọc low-flux tiêu chuẩn hoặc màng lọc polysulfone high-flux. Kinh nghiệm của tác giả cho rằng với màng lọc như thế này chế độ liều vancomycin 1 lần 1 tuần có thể không đủ để duy trì nồng độ đáy vancomycin từ 5-10 µg/mL [15].

Ở bệnh nhân lọc máu màng lọc low-flux polysulfone F8, liều nạp 15-20 mg/kg i.v. sau đó 7 mg/kg trong suốt một giờ cuối cùng của mỗi đợt lọc máu nhiều khả năng đạt được nồng độ vancomycin mục tiêu trước lọc máu trong khoảng 10-25 µg/mL hơn là ở những bệnh nhân nhận được liều chuẩn vancomycin 1-2 g i.v. mỗi 2-5 ngày [15].

Mặc dù sử dụng vancomycin trong suốt giờ lọc máu cuối cùng có thể dẫn tới mất một lượng thuốc nhất định, chiến lược này thực tế hơn và sự mất vancomycin có thể bù trừ bằng việc sử dụng liều vancomycin cao hơn dựa vào theo dõi trị liệu thuốc [17]. Sử dụng vancomycin trong suốt 1-2 giờ cuối cùng của một đợt lọc máu có ích vì nó ngăn ngừa sự cần thiết một đường truyền i.v riêng, sử dụng vancomycin tại nhà, hoặc sự thay đổi trong lịch thẩm phân do cần có từ 1-2 tiếng để truyền thuốc [10].

Gần đây, AJHP đưa ra khuyến cáo mới về chế độ liều vancomycin trong nhiễm trùng MRSA nặng ở bệnh nhân IHD sử dụng quả lọc có tính thấm thấp, được trình bày ở bảng 2.1 [1].

Bảng 2.1. Liều vancomycin cho quả lọc có tính thấm thấp ở BN nhiễm trùng MRSA nặng

Thời điểm	Liều vancomycin, mg/kg
Sau lọc máu	Liều nạp: 25 Duy trì: 7,5
Trong lọc máu	Liều nạp: 30 Duy trì: 7,5-10

 

Do chưa có dữ liệu về hiệu quả với giá trị AUC < 400 mg.h/L, giám sát dựa trên nồng độ trước lọc máu và ngoại suy các giá trị này để ước tính AUC là phương án thích hợp nhất. Duy trì nồng độ trước lọc từ 15-20 mg/L có khả năng đạt được AUC từ 400-600 mg/L trong 24 giờ trước đó [1].

b. Tổng quan về sử dụng vancomycin ở thẩm phân máu ngắt quãng high-flux

Lọc máu high-flux giảm xấp xỉ 30-40% vancomycin trong suốt mỗi đợt lọc máu 3-5 giờ. Tăng thải trừ liên quan đến tăng tăng kéo dài thời gian thẩm phân, do đó xem xét bệnh nhân có nhận được lọc máu đầy đủ hay không là cần thiết trước khi sử dụng liều duy trì. Ví dụ nếu bệnh nhân lọc máu chỉ có 1 giờ do huyết học không ổn định, lượng vancomycin bị đào thải ít hơn và liều duy trì thấp hơn nên được cân nhắc [15].

Nghiên cứu dược động vancomycin ở bệnh nhân lọc máu high-flux cho thấy sau khi hoàn thành đợt lọc máu nồng độ vancomycin tăng 20-40% do pha tái phân bố mô (hiệu ứng dội ngược). Pha tái phân bố đòi hỏi cần xấp xỉ 4-6 giờ sau lọc máu trước khi đo nồng độ vancomycin, vì nồng độ thu được ngay lập tức sau lọc máu có thể thấp giả tạo. Nồng độ vancomycin sau lọc máu thường được đo sau pha tái phân bố (4-6 tiếng sau khi hoàn thành đợt lọc máu) để xác định liều vancomycin duy trì. Mặc dù vậy, điều này có thể dẫn tới trì hoãn điều trị và mất máu quá mức khi so với nồng độ vancomycin trước lọc máu có thể được lấy với các xét nghiệm vào buổi sáng. Nồng độ vancomycin trước lọc máu nên được lấy trước hai đợt lọc máu tiếp theo. Nồng độ vancomycin trước lọc máu đo hàng tuần có thể được cân nhắc một khi bệnh nhân có hai nồng độ liên tiếp trước lọc máu nằm trong khoảng trị liệu. Đo nồng độ vancomycin trước mỗi đợt lọc máu là không cần thiết trong hầu hết ca và không khuyến khích [15].

Mục tiêu vancomycin khác nhau dựa trên hai loại nhiễm trùng là nhiễm trùng mức độ nhẹ đến trung bình và nhiễm trùng nặng. Nhiễm trùng mức độ nhẹ đến trung bình liên quan tới nhiễm trùng không ở vị trí sâu (ví dụ nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng hô hấp trên, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng máu không phức tạp) ở bệnh nhân không bệnh nặng, trong khi nhiễm trùng nặng là nhiễm trùng ở bệnh nhân bệnh nặng hoặc nhiễm trùng ở vị trí sâu (ví dụ nhiễm trùng xương khớp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, nhiễm trùng máu phức tạp). Nồng độ mục tiêu vancomycin trước lọc máu ở nhiễm trùng nhẹ đến trung bình là 10-20 µg/mL. Nồng độ mục tiêu vancomycin trước lọc máu ở nhiễm trùng nặng là 15-25 µg/mL [15].

Nếu liều được cho trong lọc máu, có thể cần dùng liều tích cực hơn phụ thuộc thời gian dùng liều trong lọc máu (liều cao hơn 25-50% liều sau lọc máu được khuyến cáo, trung bình 500-1000 mg nếu được sử dụng trong giờ lọc máu cuối cùng) [15].

Liều nạp 20 mg/kg dựa trên cân nặng thực được sử dụng. Ở bệnh nhân bệnh nặng, liều nạp không nên trì hoãn và có thể được dùng trước lọc máu, nếu cần thiết. Nếu bệnh nhân nhận liều nạp sau đó đi lọc máu 3-4 giờ, bổ sung liều 500 mg sau lọc máu được khuyến cáo [15].

Liều vancomycin khuyến cáo cho bệnh nhân IHD nhiễm trùng nhẹ đến trung bình và nhiễm trùng không ở vị trí sâu [15]:

• Bảng 2.2. Chế độ liều nạp

Cân nặng thực, kg	Liều nạp vancomycin (15-20 mg/kg)
< 65 65,1-85 85,1-100 > 100	1000 mg i.v. 1250 mg i.v. 1500 mg i.v. 1750 mg i.v.

 

• Bảng 2.3. Chế độ liều duy trì

Nồng độ vancomycin trong máu, µg/mL	Liều duy trì sau lọc máu
Được lấy trước lọc máu (phương pháp thích hợp hơn)
< 10 10-15 15,1-20 > 20	1000 mg i.v. 500-750 mg i.v. 500 mg i.v. Ngưng vancomycin
Được lấy sau lọc máu
< 10 10-15 15,1-20 > 20	750-1000 mg i.v. 500 mg i.v. Ngưng vancomycin Ngưng vancomycin

 

Liều vancomycin khuyến cáo cho bệnh nhân IHD nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng ở vị trí sâu [15]:

• Bảng 2.4. Chế độ liều nạp

Cân nặng thực, kg	Liều nạp vancomycin (15-20 mg/kg)
< 60 60-80 80,1-100 100,1-120	1000 mg i.v. 1500 mg i.v. 1750 mg i.v. 2000 mg i.v.

 

• Bảng 2.5. Chế độ liều duy trì

Nồng độ vancomycin trong máu, µg/mL	Liều duy trì sau lọc máu
Được lấy trước lọc máu (phương pháp thích hợp hơn)
< 10 10-15 15,1-20 20,1-25 > 25	1000-1500 mg i.v. 750-1000 mg i.v. 500-750 mg i.v. 500 mg i.v. Ngưng vancomycin
Được lấy sau lọc máu
< 10 10-15 15,1-20 20,1-25 > 25	1000 mg i.v. 500-750 mg i.v. 500 mg i.v. Ngưng vancomycin Ngưng vancomycin

 

Gần đây, AJHP đưa ra khuyến cáo mới về chế độ liều vancomycin trong nhiễm trùng MRSA nặng ở bệnh nhân IHD sử dụng quả lọc có tính thấm cao, được trình bày ở bảng 2.6 [1].

Bảng 2.6. Liều vancomycin cho quả lọc có tính thấm cao ở BN nhiễm trùng MRSA nặng

Thời điểm	Liều vancomycin, mg/kg
Sau lọc máu	Liều nạp: 25 Duy trì: 10
Trong lọc máu	Liều nạp: 35 Duy trì: 10-15

 

Do chưa có dữ liệu về hiệu quả với giá trị AUC < 400 mg.h/L, giám sát dựa trên nồng độ trước lọc máu và ngoại suy các giá trị này để ước tính AUC là phương án thích hợp nhất. Duy trì nồng độ trước lọc từ 15-20 mg/L có khả năng đạt được AUC từ 400-600 mg/L trong 24 giờ trước đó [1].

3. Đề xuất

Khoa nội thận tại bệnh viện đang sử dụng hai loại màng lọc là màng lọc middle flux Elisio 15M được cấu tạo từ polynephron và màng lọc high flux FB 150U được cấu tạo từ cellulose triacetat. Khoa nội thận hay sử dụng vancomycin sau lọc máu, không thấy dùng vancomycin trong lúc lọc máu.

Từ y văn và những kinh nghiệm thực tế của tác giả đang công tác dược lâm sàng tại khoa nội thận bệnh viện Thống Nhất, tác giả xin đề xuất các bước dùng vancomycin trong IHD như sau.

Lọc máu màng lọc middle flux:

Bước 1: Dùng 1 liều nạp 15-20 mg/kg hoặc 25 mg/kg cho nhiễm trùng nặng.

Bước 2: Dùng 1 liều duy trì 7 mg/kg sau lọc hoặc 7,5 mg/kg sau lọc cho BN nhiễm trùng nặng (cho liều theo lịch lọc máu).

Bước 3: Đo nồng độ vancomycin trước lần lọc máu tiếp theo (mục tiêu nồng độ vancomycin trước lọc từ 15-20 mg/L hoặc từ 10-15 mg/L tùy vào lâm sàng của BN).

Bước 4: Cân nhắc chỉnh liều vancomycin dựa trên nồng độ đo được bằng cách tam suất hoặc tham khảo liều duy trì sau lọc của vancomycin ở màng lọc high flux.

Bước 5:  Đo nồng độ vancomycin trước lần lọc máu tiếp theo, nếu đạt hai nồng độ liên tiếp trong khoảng mục tiêu thì chỉ cần đo 1 lần mỗi tuần.

Lọc máu màng lọc high flux:

Bước 1: Dùng 1 liều nạp 15-20 mg/kg sau lọc hoặc 25 mg/kg sau lọc cho nhiễm trùng nặng. Nếu bệnh nhân dùng vancomycin trước lọc nên bổ sung liều 500 mg sau lọc.

Bước 2: Dùng liều duy trì 10mg/kg (500-750 mg) sau lọc (cho liều theo lịch lọc máu).

Bước 3: Đo nồng độ vancomycin trước lần lọc máu tiếp theo (mục tiêu nồng độ vancomycin trước lọc từ 10-20 mg/L hoặc từ 15-25 mg/L ở nhiễm trùng nặng).

Bước 4: Chỉnh liều dựa trên nồng độ vancomycin đo được trước lọc:

• Nhiễm trùng nhẹ-trung bình, không ở vị trí sâu

< 10 µg/mL 10-15 µg/mL 15,1-20 µg/mL > 20 µg/mL

1000 mg i.v. 500-750 mg i.v. 500 mg i.v. Ngưng vancomycin

• Nhiễm trùng nặng, ở vị trí sâu

< 10 µg/mL 10-15 µg/mL 15,1-20 µg/mL 20,1-25 µg/mL > 25 µg/mL

1000-1500 mg i.v. 750-1000 mg i.v. 500-750 mg i.v. 500 mg i.v. Ngưng vancomycin

Bước 5:  Đo nồng độ vancomycin trước lần lọc máu tiếp theo, nếu đạt hai nồng độ liên tiếp trong khoảng mục tiêu thì chỉ cần đo 1 lần mỗi tuần.

4. Kết luận

Cùng với sự tăng tình hình đề kháng, vancomycin được sử dụng rất nhiều để điều trị nhiễm trùng do MRSA. Cá thể hóa liều vancomycin và theo dõi trị liệu thuốc đảm bảo đạt được mục tiêu nồng độ là cần thiết cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối IHD để điều trị nhiễm trùng đầy đủ [15].

Tài liệu tham khảo

1. Rybak M. J., Le J., Lodise T. P. et al. (2020), “Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists”, AM J HEALTH-SYST PHARM. XX, 12-13.
2. Matzke G. R., Aronoff G. R., Atkinson A. J. et al. (2011), “Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease – a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)”, Kidney International. 80,1122–1137
3. Sarkar S. (2008), “Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)”, The Internet Journal of Anesthesiology. 21 Number 1
4. Davenport A. (2019), Chronic Kidney Failure: Renal Replacement Therapy,Kidney Transplantation – Principles and Practice, 8^th, Elsevier, 36-50
5. Fleming G. M. (2011), “Renal replacement therapy review”, Organogenesis. 7(1), 2–12
6. Macleod A. M., Campbell M., Cody J. D. et al (2005), “Cellulose, modified cellulose and synthetic membranes in the haemodialysis of patients with end‐stage renal disease”, Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 3
7. https://www.saintlukeskc.org/health-library/hemodialysis#
8. Aucella F, Gesuete A, Vigilante M, et al (2013), “Adsorption dialysis: from physical principles to clinical applications”, Blood Purif. 35(suppl 2), 42-47
9. Azar A. T. (2013), “Chapter 8: Dialyzer performance parameters”, Modelling and Control of Dialysis Systems, SCI 404, Berlin: Springer-Verlag, 99-166
10. Haroon S., Davenport A. (2018), “Choosing a dialyzer: What clinicians need to know”, Hemodialysis International. 22, S65–S74.
11. Stamatakis M. K., Schreiber J. M., Slain D., Gunel E. (2003), “Vancomycin administration during dialysis with low-flux polysulfone membranes: Traditional versus a supplemental dosage regimen”, Am J Health-Syst Pharm. 60,1564-8.
12. Bouré T., Vanholder R. (2004), “Which dialyser membrane to choose?”, Nephrology Dialysis Transplantation. 19, 293-294.
13. Sefer S., Degoricija V. (2003), “About Drug Dialyzability”, Acta Clin Croat. 42, 257-267
14. Vacher V. L., Izzedine H., Mercadal L., Deray G. (2002), “Clinical review: Use of vancomycin in haemodialysis patients”, Critical Care, 6, 313-316.
15. Crew P., Heintz S. J., Heintz B. H. (2015), “Vancomycin dosing and monitoring for patients with end-stage renal disease receiving intermittent hemodialysis”, Am J Health-Syst Pharm. 72, 1856-1864.
16. Khodabandehloo N., Fourodi A., Jenabi A. (2019), “Vancomycin dosing in low-flux hemodialysis; is adjustment of drug dosage necessary?”, J Renal Inj Prev, 8(2), 112-115.
17. Petejova N., Martinek A., Zahalkova J. (2012), “Vancomycin removal during low-flux and high-flux extended daily hemodialysis in critically ill septic patients”, Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 156(4), 342–347.