Tháng ba 26, 2021

Giảm đau sau mổ: Tiếp cận từ góc nhìn dược lâm sàng

DS.Nguyễn Thiên Vũ

Góp ý chuyên môn: DS. Nguyễn Thu Hương, TS.DS. Võ Thị Hà

Giảm đau là một thành phần thiết yếu trong chăm sóc bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật; thúc đẩy sự hồi phục và cải thiện kết quả của bệnh nhân. Tuy nhiên thực tế là giảm đau sau mổ tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh chưa được chú trọng đầy đủ do nhiều nguyên nhân khác nhau. Chuyên đề này tiếp cận giảm đau sau mổ dưới góc nhìn dược lâm sàng bao gồm các điểm chính:

Khái niệm, các yếu tố nguy cơ gây đau sau mổ;
Các cơ chế gây đau sau mổ và nền tảng dược lý lâm sàng;
Mục tiêu quản lý đau và các rào cản trên lâm sàng;
Mô hình phát triển nhóm đa ngành và vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý đau ở bệnh nhân sau mổ.

Đại cương về đau sau mổ
1.1 Mở đầu về đau sau mổ

Theo IASP (1979), đau được định nghĩa là một cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến một tổn thương mô thực thể hoặc tiềm ẩn. Đau mang tính cá nhân và được mô tả khác nhau bởi trãi nghiệm và cảm xúc của mỗi bệnh nhân [3].

Sau một đợt phẫu thuật, bệnh nhân thường phải đối mặc với những cơn đau cấp hoặc kéo dài, cùng với suy giảm chức năng các cơ quan. Đau sau mổ thường bắt đầu bởi một đợt đau cấp do tổn thương mô tại vị trí phẫu thuật xảy ra sau mổ [4]. Đợt đau cấp bắt đầu ngay sau đợt phẫu thuật trong vòng 7 ngày, và có thể được nối tiếp bởi các cơn đau mạn kéo dài đến 3 tháng sau đó [3].

1.2 Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ

Trên 80% bệnh nhân sau quá trình phẫu thuật trải qua cơn đau cấp và 75% những cơn đau này ở mức độ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, các chứng cứ chỉ ra rằng dưới 50% bệnh nhân được điều trị giảm đau một cách thỏa đáng [5, 6].

Nghiên cứu của Vivian và cộng sự chỉ ra một số yếu tố nguy cơ liên quan đến đau sau mô gồm tuổi tác, loại phẫu thuật, tình trạng lo lắng về cuộc phẫu thuật [7]. Sau này, một tổng quan hệ thống gần đây phân tích rõ nét hơn 9 yếu tố trên bệnh nhân trước khi phẫu thuật có thể dẫn đến cơn đau cấp tiên lượng xấu ở bệnh nhân sau mổ: tuổi (trẻ em), giới (nữ), hút thuốc lá, tiền sử có trầm cảm, lo âu, khó ngủ, thừa cân (BMI cao), có các bệnh gây đau mạn tính trước khi mổ (đau lưng, hội chứng ruột kích thích, hội chứng Raynaud, tiền sử bệnh thần kinh ngoại biên) và/hoặc phải sử dụng thuốc giảm đau trước khi mổ, nhất là opioid kéo dài [8].

Cơn đau cấp có phát triển thành tình trạng đau mạn tính bao gồm những nguy cơ đã đề cập và có thể có thêm một trong các yếu tố nguy cơ: yếu tố di truyền, lo lắng quá mức trước mổ, cuộc phẫu thuật lớn, quá trình phẫu thuật kéo dài,… Những yếu tố nguy cơ này nên được khai thác tiền sử trước khi tiến hành phẫu thuật để có định hướng kiểm soát cơn đau hợp lý sau mổ. Điều này cần thiết bởi đau sau mổ không chỉ là một triệu chứng, mà đó là nguyên nhân để tiến triển các rối loạn sinh lý – bệnh lý khác của bệnh nhân [9].

1.3 Cơ chế gây đau – nền tảng kiểm soát đau

Về cơ bản, có hai cơ chế chính dẫn đến cơn đau của bệnh nhân, bao gồm kích thích thụ cảm thể đau, phần lớn liên quan đến viêm, và sự tổn thương tế bào thần kinh ở ngoại biên hoặc trung ương.

Ở cơ chế thứ nhất, đau do kích thích (nociceptive pain), các thao tác xâm lấn gây tổn thương mô tại vị trí mổ dẫn đến sự phóng thích các chất trung gian hóa học gây đau (kinin, histamin, prostaglandin…), các chất này kích thích vào thụ thể đau (nociceptor) ở đầu tận cùng các dây thần kinh ở các mô đáp ứng. Các tín hiệu này truyền dọc theo sợi C (chậm) và sợi A-d (Hình 1) đến sừng sau tủy sống. Tín hiệu đau sau đó truyền lên đồi thị và võ não. Tại vỏ não, các xung động dẫn truyền cảm giác được xử lý và lưu lại như các trãi nghiệm. Trong quá trình tín hiệu đau dẫn truyền từ vỏ não ra ngoại biên trên đường li tâm, các tín hiệu có thể bị suy giảm và ức chế một phần bởi các opioid nội sinh (các enkephalin và b-endorphin), g-aminobutyric acid (GABA), norepinephrin hoặc serotonin. Sự phong tỏa thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA receptor) cũng góp phần làm tăng đáp ứng của các thuốc giảm đau trung ương trên thụ thể m [2, 3].

Ở cơ chế thứ hai, đau sau mổ cũng có thể xảy ra sau các tổn thương dọc theo sợi dẫn truyền cũng như rối loạn cơ chế điều chỉnh cảm giác đau ở thần kinh trung ương. Trường hợp này gọi là đau theo cơ chế thần kinh (neuropathic pain). Rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh và các chất khác, ví dụ như các cytokin (IL-6, IL-8, IL-2β), tham gia vào cơ chế này [2].

Hình 1. Đường dẫn truyền cảm giác đau (Nguồn: pharmacotherapy)

Ngoài ra, bệnh nhân sau mổ có thể than phiền đau, nhưng là dạng đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain). Những trường hợp này thường mang yếu tố ám ảnh nhiều hơn cơn đau thực sự với những triệu chứng không điển hình. Bệnh nhân mô tả cơn đau kéo dài dường như không bao giờ chấm dứt mà không thể mô tả rõ ràng [2].

1.4 Dược điều trị trong kiểm soát cơn đau sau mổ

Các cơn đau do cơ chế kích thích thụ cảm đau thường đáp ứng tốt với các thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid (NSAIDs) và các opioid từ yếu đến mạnh. Tuy nhiên các cơn đau do thần kinh hoặc tâm lý đòi hỏi các cơ chế giảm đau đặc thù hơn và thậm chí là các liệu pháp về tâm lý [2].

Giảm đau sau mổ được khuyến cáo phối hợp các nhóm thuốc có cơ chế tác động khác nhau, gọi là giảm đau đa mô thức (multimodal pain management, hay multimodal analgesia). Việc phối hợp giúp đạt hiệu quả giảm đau cao hơn, đồng thời giảm các tác dụng có hại so với dùng liều cao một thuốc giảm đau đơn lẻ.

Bốn nhóm chính trong điều trị giảm đau, gồm:

các thuốc opioid mạnh (morphin, pethidin, fentanyl)
các thuốc opioid yếu (tramadol, codein)
các thuốc giảm đau không opioid (paracetamol, NSAIDs chọn lọc và không chọn lọc)
các thuốc giảm đau phụ (pregabalin, gabapentin, ketamin, clonidin).
1.4.1 Nhóm giảm đau trung ương (opioid)

Opioid được chỉ định cho tất cả các trường hợp đau sau mổ từ trung bình đến nặng và là cũng nhóm thuốc trung tâm trong giảm đau sau mổ. Hiện nay, đường tiêm tĩnh mạch (IV) các opioid như morphin, meperidin, fentanyl, hydromorphon được dùng phổ biến nhất trên lâm sàng gây mê hồi sức [10].

Một kỹ thuật mới hiện này là giảm đau tự kiểm soát bằng đường tĩnh mạch (IV-PCA) cũng là phương pháp được khuyến cáo là phương pháp ưu tiên. Phương pháp này giúp bệnh nhân tránh được việc dùng quá liều opioid, đồng thời làm tăng sự hài lòng và hợp tác của bệnh nhân [5, 11]. PCA có lợi ích tốt cho những bệnh nhân cần dùng liều giảm đau sau mổ thời gian hơn vài giờ. Trẻ 6 tuổi có thể thực hiện được thao tác này sau khi được hướng dẫn. Tuy nhiên, hiện nay kỹ thuật này chưa được triển khai phổ biến trong phần lớn các bệnh viện ở Việt Nam.

Theo khuyến cáo của hiệp hội gây tê vùng và kiểm soát đau Hoa Kỳ (ASRA) 2016, nên ưu tiên các opioid đường uống so với đường tiêm tĩnh mạch (IV) trên những bệnh nhân có thể uống được [5].

Cần lưu ý tránh dùng đường tiêm bắp và tiêm truyền liên tục và các dạng thuốc phóng thích kéo dài (morphin, oxycodon, hydromorphon dạng SR) trong giảm đau ngay sau mổ [5].

Lưu ý, khi sử dụng opioid, cơn đau thường không được loại bỏ hoàn toàn, nhưng sự khó chịu do cơn đau gây ra có thuyên giảm. Bệnh nhân thường thấy mặc dù cơn đau của họ vẫn còn, nhưng nó không còn làm phiền họ nữa [2].

1.4.2 Các nhóm thuốc phối hợp với opioid trong giảm đau đa mô thức

Sự phối hợp trong giảm đau đa mô thức cho phép giảm liều opioid so với dùng opioid đơn độc, từ đó giảm được các tác dụng phụ không mong muốn do opioid và làm giảm quá trình dung nạp thuốc.

Các sự lựa chọn phối hợp với opioid đã được chứng minh an toàn và hiệu quả trong giảm đau sau mổ bao gồm:

Nefopam [13, 14];
Các NSAIDs: diclofenac, ibuprofen, metamizol, celecoxib… [5, 15];
Pregabalin và gabapentin [5, 16, 17]
Ketamin [5, 18]
Clonidin [19]
Lidocain [5]

Đường dùng, liều dùng được khuyến cáo có lợi ích, các lưu ý khi sử dụng các thuốc và khuyến cáo phối hợp được trình bày ở Bảng 1 (phần phụ lục).

1.4.3 Gây tê vùng trong giảm đau sau mổ

Phong bế thần kinh trung ương liên tục (Continous Central Neuraxis Blockage, CCNB) là một trong những biện pháp gây tê sau mổ có xâm lấn hiệu quả nhất và được sử dụng phổ biến trong các phẫu thuật lớn vùng bụng, lồng ngực khi các liệu pháp giảm đau đã đề cập kém đáp ứng. Có 2 dạng CCNB khác nhau gồm: gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống [3].

Gây tê ngoài màng cứng tự điều chỉnh (Patient-controlled epidural analgesia, PCEA) là phương pháp rất hiệu quả trên thế giới những thập niên gần đây. Phương pháp này có thêm một số ưu điểm: giảm biến chứng tim mạch, giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian nằm viện, phục hồi sớm và giảm tử vong ở bệnh nhân ghép tạng. Tuy nhiên cần lưu ý rằng PCEA có một số tác dụng phụ: tụt huyết áp, rối loạn hô hấp tuần hoàn do liều gây tê cao, đặc biệt ở người cao tuổi, hoặc ức chế vận động ở người trẻ [34].

Mặt khác, đối với các phẫu thuật khu trú hơn, phong bế thần kinh ngoại biên (Continuous Peripheral Nerve Blockage, CPNB) được chỉ định thay thế. Cả hai phương pháp đều góp phần giảm liều opioid để giảm đau sau mổ [3].

Trong CCNB và CPNB, các thuốc được sử dụng thường quy như các gây tê bupivacain, levobupivacain và ropivacain và các opioid như fentanyl … [3].

Hình 5. Gây tê cục bộ ngoài màng cứng (nguồn: internet)

1.4.4 Chiến lược giảm đau sau mổ

Việc lựa chọn các liệu pháp giảm đau có thể cân nhắc dựa trên mức độ đau của bệnh nhân sau mổ theo Hình 3 và Bảng 2 (phần phụ lục).

PT: phẫu thuật; NSAIDs: thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid;
CCĐ: chống chỉ định; IV: tĩnh mạch

Hình 3. Sơ đồ lựa chọn thuốc giảm đau theo mức độ đau [3]

1.5 Hậu quả của việc không kiểm soát tốt cơn đau cấp

1.5.1 Các rối loạn tâm lý – sinh lý liên quan đến cơn đau cấp

Cơn đau cấp, bên cạnh có vai trò cảnh báo về tình trạng tổn thương mô, khi không được cải thiện có thể có một số tác động tiêu cực đến bệnh nhân, bao gồm các tác động về cả tâm lý và sinh lý.

Về mặt tâm lý [3, 21]: sự đau đớn có thể gây khó ngủ, lo âu, rối loạn cảm xúc, trầm cảm… Mặt khác các trải nghiệm về đau, về tâm lý, có thể gây tăng hoặc giảm cơn đau

Về mặt sinh lý [3, 22]

tác dộng về tim mạch (tăng nhịp tim, tăng huyết áp)
tăng nhu cầu oxy (có thể gây biến cố trên bệnh nhân bệnh mạch vành)
rối loạn nhu động ruột (gây buồn nôn, táo bón)
rối loạn chức năng hô hấp (suy hô hấp, viêm phổi, tăng tiết…)
rối loạn đông máu (thuyên tắc huyết khối)
tiết niệu (bí tiểu)…
1.5.2 Nguy cơ thúc đẩy cơn đau mạn tính

Ngoài ra các cơn đau cấp sau mổ ở mức độ nặng cũng là yếu tố nguy cơ phát triển một tình trạng đau mạn tính kéo dài (xem lại mục 1.2) [3, 9].

Tất cả các ảnh hưởng trên góp phần tăng tỉ lệ tử vong, tàn phế, khó hồi phục lại sinh hoạt bình thường. Không những vậy, chi phí để kiểm soát cơn đau kéo dài thường cao hơn. Vì vậy, giảm đau sau mổ cần được quan tâm đúng mức để tránh những biến cố này [22]. Cải thiện cơn đau là nhu cầu cần được đáp ứng trên tất cả bệnh nhân sau mổ.

Kiểm soát cơn đau sau mổ và vai trò của dược sĩ lâm sàng
2.1 Mục tiêu kiểm soát cơn đau [3]

Nâng cao chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau phẫu thuật
Đẩy nhanh quá trình phục hồi chức năng các cơ quan
Giảm các vấn đề bệnh tật
Giúp bệnh nhân có thể xuất viện sớm
2.2 Một số rào cản trong kiểm soát đau ở bệnh nhân sau mổ

Có nhiều rào cản khác nhau trong việc kiểm soát các cơn đau cấp-mạn tính nói chung và ở bệnh nhân sau phẫu thuật nói riêng trong các cơ sở khám chữa bệnh. Những rào cản này có thể liên quan đến bản thân bệnh nhân, các nhân viên y tế. Một trong những rào cản phổ biến nhất đối với bác sĩ và điều dưỡng là thiếu kiến thức liên quan đến sử dụng opioid, bao gồm tính toán liều dùng và kiểm soát tác dụng phụ. Bên cạnh đó, sự thiếu thông tin và chưa được hướng dẫn đầy đủ cũng dẫn đến thiếu sự tuân thủ vào các hướng dẫn kiểm soát đau trong thực hành lâm sàng [23, 26]. Việc tập trung vào các biện pháp không dùng thuốc cũng là rào cản quan trọng trong kiểm soát đau sau mổ trên những người cao tuổi [25].

Ngoài ra, tại Việt Nam hiện nay, thiếu áp dụng các công cụ đánh giá cơn đau (pain assessment tools) là rào cản quan trọng trong quản lý cơn đau của bệnh nhân hiệu quả [24, 26]. Đánh giá cơn đau nhìn chung là khó và mang tính chủ quan qua lời khai của bệnh nhân, các thang điểm cường độ đau dạng số (Numberical rating score, NRS) từ 1–10, thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale– VAS) và thang điểm khuôn mặt (Wong – Backer faces) được sử dụng thường quy tại một số quốc gia (nhưng chưa phổ biến tại Việt Nam), trong đó thang điểm khuôn mặt chỉ ưu tiên dùng cho bệnh nhân giảm hoặc mất khả năng giao tiếp trên lâm sàng. Ưu và nhược điểm của các công cụ đánh giá này tham khảo tại ảng 3 (phần phụ lục).

Nguyên nhân của việc chưa áp dụng thường quy một phần được lí giải do không đủ thời gian, bởi tình trạng quá tải trong các bệnh hiện nay.

Cũng vì tình trạng quá tải này, bệnh nhân (và người chăm sóc bệnh nhân) có thể chưa được tư vấn, giáo dục đúng mức về tình trạng sức khỏe và thảo luận về sử dụng thuốc giảm đau sau mổ [26]. Do thiếu giao tiếp, tình trạng đau của bệnh nhân chưa được phát hiện và quản lý thích hợp. Cần lưu ý khi khai thác tình trạng đau của bệnh nhân, bởi liên quan đến đau và việc sử dụng thuốc giảm đau, bệnh nhân có nhiều lo ngại [26] như:

Bệnh nhân “tốt” thường được mặc định là ít “than” đau (nghỉ rằng việc than đau sẽ làm phiền nhân viên y tế), do đó họ có thể ngại trao đổi về cơn đau cùng với nhân viên y tế, hơn là với người nhà hay người chăm sóc.
Lo ngại về tác dụng phụ của thuốc;
Lo ngại về lệ thuộc thuốc;
2.3 Phát triển mô hình đa ngành trong kiểm soát đau sau mổ

Do tính phức tạp của cơn đau mãn tính, cả về góc độ tâm lý – thể chất – điều trị, không một ngành học nào có đủ chuyên môn để đánh giá và quản lý nó toàn diện một cách độc lập. Trong những thập niên gần đây, phương pháp tiếp cận nhóm đa ngành được coi là mô hình điều trị tối ưu cho hầu hết những người bị đau mãn tính ở trẻ em và người lớn. Cách tiếp cận này đảm bảo rằng các đánh giá và can thiệp được điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân, thay vì tập trung vào bệnh hoặc tình trạng cơ bản [27, 28].

2.4 Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong nhóm đa ngành kiểm soát đau sau mổ

2.4.1 Hổ trợ tư vấn, giáo dục và chăm sóc bệnh nhân

Việc tư vấn, giáo dục bệnh nhân góp phần tích cực giúp bệnh nhân vượt qua những rào cản trong quản lý cơn đau sau mổ. Ngày càng nhiều các chứng cứ chỉ ra bệnh nhân được tư vấn có hiệu quả kiểm soát đau tốt hơn, giảm lo lắng và các tâm lí tiêu cực sau mổ, đồng thời giúp bệnh nhân hiểu được tính quan trọng của việc quản lý cơn đau và sử dụng thuốc giảm đau [5, 29]. Vai trò này tại Việt Nam hiện nay thường do điều dưỡng thực hiện, tuy nhiên do tình trạng quá tải tại các bệnh viện, nên thường chưa được quan tâm đúng mức.

Tại một số quốc gia phát triển, quản lý đau ở bệnh nhân sau mổ được thực hiện bởi nhóm đa ngành. Tại phòng mổ, việc tư vấn do các bác sĩ hồi sức đóng vai trò chủ đạo. Tuy nhiên tại bệnh phòng, vai trò tư vấn, giáo dục liên quan đến thuốc giảm đau do các dược sĩ lâm sàng đảm trách. Dược sĩ lâm sàng cũng góp phần đánh giá liên tục hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân đang phục hồi [30].

Quá trình này được thực hiện từ trước khi bệnh nhân phẫu thuật, cho đến sau vài tuần kể từ khi bệnh nhân xuất viện. Theo nghiên cứu của Coulson và cộng sự, bệnh nhân trước khi phẫu thuật được giới thiệu đến gặp dược sĩ lâm sàng để được tư vấn, giáo dục vấn đề liên quan đến cuộc phẫu thuật và phát triển kế hoạch chăm sóc giảm đau sau mổ cá thể hóa. Những bệnh nhân tham gia được theo dõi trực tiếp bởi dược sĩ lâm sàng trong thời gian tại bệnh viện, và sau khi xuất viện tiếp tục được phỏng vấn thông qua điện thoại để theo dõi hiệu quả giảm đau và giải quyết các vấn đề về thuốc. Kết quả cho thấy trên 90% bệnh nhân rất hài lòng dược sĩ nói chuyện với họ về kế hoạch kiểm soát cơn đau cả trước và sau khi xuất viện [31]. Ngoài ra, sự tham gia của dược sĩ lâm sàng được báo cáo vừa nâng cao chất lượng điều trị vừa làm giảm gánh nặng cho nhóm điều trị [30].

2.4.2 Tư vấn chuyên môn cho nhân viên y tế khác trong nhóm đa ngành

Điểm mạnh nổi bật của dược sĩ lâm sàng trong nhóm điều trị đa ngành là sự am hiểu về dược lực học, dược động học và tiềm lực của các nhóm thuốc giảm đau, đặc biệt là opioid. Do đó dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn liệu pháp giảm đau phù hợp (đơn trị hay phối hợp đa mô thức); tính toán và tối ưu hóa liều điều trị của các opioid trên bệnh nhân để tư vấn cho nhóm điều trị, nhằm đảm bảo hiệu quả giảm đau nhưng đồng thời an toàn. Dược sĩ cũng có thể hướng dẫn chuyển đổi liều opioid theo các hướng dẫn hiện hành khi cần thiết (bệnh nhân dung nạp, thuốc bị hết hàng…). Thêm vào đó, dược sĩ cũng được đào tạo để phát hiện, xử lý các vấn đề liên quan đến thuốc và đề xuất thời điểm dừng thuốc giảm đau trên bệnh nhân [23, 31].

Trên thực tế, lạm dụng và sử dụng không hợp lý opioid trong thời gian dài để giải quyết cơn đau cấp sau mổ là tình trạng phổ biến tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh, có thể dẫn đến dung nạp, lệ thuộc thuốc, tăng gánh nặng về chi phí điều trị và độc tính do thuốc (như nguy cơ quá liều hoặc ức chế hô hấp do opioid, OSORD) nghiêm trọng. Tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân tử vong do quá liều opioid năm 2015 tăng gấp 3 lần so với năm 2000 [32].

Dược sĩ có thể can thiệp trực tiếp giúp giảm kê toa opioid không phù hợp thông qua việc xem xét đơn thuốc và thử thuốc trong nước tiểu. Theo Boren và cộng sự, sự tham gia của dược sĩ lâm sàng vào nhóm liên ngành quản lý bệnh nhân điều trị opioid kéo dài góp phần giảm liều morphin sau năm lần khám bệnh trở lên, cải thiện tỉ lệ tuân thủ các hướng dẫn điều trị, tối ưu hóa điều trị bằng giảm đau đa mô thức và tham gia giáo dục bệnh nhân [33].

Kêt luận

Quản lý đau sau mổ là một phần cần được quan tâm hiệu quả hơn trong chăm sóc giảm nhẹ, bao gồm cả tư vấn, giáo dục bệnh nhân, lên kế hoạch và thực hiện sử dụng thuốc giảm đau hợp lý. Hiện nay, giảm đau đa mô thức đang dần chứng minh được hiệu quả lâm sàng cải thiện hiệu quả giảm đau, đồng thời tránh sử dụng quá mức các thuốc giảm đau opioid nên giảm được chi phí điều trị, tính dung nạp và tác dụng không mong muốn. Do tính phức tạp trong quản lý đau, phát triển mô hình tiếp cận đa ngành là giải pháp tiềm năng trong tương lai. Trong đó dược sĩ lâm sàng là một mảnh ghép quan trọng trong thúc đẩy sử dụng thuốc giảm đau an toàn, hợp lý, hiệu quả và tối ưu hóa điều trị cho bệnh nhân.

PHỤ LỤC

Bảng 1. Hệ thống một số thuốc giảm đau và khuyến cáo khi sử dụng trên bệnh nhân đau sau mổ

Nhóm	Hoạt chất	Đường	Liều dùng	Theo dõi	Tác dụng phụ	CCĐ	TLTK
Opioid mạnh	Morphin	IV	2-10mg/70kg cân nặng**	Mức độ đau, an thần, nhịp thở, các tác dụng phụ	Buồn nôn, nôn, an thần, giảm nhịp thở, ngưng thở khi ngủ, đái khó	Suy gan nặng, dị ứng, suy hô hấp, phù phổi cấp, chấn thương não; bệnh nhân từ chối, nghiện ma túy	[1], [3]
		IV PCA	Bolus 1mg, liều sau tăng mỗi nấc 0,2-3mg, tiêm trong 6 phút
		IM*	5-10mg mỗi 3-4 giờ
		PO	10-30 mg mỗi 4 giờ
		PR	10-20mg mỗi 4g
	Fentanyl	IV	50-100mg, nhắc lại sau 1-2 giờ nếu cần**	Mức độ đau, an thần, nhịp thở, các tác dụng phụ	Buồn nôn, nôn, an thần, giảm nhịp thở, ngưng thở khi ngủ, đái khó	Suy hô hấp, bệnh nhược cơ, bệnh nhân từ chối, nghiện ma túy	[1], [3]
Opioid yếu	Tramadol	IV	Khởi đầu 100mg, nối tiếp liều 50mg/20 phút cho tới khi đạt tổng 250mg; Sau đó 50-100mg mỗi 6 giờ	Mức độ đau, an thần, nhịp thở, các tác dụng phụ	Suy giảm hô hấp, táo bón, đau đầu, triệu chứng tâm thần, tăng huyết áp, đỏ bừng, hạ huyết áp tư thế…	Suy hô hấp, suy gan, suy thận nặng, động kinh chưa kiểm soát, trẻ < 15t	[1], [3]
	Tramadol	PO	50-100mg mỗi 6 giờ	Mức độ đau, an thần, nhịp thở, các tác dụng phụ			[1], [3]
	Codein	PO	30mg mỗi 6 giờ	Mức độ đau, an thần, tác dụng phụ	Suy giảm hô hấp, táo bón, đau đầu	Suy gan nặng, dị ứng, suy hô hấp, chấn thương não; hôn mê, có nguy cơ liệt ruột	[1], [3]
NSAIDs và paracetamol	Ketorolac	IV PO ***	3 x 30-40mg/ngày (IV)	Mức độ đau, tác dụng phụ trên dạ dày, tim mạch, thận nhất là bệnh nhân cao tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ	Rối loạn tiêu hóa, gây viêm loét dạ dày …	Xuất huyết tiêu hóa, xơ gan, suy tim, suy thận nặng, hen phế quản. Tránh dùng các NSAIDs có t1/2 dài trong đau cấp.	[1], [3], [5]
	Diclofenac		2 x 75mg/ngày
	Ketoprofen		4 x 50mg/ngày
	Meloxicam		15mg/lần/ngày
	Celecoxib		200mg/ngày		Thúc đẩy nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có tiền sử	Xuất huyết, xơ gan, suy tim, suy thận, bệnh tim thiếu máu cục bộ, sau phẫu thuật mạch vành
	Paracetamol	PO	4 x 1g paracetamol/ngày	Mức độ đau	Ít gặp	Suy gan nặng
Giảm đau phụ	Pregabalin	PO	150-300mg	Mức độ đau, cân nặng, tình trạng phù, bệnh tim có sẵn	Mệt mỏi, chóng mặt, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, nguy cơ viêm phổi, giảm bạch cầu…	Mẫn cảm với thuốc	[1], [3], [5]
	Gabapentin	PO	600mg	Mức độ đau, các triệu chứng tâm thần protein niệu (+ giả)		Mẫn cảm với thuốc	[1], [3], [5]
	Ketamin	IV	0,15 – 2 mg/kg	Mức độ đau, các triệu chứng tâm thần, trương lực cơ	Gây tăng huyết áp, nhịp tim, tăng trương lực cơ, các rối loạn về tâm thần (mê sảng, ác mộng, kích thích, ảo giác…)	Tăng huyết áp, bệnh tim nặng, tiền sử tai biến mạch máu não, sản giật hay tiền sản giật	[1], [3], [5]
Thuốc gây tê	Lidocain	IV	liều nạp 1,5mg/kg, nối tiếp bởi liều 2mg/kg/h trong khi phẫu thuật	Mức độ đau	Hạ huyết áp, nhức đầu, kèm theo các rối loạn nhịp tim	Rối loạn nhịp tim, suy tim nặng	[1], [3], [5]
Thuốc gây tê	Bupivacain	IV	Phong bế TKNB: 5 ml dung dịch 0,25- 0,5% (25-50 mg), tối đa 150 mg. Gây tê ngoài màng cứng: 10 – 20 ml dung dịch 0,25-0,75% (50 – 150 mg)	Mức độ đau, các triệu chứng tim mạch (do bupivacain gây độc trên tim)	Hạ huyết áp, chậm nhịp tim khi gây tê tủy sống	Rối loạn nhịp, sốc tim, không dùng bupivacain trong gây tế ngoài màng cứng và gây tê tủy sống người tụt huyết áp nặng	[1], [3], [5]

(*): không khuyến khích; (**): liều cần hiệu chỉnh dựa vào đáp ứng và mức độ dung nạp

(***): liều IV đầu tiên nên bắt đầu ngày tư 30-60 phút sau khi kết thúc phẫu thuật; liều uống ngay khi có thể

Bảng 2. Hướng dẫn phối hợp tham khảo trong giảm đau sau mổ
(Nguồn: Phác đồ Ngoại khoa BV Chợ Rẫy 2018, trang 1067-1068)

Trường hợp	Trước phẫu thuật	Trong phẫu thuật	Sau phẫu thuật
Phẫu thuật đau ít: PT cắt túi mật nội soi, PT cắt u xơ tử vung, PT tiết niệu nhỏ, PT mắt, PT cắt da qui đầu, PT thoát vị bẹn	Lựa chọn một: – Paracetamol IV 1-2g; – Ketoprofen PO/IV 50-100mg; – Ibuprofen PO 200-400mg – Diclofenac PO 50-100mg Gây tê vết mổ trước rạch da – Lidocain 1%, 10-20ml – Bupivacain 0,25-0,125%, 5-10ml		– Hậu phẫu ngày 1: thuốc giảm đau PO dùng liều ngắt quãng: Metamizon 500mg và/hoặc paracetamol 0,5-1g phối hợp với 1 trong các NSAID: Ketoprofen 50mg/6-8h; Diclofenac 50mg/8h; Ibuprofen 400mg/8h và Meloxicam 7,5-15mg/24h.
PT đau trung bình: PT nội soi khoang màng bụng, mổ cắt ruột thừa, cắt túi mật nội soi, PT vú, PT vùng chậu, PT cắt thận	*Lựa chọn một* – Gabapentin 600mg 1 viên/uống 4h trước phẫu thuật – Pregabalin 50-75 mg 1 viên/ uống 1h trước phẫu thuật *Phối hợp cùng một:* – Lidocain 1,5mg/kg IV chậm trước khởi mê – Ketamin 50mg bolus IV trước khởi mê	– Lidocain 1,5-3 mg/kg/h – Tê thấm vết phúc mạc, vết mổ trước đóng bụng: bupivacain/ levobupivacain 2mg/kg robivacain 3mg/kg	– Lidocain 1,5-3 mg/kg/h Tê thấm vết phúc mạc, vết mổ trước đóng bụng: bupivacain/ levobupivacain 2mg/kg robivacain 3mg/kg
PT đau nhiều: các PT mổ mở	*Lựa chọn một:* – Paracetamol IV 1-2g; – Ketoprofen PO/IV 50-100mg; Uống: – Ibuprofen 200-400mg – Diclofenac 50-100mg *Phối hợp với:* – Lidocain 1,5mg/kg IV chậm trước gây mê – Ketamin 50mg bolus trước gây mê	– Lidocain 1,5-3 mg/kg/h – Tê thấm vết phúc mạc, vết mổ trước đóng bụng: bupivacain/ levobupivacain 2mg/kg robivacain 3mg/kg	– Paracetamol + opioid + NSAID – Lidocain 0,5-1mg/kg/h – PCA – Giảm đau ngoài màng cứng liên tục với PCEA áp dụng đối với phẫu thuật theo chương trình

Bảng 3. Các thang đo dùng để đánh giá đau [3, 35]

	Mô tả	Lợi ích	Hạn chế	Hình ảnh minh họa
Thang đánh giá qua nét mặt (FRS)	Biểu đồ hình ảnh gồm 6 khuôn mặt vẽ gồm 6 biểu cảm từ hạnh phúc đến đau đớn	Dễ hiểu, đặc biệt với trẻ em và người có vấn đề về giao tiếp	Dễ gây nhầm lẫn giữa mức độ đau và tâm trạng vui buồn qua hình ảnh
Thang đánh giá bằng số (NRS)	Thang đo gồm 10 mức độ được đánh số từ 0 đến 10.	Dễ hiểu, dễ sử dụng, cụ thể hơn thang nét mặt	Trừu tượng hơn thang nét mặt.
Thang đánh giá cường độ đau dạng nhìn (VAS)	Thang đo là một dãi liên tục từ “không đau” ở một đầu và “đau nghiêm trọng” ở đầu kia	Trực quản, dễ mô tả chính xác hơn, đặc biệt là theo dõi theo thời gian	Không có nhãn, mô tả nên có thể gây khó khăn cho một số người có suy giảm về nhận thức
Thang đánh giá bằng lời nói (VRS)	Thang đo gồm các mức không đau, nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng	Dễ hiểu, dễ sử dụng	Dễ đánh giá sai, kém nhạy hơn so với các thang NRS, VAS

Ghi chú: FRS: facial rating scale; NRS: number rating scale; VAS: visual analog scale, VRS: verbal rating scale

Tài liệu tham khảo

Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam
DiPiro JT et al (2020). Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 11e. Pain management.
Postoperative Pain Management–Good Clinical Practice (2016). European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy.
Jorgen B.D., Kehlet H. Postoperative pain and its management. In: McMohan SB, Koltzenburg M, editors. Wall and Melzack’s Textbook of pain. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2006.
Chou R, Gordon DB, Leon-Casasola OA et al. Management of Postoperative Pain. A Clinical Practice Guideline. J Pain. 2016 Feb;17(2):131-57.
Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention. Journal of Pain Research 2017:10 2287–2298
Vivian HY, Abrishami A, Peng PWH et la. Predictors of Postoperative Pain and Analgesic Consumption: A Qualitative Systematic Review. Anesthesiology September 2009, Vol. 111, 657–677.
Yang MMH, Hartley RL, Leung AA et al. Preoperative predictors of poor acute postoperative pain control: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2019;9:e025091
Schug A, Bruce J. Risk stratification for the development of chronic postsurgical pain.
Garimella V, Cellini Postoperative Pain Control. Clin Colon Rectal Surg.2013 Sep; 26(3): 191–196.
Li M, Li L, Xu Y et al. Intravenous analgesics for pain management in postoperative patients: a comparative study of their efficacy and adverse effects. Tropical Journal of Pharmaceutical Research. August 2016; 15 (8): 1799-1806
Minkowitz H, Leiman D, Lu L et al. IV Tramadol – A New Treatment Option for Management of Post-Operative Pain in the US: An Open-Label, Single-Arm, Safety Trial Including Various Types of Surgery. Journal of Pain Research 2020:13 1155–1162
Girard p. và cs., Nefopam analgesia and its role un multimodal analgesia: a review of preclinical and clinical studies, Clin Exp Pharmacol Physiol, 2016.
Evans MS, Lysakowski C, Tramèr MR. Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic review. British Journal of Anaesthesia 2008; 101 (5): 610–617
Reuben SS and Buvanendran A. The Role of Preventive Multimodal Analgesia and Impact on Patient Outcome. Cambridge University Press.
Eipe P, Penning J (2011). Postoperative Respiratory Depression Associated with Pregabalin: A Case Series and a Preoperative Decision Algorithm. Pain Research & Management16(5):353-356.
Torres-González MI, Manzano-Moreno FJ et al. Preoperative oral pregabalin for anxiety control: a systematic review. Clinical Oral Investigationsv24, 2219-2228 (2020)
Postoperative pain management in adults and children. Expert panel Guidelines 2009.
Samantaray A et al. The effect on post-operative pain of intravenous clonidine given before induction of anaesthesia. Indian J Anaesth.2012 Jul-Aug; 56(4): 359–364.
Oliveira GSD, Almeida MD et al (2011). Perioperative Single Dose Systemic Dexamethasone for Postoperative Pain A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology, V 115. No 3
Kehlet H et al. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006 May 13;367(9522):1618-25.
Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention. Journal of Pain Research 2017:10 2287–2298
Mathew S et al. Impact of a Pharmacy-Led Pain Management Team on Adults in an academic Medical center. Hospital pharmacy 2016, 51(8): 639-645.
Phuong Hoang Vu , Duc Viet Tran, Yen Thi Le et al. Postoperative Pain Management among Registered Nurses in a Vietnamese Hospital. Scientific World Journal.2020; 2020: 6829153.
Mędrzycka-Dąbrowska WA et al. Perception of barriers to postoperative pain management in elderly patients in Polish hospitals with and without a “Hospital Without Pain” Certificate – a multi-center study. Arch Med Sci 4, August / 2016.
Zuccaro SM et al. Barriers to Pain Management Focus on Opioid Therapy. Clin Drug Investig 2012; 32 Suppl. 1
Ospina M, Harstall C. Multidisciplinary Pain Programs for Chronic Pain: Evidence from Systematic Reviews.
Task Force on Guidelines for Desirable Characteristics for Pain Treatment Facilities, IASP. Desirable characteristics for pain treatment facilities (2006).
Ingadóttir B, Zoëga S (2017) Role of patient education in postoperative pain management. Nursing Standard. 32, 2, 50-61.
Giannitrapani KF et al. Expanding the role of clinical pharmacists on interdisciplinary primary care teams for chronic pain and opioid management. BMC Family Practic (2018) 19:107.
Genord C et al. Opiod exit plan: A pharmacist’s role in managing acute postoperative pain.
Cooney MF, Broglio K. Acute Pain Management in Opioid-tolerant Individuals. The Journal for Nurse Practitioners – JNP, Volume 13, Issue 6, June 2017.
Boren LL et al. Team-Based Medicine: Incorporating a Clinical Pharmacist into Pain and Opioid Practice Management. PM R 2019 Nov;11(11):1170-1177
Koh JC, Song Y, Kim SY et al. Postoperative pain and patient-controlled epidural analgesia-related adverse effects in young and elderly patients: a retrospective analysis of 2,435 patients. Journal of Pain Research 2017:10 897–904
Pain scale types: Benefits and limitations. 2020 by Dr. Clemensz