Phòng loét dạ dày – tá tràng do stress thế nào ?

Câu hỏi: Bệnh nhân sau mổ là dùng 1-2 lọ Pantoprazol hoặc một loại PPI khác với mục đích chống stress. Vậy cách dùng thuốc đó có đúng không?

Trả lời: Câu hỏi liên quan đến dùng PPI để phòng loét dạ dày – tá tràng do stress thì có thể gõ từ khóa “stress ulcer prophylaxis PPI” để tìm tài liệu. Nên tìm các tài liệu dạng guidelines của các hội chuyên môn tin cậy. Dưới đây là thông tin tổng hợp từ một số tài liệu^1,2 tìm được:

1. Vì sao phải dùng biện pháp phòng loét niêm mạc dạ dày – tá tràng do stress ?

Loét dạ dày – tá tràng đã được ghi nhận xuất hiện trong vòng 24h đầu nhập viện ở 75-100% các bệnh nhân điều trị tại Khoa chăm sóc tích cực. Chảy máu tiêu hóa nghiêm trọng có thể gây bất thường huyết động và đòi hỏi phải truyền hồng cầu, kéo dài thời gian nằm tại ICU và tăng tỷ lệ tử vong. Do đó việc dùng các thuốc để ức chế acid để phòng loét dạ dày do stress tại ICU đã được đề xuất.

2. Khi nào thì nên dùng biện pháp phòng loét dạ dày-tá tràng do stress ?

Tổng hợp từ nhiều khuyến cáo thì các bệnh nhân sau nên được điều trị:

• Thông khí cơ học >= 48h
• Bệnh đông máu (bao gồm cả bệnh đông máu gây ra do thuốc): tiểu cầu < 50.000/ mm3, INR > 1,5, hoặc PTT > 2 lần giá trị chứng.
• Chấn thương sọ não (đầu) với điểm Glasgow <= 10 hoặc không thể thực hiện một yêu cầu đơn giản.
• Chấn thương dây cột sống
• Tổn thương bổng nặng: >35% diện tích bề mặt cơ thể
• Đa chấn thương: chấn thương liên quan đến ít nhất 2 vùng cơ thể
• Nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiểm khuẩn huyết: dùng các chất vận mạch và/hoặc cấy máu dương tính/nghi ngờ nhiễm khuẩn
• Suy thận cấp
• Tổn thương gan: bilirubin toàn phần > 5mg/dL, AST >150 U/L hoặc ALT > 150 U/L
• Ghép gan hay thận
• Tiền sử bị loét dạ dày hoặc chảy máy trong vòng 1 năm trước khi nhập viện
• Phẫu thuật gan một phần
• Chỉ số ISS> 15
• Dùng liều cao steroid (>250mg hydrocortison hoặc thuốc khác tương đương mỗi ngày)
• Nằm ở ICU > 1 tuần
• Chảy máu âm thầm hay công khai > 6 ngày

3. Nếu bệnh nhân cần dùng liệu pháp phòng loét dạ dày – tá tràng do stress, thì tác nhân nào nên được chọn ?

• Thuốc hiện được dùng là kháng H2, thuốc kháng acid, sucralfate, và một số PPI.
• Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các thuốc. Việc cân nhắc lựa chọn dựa trên đặc điểm dùng thuốc, ADR và chi phí.
• Có khuyến cáo khuyên thuốc kháng acid không nên được dùng để phòng loét dạ dày – tá tràng do stress.
• Chế phẩm chứa nhôm không nên dùng ở bệnh nhân lọc thận

4. Thời gian dùng liệu pháp phòng loét dạ dày – tá tràng do stress là bao lâu ?

• Trong khi vẫn còn đặt thông khí cơ học hoặc khi vẫn còn nằm ở khoa chăm sóc tích cực
• Cho đến khi bệnh nhân có thể chuyển sang nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (enteral nutrition).

5. Những sai sót nào hay gặp ?

• Những bệnh nhân điều trị tại các khoa lâm sàng khác ICU (general medicine) dường như không cần phải dùng biện pháp phòng loét do stress bởi vì nguy cơ xuất huyết tiêu hóa rất thấp so với ICU, trừ trường hợp bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa nặng.
• 56-75% các bệnh nhân ở khoa nội tổng hợp dùng thuốc ức chế acid không phù hợp.
• 55% bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc ức chế acid sau khi xuất viện là không cần thiết.

6. Những thay đổi về khuynh hướng phòng loét dạ dày-tá tràng do stress hiện nay ?

Gần đây người ta ghi nhận tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa ở ICU là thấp 5%. Cứ 4 bệnh nhân ở ICU thì có 3 bệnh nhân được dùng liệu pháp phòng loét dạ dày-tá tràng do stress (SUP), phổ biến nhất là PPI³. Nhưng một tổng quan hệ thống năm 2014⁴ so sánh SUP bằng PPI hay kháng H2 và placebo hay không dùng liệu pháp phòng thì có thấy không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa dùng PPI hay kháng H2 so với placebo hay không dùng liệu pháp phòng về tỷ lệ tử vong, tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa hay viêm phổi. Thiếu các bằng chứng ủng hộ việc dùng SUP. Ngược lại, dữ liệu có cho thấy nguy hại tiềm tàng của SUP bao gồm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và các biến cố tim mạch. Một số hướng dẫn điều trị đã thay đổi, ví dụ hướng dẫn của Đan Mạch năm 2014⁵ khuyến cáo không dùng SUP thường quy cho các bệnh nhân trưởng thành tại ICU nếu như họ không nằm trong một thử nghiệm RCT. Không có bằng chứng đủ mạnh để khuyến cáo dùng SUP cho các dưới nhóm bệnh nhân ICU như nhiễm khuẩn huyết, bỏng, chấn thương, bị bệnh tim mạch hay nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa. Tuy nhiên, nếu SUP được chỉ định cho những cá nhân bệnh nhân, thì hội khuyến dùng PPI hơn là kháng H2. Nhưng khuyến cáo của Anh năm 2016 ⁶ thì vẫn khuyến cáo dùng SUP trên một số đối tượng bệnh nhân. Một bài tổng quan khác năm 2015 trên đối tượng bệnh nhân ICU thần kinh trưởng thành thì lại cho thấy SUP dường như hiệu quả hơn placebo hay không dùng thuốc trong việc phòng xuất huyết tiêu hóa và giảm tử vong bởi tất cả các nguyên nhân mà không gây tăng viêm phổi mắc phải tại bệnh viện⁷.

Tài liệu tham khảo

1. Stress Ulcer Prophylaxis (2008). EAST Practice Management Guidelines Committee.
2. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2009 Oct; 22(4): 373–376.
3. Kraq M et al. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2016 Apr;22(2):186-90.
4. Kraq M et al. Stress ulcer prophylaxis versus placebo or no prophylaxis in critically ill patients. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med. 2014 Jan;40(1):11-22. 
5. Kristian RM et al. Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit. Danish Medical Journal 2014;61(3):C4811.
6. NHS. Joint Trust Guideline for the Use of Stress Ulcer Prophylaxis in Adult Critically Ill Patients. 2016.
7. Liu B et al. Risks and benefits of stress ulcer prophylaxis in adult neurocritical care patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2015 Nov 17;19:409.