Điều trị táo bón do opioid

KIỂM SOÁT TÁO BÓN DO OPIOID

SVD5. Nguyễn Thị Hà, ĐH Dược HN

DS. Mai Thành Tấn

Nguồn: PharmacyTimes. 

Opioid khi được sử dụng đúng là các thuốc giảm đau mạnh, có thể kiểm soát cơn đau hiệu quả và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bị đau cấp hoặc mạn. Tuy nhiên, việc giảm đau tối ưu khó có thể đạt được do nhiều biến cố có hại (Adverse Event-AE) của opioid mà phổ biến nhất là tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Hầu hết bệnh nhân sử dụng oipiod đều gặp ít nhất một AE trong suốt quá trình điều trị (Bảng 1).

Táo bón do opioid (opioid-induced constipation: OIC) là tác dụng không mong muốn thường gặp và dai dẳng  nhất  gặp ở  khoảng 40 % bệnh nhân sử dụng opioid. Thất bại trong việc  phòng ngừa,  nhận biết và điều trị táo bón do opioid có thể là thách thức  trong điều trị giảm đau bằng opioid. Hậu quả dẫn đến là giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng chi phí  điều trị và  có thể dẫn đến ngưng hoặc thay đổi không cần thiết  phác đồ điều trị. Dược sĩ  có vai trò quan trọng trong việc tư vấn cho bệnh nhân  về sử dụng thuốc, các AE có thể gặp và các biện pháp  phòng  ngừa các AE có hiệu quả.

Các dẫn chất của opioid (Bảng 2) tác dụng lên các receptor đặc hiệu  có ở nhiều cơ quan trong cơ thể và chủ yếu ở hệ thần kinh trung ương. Các receptor này không những  làm giảm đau thông qua các  opioid này mà còn  gây ra các AE có liên quan đến táo bón. Recepter mu hay mu-opioid trên đường tiêu hóa là nguyên nhân gây ra OIC ở bệnh nhân. Khi receptor mu được hoạt hóa  các cơn co thắt  cần để tạo ra nhu động ruột và bài tiết của niêm mạc ruột bị giảm đáng kể. Giảm nhu động ruột kết hợp với giảm bài tiết ở ống tiêu hóa  và tăng tái hấp thu dịch từ lòng ruột  làm cho phân khô và cứng  gây khó đi đại tiện ở bệnh nhân. Bệnh nhân OIC thường  gặp tình trạng phân cứng và trướng bụng. Bệnh nhân có thể  gặp nôn hoặc buồn nôn nên đã điều trị nôn, buồn nôn bằng các thuốc chống nôn hoặc các thuốc kháng cholinergic làm tình trạng táo bón của bệnh nhân càng xấu hơn.

 Điều trị OIC có thể bằng cách  thay đổi chế độ ăn hoặc  sử dụng   thuốc để  kiểm soát  táo bón và một  số  tác dụng không mong muốn khác. Thay đổi lối sống  hoặc biện pháp can thiệp không dùng thuốc để  phòng ngừa OIC thường được khuyến cáo khi bắt đầu điều trị bằng opiod. Mặc dù, thay đổi lối sống   không thể ngăn ngừa hoàn toàn OIC nhưng sự thay đổi này có thể  có hiệu quả và phụ thuộc vào bệnh nhân phản ứng ban đầu với opioid  như thế nào và mức độ các AE. Khuyến cáo  bệnh nhân nên tăng sử dụng:   chất xơ, uống nước, tập thể dục và hoạt động thể chất. Thay đổi lối sống có thể không luôn phù hợp với bệnh nhân hoặc sự thay đổi này không có hiệu quả. Trong trường hợp này, dược sỹ nên  đề nghị điều trị OIC  bằng  những thuốc được khuyến cáo.  Điều trị OIC chủ yếu bằng các thuốc nhuận tràng OTC (Bảng 3) để ngăn ngừa việc xuất hiện các triệu chứng OIC. Mặc dù, các thuốc này có thể có tác dụng nhưng cần phải hiểu cơ chế tác dụng của thuốc để có sự lựa chọn thích hợp nhất cho bệnh nhân.

Thuốc nhuận tràng OTC điều trị OIC phổ biến nhất là dạng thuốc kết hợp giữa thuốc nhuận tràng kích thích và thuốc làm mềm phân. Một thuốc nhuận tràng kích thích làm tăng nhu động ruột bằng cách kích thích trực tiếp lên sự chuyển động của ruột thông qua kích thích niêm mạc tại chỗ, bởi vậy làm tăng chuyển động của phân. Thuốc làm mềm phân cho phép nhiều nước và lipid trộn lẫn vào trong phân hơn. Tác dụng này hỗ trợ giữ nước và làm mềm phân tạo thuận lợi cho đại tiện tự nhiên. Mặc dù, các thuốc làm mềm phân thường được dung nạp tốt  và có ít AE, nhưng bệnh nhân có thể đau bụng trong khi dùng

các thuốc nhuận tràng kích thích.

Các thuốc nhuận tràng làm tăng kích thước phân là những thuốc được sử dụng trong phần lớn các trường hợp táo bón nhưng có thể có hại cho bệnh nhân OIC. Giảm nhu động ruột gây ra bởi opioid  kết hợp với khối lượng phân tăng có thể làm trầm trọng hơn cơn đau bụng và trong một số trường hợp gây tắc ruột.

Các thuốc nhuận tràng bôi trơn hoặc dầu khoáng có thể điều trị OIC thông qua ức chế hấp thụ nước trong phân từ đại tràng và làm mềm phân. Các thuốc nhuận tràng bôi trơn nên được sử dụng khi cần thiết và không dùng hàng ngày, không sử dụng giống như dạng thuốc kết hợp chất làm mềm phân và chất nhuận tràng kích thích.

Thuốc nhuận tràng thẩm thấu có tác dụng chậm và đôi khi mất vài ngày để có tác dụng lên khối phân và tạo ra một lượng lớn dịch trong lòng ruột. Các AE phổ biến của thuốc nhuận tràng thẩm thấu là mất nước, rối loạn điện giải và mất nước quá mứ.

Mặc dù, các thuốc nhuận tràng OTC được xem là liệu pháp điều trị đầu tay cho OIC nhưng các thuốc này không tác động lên  nguyên nhân gây ra OIC. Do đó, với nhiều bệnh nhân các thuốc nhuận tràng là hoàn toàn không có hiệu quả trong điều trị triệu chứng.

Khi ngày càng nhiều bệnh nhân sử dụng opioid và xuất hiện các tác dụng không mong muốn liên quan đến táo bón thì  cần có các biện pháp điều trị thay thế để  kiểm soát các AE. Trong những năm gần đây, một vài thuốc kê đơn được đưa ra thị trường để  kiểm soát OIC ở bệnh nhân khi các thuốc nhuận tràng OTC không có hiệu quả. Hầu hết các thuốc này điều trị OIC thông qua tác dụng của thuốc lên receptor mu. Alvimopan (Entereg®) có chỉ định  đầu tiên được cấp phép là dự phòng tắc ruột sau phẫu thuật, nhưng sử dụng off-label cho OIC. Alvimopan, cũng như nhiều thuốc kê đơn điều trị OIC,  đối kháng receptor mu ngoại biên ở đường tiêu hóa. Lupiproston (Amitiza®) có chỉ định cho OIC nhưng cơ chế khác so với các thuốc khác. Bằng việc hoạt hóa kênh  ion Cl^– ở đường tiêu hóa, lupiproston làm tăng bài tiết dịch vào lòng ruột. Methylnaltrexon (Relistor®)  là một lựa chọn khác cho điều trị OIC , nó là thuốc đầu tiên được chỉ định cho OIC, tác dụng đối kháng chọn lọc lên receptor mu ở đường tiêu hóa.  Do là một cation nên methylnaltrexon không đi qua  hang rào máu não, vì vậy thuốc không  làm giảm tác dụng giảm đau trung ương của opioid. Methynaltrxone hiện nay  có dạng tiêm. Naloxegol (Movantik®) đã được FDA chấp thuận vào năm 2014 với chỉ định  điều trị OIC. Tương tự như methylnaltrexone, naloxegol hoạt động bằng cách gắn với các thụ thể mu-opioid ngoại vi trong đường ruột.  Naloxegol là một dẫn xuất pegylated của naloxone – một thuốc tiêm có tác dụng nhanh dùng để điều trị quá liều opioid. So với naloxone, sự hiện diện của các phân tử pegylated trong naloxegol làm giảm khả năng khuếch tán của thuốc qua hàng rào máu não. Những  thuốc mới này giúp    bệnh nhân có nhiều lựa chọn điều trị mới  và chọn lọc hơn khi các thuốc nhuận tràng OTC không có hiệu quả.

Mặc dù, OIC là  AE phổ biến khi sử dụng opioid, nhưng dược sĩ phải chủ động giảm thiểu và quản lý các AE phát sinh khi sử dụng  opioid. Những  tác dụng không mong muốn tương tự có thể xảy ra khi sử dụng opioid dài  ngày hoặc ngắn  ngày. Dược sĩ phải chủ động để tư vấn cho bệnh nhân về OIC như là một AE, mặc dù  có thể khó khăn. Thay đổi lối sống và phương pháp điều trị dùng thuốc có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân  do vậy, sự can thiệp của dược sĩ là quan trọng.