Tụ cầu Staphylococci

Dịch: Trần Thị Hồng Vân, sinh viên Dược ĐH Dược HN

Hiệu đính: DS. Võ Thị Hà

Nguồn: ANTIBIOTIC BASIC FOR CLINIC – THE ABCs OF CHOOSING THE RIGHT ANTIBACTERIAL AGENT 2^nd – Alan R. Hauser (2013)

Staphylococci (Tụ cầu)

Ba loài tụ cầu quan trọng trong y tế là Staphylococcus aureus, S. epidermidis và S. saprobyticus. S. aureus (tụ cầu vàng) là tác nhân gây bệnh “tham công tiếc việc” nhất. Nó không chỉ là vi khuẩn thường xuyên gây ra các nhiễm trùng ở người mà còn đưa đến hàng loạt mối quan tâm về các biểu hiện bệnh, bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng da và mô mềm, viêm tủy xương, viêm phổi và hội chứng sốc nhiễm độc (Hình 10 – 1). Chúng có khả năng đó là nhờ việc sản sinh ra một lượng lớn độc tố gây hại lên cơ thể vật chủ hoặc điều khiển đáp ứng miễn dịch của nó. S. aureus là một cầu khuẩn Gram (+)  phát triển thành từng cụm như chùm nho và thường hình thành các khuẩn lạc màu vàng trên môi trường thạch (do đó có tên aureus, có nghĩa là vàng). S. epidermidis là thành viên quan trọng nhất của một nhóm vi khuẩn lớn hơn được gọi là tụ cầu coagulase âm tính. Những vi khuẩn này có hình thái tương tự S. aureus nhưng ít nguy hiểm và ít di động hơn. Chúng chủ yếu liên quan đến các nhiễm trùng do các vật thể lạ như ống thông tĩnh mạch, van tim giả và khớp giả. S. saprophyticus là một vi khuẩn thuộc nhóm tụ cầu coagulase âm tính, gây ra nhiễm trùng đường tiết niệu tại cộng đồng.

HÌNH 10 – 2: Cơ chế đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

(1)Mặc dù penicillin bước đầu có hiệu quả chống lại vi khuẩn này, tuy nhiên hiện nay hầu hết các chủng đã sinh β – lactamase phân hủy được penicillin. Vì lý do này, người ta đã phát triển các penicillin kháng tụ cầu có khả năng chống lại sự phân hủy của tụ cầu sinh β – lactamase. (2) Tuy nhiên, những chủng tụ cầu kháng methicillin (MRSA) đã thay đổi protein liên kết với penicillin (PBP) (được gọi chung là PBP2’) khiến cho methicillin hay các β – lactam khác không nhận diện được nó. Vancomycin – một glycopeptid – tránh được những khó khăn này do nó liên kết với nhóm alanin – alanin tận cùng ở chuỗi bên peptid của peptidoglycan và do đó ngăn cản sự tạo thành liên kết ngang của peptidoglycan mà không liên kết với các PBP. (3) Các chủng tụ cầu kháng Vancomycin hiện đã được ghi nhận. Một trong số những chủng này đề kháng Vancomycin bằng cách thay đổi cấu trúc của chuỗi bên peptid của tiểu đơn vị peptidoglycan mới được hình thành làm cho Vancomycin không nhận dạng được chúng.

Một cái nhìn khái quát về những cố gắng trong việc điều trị nhiễm trùng do S. aureus là một minh chứng cho khả năng của vi khuẩn có thể chống lại những nỗ lực của chúng ta trong việc tiêu diệt vi khuẩn (Hình 10 – 2). Trong những năm 1940 và 1950, nhiễm trùng gây ra bởi S. aureus được điều trị bằng penicillin, kháng sinh có tác động chống lại thành tế bào dày của loài vi khuẩn này. Tuy nhiên, sự đề kháng sớm được hình thành ở những  vi khuẩn sinh β – lactamase – enzym có khả năng phân giải penicillin (Bước 1 trong Hình 10 -2).  May mắn thay, những penicillin  kháng tụ cầu được biến đổi để ngăn chặn sự phá hủy của β – lactamase đã có mặt và đạt hoạt lực kháng S. aureus tốt. Những đại diện của nhóm này bao gồm nafcillin, oxacillin, and methicillin (Methicillin hiện không còn lưu hành ở Mỹ) (Bảng 10 – 1). Bởi vì có hoạt phổ và hoạt lực hẹp, những kháng sinh này vẫn là lựa chọn trong rất nhiều nhiễm trùng gây ra bởi S. aureus. Ngoài ra, các cephalosporin kháng lại sự phá hủy của β – lactamase sinh ra từ tụ cầu cũng đã được phát triển. Những cephalosporin thế hệ I (như cefazolin) và một vài cephalosporin thế hệ II (ví dụ cefuroxime)  khá có hiệu lực, trong khi các cephalosporin thế hệ III (như ceftriaxone, cefotaxim) có hiệu lực kém hơn. Sau này, các chất ức chế β – lactamase như clavulanat, sulbactam và tazobactam cũng được phát triển. Do đó, sự phối hợp β – lactam/chất ức chế β – lactamase như ampicillin – sulbactam, piperacillin – tazobactam và ticarcillin – clavulanat đã xuất hiện đề điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi S. aureus. Bên cạnh đó, một số carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem) không bị thủy phân bởi β – lactamase và cũng rất hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn này.

Tuy nhiên tụ cầu vàng S. aureus đã tìm mọi cách để chống lại, theo đó chúng thay đổi một trong số các bơm PBP của mình. Một trong số các PBP có tên gọi là PBP2’, nó không liên kết với bất cứ hợp chất β – lactam nào cả. Chủng tụ cầu có PBP2’ này được gọi chung là tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA), và thực sự chúng đã đề kháng tất cả các penicillin (bao gồm tất cả các penicillin kháng tụ cầu), các cephalosporin và carbapenem. Những chủng này trở thành vấn đề phổ biến và nguy hiểm trong hầu hết các ca hồi sức tích cực, là một trong những nguyên nhân thường xuyên của nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng.  Chúng  được điều trị bằng Vancomycin, một trong số ít kháng sinh vẫn còn giữ lại được hoạt tính đáng tin cậy chống lại những chủng này. Không may thay, đã có những báo cáo về những chủng tụ cầu đề kháng Vancomycin (VRSA). Những chủng này đã có được khả năng làm thay đổi phần peptidoglycan hay liên kết với Vancomycin, do đó ngăn cản kháng sinh này gây ra tác dụng (bước 3 trong hình 10 – 2). Chỉ có một vài loại kháng sinh tương đối mới, chẳng hạn như  linezolid, tygecyclin, quinupristin-dalfopristin, daptomycin, và ceftarolin là có hoạt lực đáng tin cậy chống lại các tụ cầu này.

Những kháng sinh khác, như clindamycin, các quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin), trimethoprim-sulfamethoxazole, một số tetracyclin (mynocyclin, doxycyclin) và các macrolid (erythromycin, azithromycin) đôi khi cũng có tác dụng trên S. aureus, nhưng nhìn chung, chỉ sử dụng những kháng sinh này khi đã biết rõ độ nhạy cảm hoặc trong trường hợp không thể sử dụng những kháng sinh đầu tay (bảng 10 – 1). Rifampin hoặc những liều hiệp đồng của gentamycin đôi khi cũng được sử dụng cùng với β – lactam hoặc Vancomycin trong điều trị viêm nội tâm mạc hoặc viêm tủy xương do S. aureus. Rifampin được cho là tạo điều kiện làm sạch vi khuẩn này trên bề mặt của các thiết bị giả như van tim nhân tạo hoặc khớp giả.

Nhiễm trùng S. epidermidis được điều trị tương tự như nhiễm trùng S. aureus. Gần như tất cả các chủng đã đề kháng penicillin và rất nhiều chủng đề kháng lại các penicillin kháng tụ cầu. Do vậy, Vancomycin thường được lựa chọn để điều trị những nhiễm trùng này.

CÂU HỎI

1. Hai penicillin kháng tụ cầu được sử dụng qua đường tiêm tĩnh mạch là ______ và ________
2. Chủng Staphylococcus aureus kháng các penicillin kháng tụ cầu được gọi là ________
3. Ngoài việc đề kháng methicillin, chủng tụ cầu kháng methicillin cũng kháng tất cả các _________________
4. Các chủng tụ cầu vàng đề kháng methicillin dễ bị __________________