CLS: Dùng kháng sinh trị áp xe vú ở phụ nữ mang thai

CLS:

Một bệnh nhân nữ, 22 tuổi, mang thai 34 tuần, bị áp xe vú. BN được chẩn đoán áp xe vú và nhập viện cách đây 1 tuần, được chỉ địch rạch mũ và điều trị kinh nghiệm ban đầu bằng Vimotram (amoxicillin 1g + 0,5 g sulbactam) . Kết quả cấy vi khuẩn từ dịch mũ phát hiện Tụ cầu vàng, đề kháng với đa số kháng sinh. Chỉ còn nhạy cảm với aminoside (amikacin, gentamycin, tobramycin, neltimicin), ofloxacin, TMP-SMT, cephalothin; nhạy cảm trung bình với vancomycin, ceftriaxone, chloramphenicol. Đề kháng với amox + calvu, oxacillin, penicillin, erythromycin, và lincomycin.

BN được điều trị duy trì bằng Vimotram, kết quả có đỡcvà được cho xuất viện. 1 tuần sau Bn bị mưng mủ tái phát và nhập viện sáng nay. Sau khi được chọc mủ, bác sĩ trao đổi với dược sĩ nên chọn kháng sinh gì cho bệnh nhân ?

Kháng sinh điều trị Áp xe vú

Một bệnh nhân bị áp xe vú, có thể có hoặc không kèm viêm vú, cần điều trị bằng kháng sinh. Áp xe vú ở những phụ nữ nhập viện kèm viêm vú cấp sau khi sinh (puerperal mastitis) thường liên quan đến MRSA mắc phải tại cộng đồng (CA-MRSA).

Nếu MRSA có thể được loại trừ, áp xe vú có thể được điều trị bằng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc uống có tác dụng chống lại staphylococci nhạy cảm với methicillin như cephalosporin thế hệ 1 (cephalothin, cephazolin, cephalexin, cephadroxil), Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu (Methicilin Oxacilin Cloxacilin Dicloxacilin Nafcilin)

Trong trường hợp nghi ngờ hoặc khẳng định là do CA-MRSA, hoặc ở bệnh nhân có dị ứng penicillin, có thể sử dụng trimethoprim / sulfamethoxazole, doxycycline, hoặc clindamycin. 

Glycopeptides (Teicoplatin, Vancomycin) có thể được sử dụng trong các trường hợp nặng hơn và ở những bệnh nhân nằm viện và nghi ngờ nhiễm MRSA mắc phải tại bệnh viện. Các lựa chọn thay thế ở người lớn, đặc biệt đối với bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý toàn thân bao gồm linezolid (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch), tigecycline (tiêm tĩnh mạch) và daptomycin (tiêm tĩnh mạch).

Nếu vi khuẩn trực khuẩn (bacilli) Gram âm bị phân lập, một quinolone có thể được sử dụng ở người lớn nếu bệnh nhân không cho con bú. Ngoài ra, một cephalosporin thế hệ thứ ba (ví dụ, ceftriaxone hoặc cefotaxime) có thể được sử dụng.

Khí hút bằng kim (kim 18 đến 19 kim) có hoặc không có hướng dẫn siêu âm có thể được sử dụng để làm giảm áp xe. Hút nhiều lần: hang ngày trong 5 đến 7 ngày có thể là cần thiết. Rạch và dẫn lưu nên được dành riêng cho những bệnh nhân mà không hút được và / hoặc áp xe lớn (> 5 cm đường kính).

Dẫn lưu bằng ống thông qua da cũng đã được sử dụng thành công. Nên tiến hành các xét nghiệm vi sinh học và kiểm tra tế bào học. Kháng sinh nên được tiếp tục trong vòng 10 ngày sau khi dẫn lưu. Nếu áp xe <5 cm đường kính, và không có viêm tế bào, có thể không cần kháng sinh.

Áp dụng vào ca lâm sàng:

Nên tiến hành nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ lại cho bệnh nhân. Trong khi chờ kết quả cây KSĐ điều trị kinh nghiệm có thể chọn KS tùy theo tình trạng của BN:

• Nếu dựa vào kết quả kháng sinh đồ trước đó, bệnh nhân có thể vẫn còn nhạy với cephalosporin thế hệ 1 kháng tụ cầu như cephalothin, nên có thể bệnh nhân vẫn còn nhạy cảm với cephalothin, cephalexin, cephazolin và cephadroxil. Và vì BN đang có thai tuần thứ 34 và nếu triệu chứng lâm sàng của BN không nặng, không có nguy cơ cao NK huyết thì có thể chọn nhóm beta-lactam để an toàn cho thai nhi.
• Tuy nhiên KSĐ cũ lại kháng oxacillin nên nguy cơ cao là nhiễm MRSA, BN lại bị áp xe vú tái phát, nếu BN có dấu hiệu NK nặng hay nguy cơ NK huyết thì ưu tiên chọn vancomycin trong khi chờ kết quả KSĐ.

DS. Võ Thị Hà

Tài liệu tham khảo:

1. Mastitis and breast abscess. BMJ Best Practice.
2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015.