Lạm dụng PPI trên bệnh nhân nội trú

Lạm dụng PPI trên bệnh nhân nội trú

Nguồn: Mia N. Barnes. Overuse of Proton Pump Inhibitors in the Hospitalized Patient. US Pharm. 2015;40(12):HS22-HS25. Link: https://www.uspharmacist.com/article/overuse-of-proton-pump-inhibitors-in-the-hospitalized-patient

Người dịch: SVD5. Phạm Hồng Ngọc – Đại học Dược Hà Nội

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Thu Thủy

Dự phòng loét do stress (Stress ulcer prophylaxis – SUP) có vai trò quan trọng trong quản lý các bệnh nhân nặng. Các thuốc ức chế tiết acid dịch vị, đặc biệt là các thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitors – PPIs) là một trong những nhóm thuốc phổ biến nhất để SUP ở bệnh viện. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng việc sử dụng không hợp lý PPI làm gia tăng chi phí và tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của thuốc. Dược sĩ có vai trò quan trọng trong sử dụng PPI hợp lý trong bệnh viện.

Một trong những lo ngại nhất trong điều trị các bệnh nhân trong khoa điều trị tích cực đó là viêm trợt niêm mạc dạ dày cấp có thể dẫn đến loét do stress. Các thuốc ức chế tiết acid được sử dụng rộng rãi cho SUP ở bệnh nhân cấp cứu và được ghi nhận làm giảm viêm trợt niêm mạc dạ dày cũng như xuất huyết tiêu hóa. Mặc dù sử dụng các thuốc kháng tiết acid có vai trò quan trọng đối với những bệnh nhân cấp cứu, nhiều nghiên cứu hiện nay đã khẳng định rằng việc lạm dụng các thuốc này là không hợp lý ở cả bệnh nhân ICU và không ICU.

Hiện nay, PPI là một trong những nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trong dự phòng loét do stress (SUP). Từ khi được cấp phép vào cuối những năm 1980, việc sử dụng thuốc PPI ngày càng phổ biến, tăng tới 456% trong năm 1990. Trong số những thuốc được kê đơn nhiều nhất trên thế giới, chi phí hàng năm cho Nexium ® (esomeprazole) ước tính khoảng 6.1 tỷ $, với 17,8 triệu đơn thuốc được kê. Mặc dù các bằng chứng đều cho thấy SUP là một điều trị dự phòng hiệu quả và có vai trò quan trọng, tuy nhiên nếu như không hiểu rõ về đặc tính an toàn của thuốc cũng như các chỉ định hợp lý của PPI thì sẽ dẫn tới việc lạm dụng quá mức các thuốc này.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA LOÉT DO STRESS

Hậu quả của stress kéo dài trên các bệnh nhân nặng đó là loét do stress, có thể ở 1 hoặc nhiều vị trí tổn thương khác nhau ở dạ dày tá tràng. Biểu hiện lâm sàng của loét do stress có thể từ mức độ nhẹ như viêm trợt niêm mạc đến mức độ nghiêm trọng như xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng. Trong những năm 1970, nguy cơ xuất huyết tiêu liên quan đến loét do stress là 20 – 30% và đã giảm còn 1,5 – 14% trong những năm 1990. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do xuất huyết liên quan đến stress ở những bệnh nhân nặng vẫn cao tới 50%.

Nguy cơ loét do stress gia tăng trên các bệnh nhân nặng rồi. Cùng với nguy cơ này, các can thiệp trên bệnh nhân như thở máy và các bệnh lý nền cũng có thể dẫn tới hậu quả là xuất huyết tiêu hóa.

Kết quả của một nghiên cứu thuần tập tiến cứu đa trung tâm cho thấy hai yếu tố nguy cơ rất cao, độc lập mà liên quan đến xuất huyết do loét stress đó là suy hô hấp (thở máy ít nhất 48 giờ) và rối loạn đông máu. Theo kết luận của nhóm tác giả nghiên cứu này, chỉ có một số lượng ít bệnh nhân nặng có xuất huyết tiêu hóa nặng trên lâm sàng và có thể chỉ nên tập trung điều trị dự phòng loét do stress ở các bệnh nhân chẩn đoán rối loạn đông máu và cần thở máy thôi. 

Dự phòng lOÉT DO STRESS là gì?

Mục tiêu chính của SUP là nâng pH dạ dày lên trên 4, từ đó giúp ngăn loét do stress.Là nhóm thuốc ức chế tiết acid dạ dày mạnh, PPI ngày càng được ưa chuộng và sử dụng nhiều thay cho các thuốc đối kháng thụ thể histamin H2 cũng như sucralfat trong dự phòng loét do stress (SUP). Với cơ chế ức chế kênh proton (kênh H+/K+ – adenosine triphosphate), PPIs làm giảm tiết acid dạ dày, tăng pH dạ dày trên 6 từ đó giúp hạn chế tái chảy máu liên quan đến loét do stress. Tuy nhiên, các bằng chứng liên quan đến đánh giá so sánh hiệu quả của PPI so với các thuốc ức chế tiết acid khác vẫn còn hạn chế.

Hiệp hội Dược sĩ Mỹ (ASHP) đã ban hành một hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng về SUP và đây cũng là hướng dẫn duy nhất cho tới thời điểm cuối năm 2015, tuy nhiên hướng dẫn này chủ yếu tập trung vào đối tượng bệnh nhân nặng. SUP được chỉ định trong các trường hợp dưới đây (Bảng 2).

Tuy nhiên, cũng cần lưu ý điều này không có nghĩa là PPI là nhóm được khuyến cáo (Bảng 3). Ngoài ra, trong điều trị SUP ở bệnh nhân nặng, thành viên duy nhất trong nhóm ức chế thụ thể histamin (H2RAs) được FDA chấp thuận đó là cimetidine tiêm IV.

Tuy nhiên, một cuộc khảo sát các bác sĩ khoa điều trị tích cực ở Mỹ chỉ ra rằng có tới 63,9% bác sĩ lựa chọn H2RAs là liệu pháp đầu tay cho SUP và 23,1 % bác sĩ lựa chọn PPIs là phác đồ đầu tay. Những hướng dẫn điều trị gần đây khuyến cáo rằng không nên dự phòng loét do stress ở bệnh nhân điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật mà không ở đơn vị chăm sóc tích cực.

NHỮNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG CHO THẤY THỰC TRẠNG DÙNG QUÁ MỨC PPIs

Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy trong điều trị nội trú, liệu pháp PPI đang sử dụng quá mức và thường xuyên chỉ định không hợp lý. Điều này dẫn tới gia tăng chi phí, tác dụng không mong muốn cũng như tương tác thuốc – thuốc. Hơn nữa, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có 1 tỷ lệ lớn bệnh nhân được chỉ định không hợp lý PPI suốt thời gian nằm viện và ngay cả khi xuất viện.

Một nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá kiến thức và thái độ của bác sĩ nội trú về việc điều trị dự phòng loét do stress trên các bệnh nhân không trong đơn vị chăm sóc tích cực. Kết quả cho thấy trong thời gian nằm viện, 74,1% các bệnh nhân được điều trị dự phòng; tuy nhiên trong đó chỉ 15% bệnh nhân được chỉ định hợp lý.

Trong một phân tích hồi cứu trên 213 bệnh nhân của Pham và cộng sự cho thấy, có 71 % bệnh nhân (152 trong 213 bệnh nhân) sử dụng thuốc ức chế tiết acid dạ dày, trong đó 84% được kê PPIs, 11% được kê H2RAs và 5% sử dụng phác đồ kết hợp. Hơn nữa, chỉ 10% bệnh nhân (15 trong 152 bệnh nhân) là được dự phòng với chỉ định hợp lý. Trong 137 bệnh nhân còn lại, 29% không có bằng chứng rõ ràng là cần điều trị dự phòng ; 38% dự phòng loét do corticoid hoặc stress. Các chỉ định này đều là không cần thiết.

Nghiên cứu của Leditschke và các cộng sự chỉ ra rằng 81% bệnh nhân cấp cứu điều trị kháng tiết acid phải tiếp tục điều trị dự phòng ngay cả khi xuất viện, nhưng chỉ có 29% trong số đó là phù hợp.

Nardino và các cộng sự đã đánh giá việc sử dụng thuốc trong khoảng thời gian 3 tháng liên tiếp. Kết quả cho thấy 55% bệnh nhân được chỉ định thuốc kháng tiết acid để SUP, trong đó 65% là được kê không hợp lý. Sự không hợp lý ở đây bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ thấp và những bệnh nhân tiếp tục điều trị bằng bằng thuốc ức chế tiết acid cả sau khi xuất viện, mặc dù không cần thiết.

Việc lạm dụng PPI trên những bệnh nhân nội trú thường dẫn tới nhiều vấn đề thêm nữa khi bệnh nhân xuất viện. Một nghiên cứu hồi cứu trên 29.348 bệnh nhân, có 69% bệnh nhân được kê không hợp lý PPI khi xuất viện, bao gồm cả những bệnh nhân đã điều trị trong ICU hoặc không.

Tóm lại, nhiều bằng chứng chứng minh bằng PPIs đang bị lạm dụng quá mức, mặc dù không có bằng chứng rõ ràng rằng PPI có tác dụng vượt trội so với H2RA, sulcrafate hoặc giả dược. Trong một số trường hợp, nhiều bác sĩ đã sử dụng PPIs một cách thường qui để SUP trên bệnh nhân không ICU nhưng không giải thích được.

NGUY CƠ CỦA VIỆC LẠM DỤNG PPIs

Tác dụng không mong muốn: Việc dự phòng không hợp lý loét do stress không chỉ tăng thêm gánh nặng về chi phí mà còn cả tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn như viêm phổi mắc tại cộng đồng, bị tiêu chảy liên quan đến nhiễm Clostridium difficile (CDAD). Một số nghiên cứu đã chứng minh sự liên quan giữa CDAD và PPIs. Cunningham và các cộng sự kết luận rằng việc sử dụng PPI trong 8 tuần làm tăng 2.5 lần nguy cơ mắc CDAD. Một nghiên cứu bệnh chứng trên bệnh nhân trưởng thành nhập viện cũng cho thấy nguy cơ tương tự (OR 2.75 [95% Cl 1.68 – 4.52]; P = .0001).

Trong những năm gần đây, FDA đã ban hành những cảnh báo về việc sử dụng kéo dài PPIs. Những nghiên cứu hậu marketing của các công ty cảnh báo nguy cơ loãng xương và gãy xương ở bệnh nhân sử dụng thuốc OTC PPI và giảm magie huyết trên những bệnh nhân sử dụng PPI trong 1 năm hoặc kéo dài hơn.

Ngoài ra, một nghiên cứu gần đây công bố trên tạp chí Journal of General Internal Medicine về liên quan đến sử dụng PPI và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nội trú. Bằng cách đánh giá mô phỏng từ nguy cơ xuất huyết tiêu hóa trên, viêm phổi mắc tại bệnh viện và nhiễm C. difficile, nhóm tác giả cho rằng khởi đầu mới điều trị bằng PPI làm tăng nguy cơ tử vong ở khoảng 90% bệnh nhân, và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Mặc dù vẫn có nhiều hạn chế khi ngoại suy kết quả từ nghiên cứu mô phỏng đến thực tế lâm sàng tuy nhiên vẫn nên cân nhắc lợi ích – nguy cơ khi sử dụng PPI trước khi điều trị.

Chi phí điều trị: Erstad và các cộng sự chỉ ra chi phí không hợp lý khi điều trị SUP cho bệnh nhân ICU chiếm tới khoảng 2.300$/bệnh nhân, làm tăng 1.5 lần chi phí điều trị. Một nghiên cứu khác chứng minh có thể tiết kiệm khoảng 26.366 – 35.456$ mỗi năm nếu sử dụng hợp lý PPI trên những bệnh nhân không nằm trong khoa ICU.

VAI TRÒ CỦA DƯỢC SĨ ĐỂ LÀM GIẢM LẠM DỤNG PPI

PPIs được chỉ định thường xuyên để SUP trên những bệnh nhân cấp cứu, và ngay cả sau khi xuất viện. Nhiều nghiên cứu hiện nay đã chứng minh việc sử dụng quá mức PPI trên những bệnh nhân không nặng là điều không cần thiết.

Dược sĩ đóng vai trò quan trong việc giảm lạm dụng thuốc PPI như thông qua hoạt động điều soát thuốc (medication reconciliation). Giới hạn kê đơn PPI cả ở khoa cấp cứu và khoa nội tổng hợp cũng là biện pháp cần thiết để giảm lạm dụng thuốc. Dược sĩ cũng có thể phối hợp với các bên liên quan điều trị bệnh nhân ICU và khi xuất viện nhằm ngăn chặn việc kê đơn PPI không phù hợp. Đơn thuốc ngoại trú cần đảm bảo rằng không chỉ an toàn và hiệu quả, mà còn phải hợp lý.

Giáo dục nhân viên y tế cũng là một vấn đề hết sức quan trọng để giảm lạm dụng thuốc PPI. Dựa trên nhu cầu và khả năng mỗi cơ quan, việc giáo dục các nhân viên y tế đã được chứng minh có hiệu quả trong việc làm giảm dự phòng loét do stress nếu không thực sự cần thiết.