Bệnh cúm

Dịch: SVD4. Bùi Vũ Hoàng Trang, Đại Học Võ Trường Toản.         

Hiệu đính: Ths.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế

1. ĐỊNH NGHĨA

Cúm là bệnh do virus gây ra, có tỷ lệ tử vong và nhập viện cao, đặc biệt ở những người dưới 65 tuổi. Dịch cúm theo mùa chiếm 25 triệu đến 50 triệu các ca cúm với khoảng 200000 trường hợp nhập viện và hơn 30000 ca tử vong hàng năm ở Mỹ. Nhìn chung, số lượng người chết do cúm cao hơn các bệnh đã có vắc xin phòng ngừa khác.

Đường lây bệnh từ người sang người thông qua hít phải các dịch tiết của những người bị nhiễm cúm khi ho hay sổ mũi. Thời gian ủ bệnh từ 1 – 7 ngày, trung bình 2 ngày. Cụ thể người lớn bị xem là bị nhiễm cúm từ ngày trước trước khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng đến 7 ngày sau khi bệnh khởi phát, trong khi đó trẻ em bị xem là nhiễm cúm trong khoảng thời gian hơn 10 ngày sau khi bệnh bắt đầu biểu hiện. Ngoài ra, virus có thể tồn tại vài tuần đến vài tháng ở những người bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng.

2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện của cúm tương tự như các trường hợp bị bệnh đường hô hấp khác. Triệu chứng của bệnh và hậu quả phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng miễn dịch, đặc điểm virus, hút thuốc lá, bệnh đi kèm, có thai và khả năng miễn dịch trước đó.

Biến chứng của bệnh bao gồm: làm trầm trọng thêm bệnh mắc kèm, viêm phổi do virus, nhiễm khuẩn  phổi thứ phát hoặc gây ra các bệnh đường hô hấp khác (viêm xoang, viêm phế quản và viêm tai giữa), bệnh não, viêm tủy ngang (transverse myelitis), viêm cơ, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim và hội chứng Reye.

3. DẤU HIỆU – TRIỆU CHỨNG

Dấu hiệu – triệu chứng điển hình của cúm bao gồm: sốt nhanh, đau cơ, nhức đầu, mệt mỏi, ho khan, đau họng, viêm mũi. Buồn nôn, nôn, viêm tai giữa thường gặp ở trẻ nhỏ. Dấu hiệu – triệu chứng bệnh thường được cải thiện sau 3 – 7 ngày dù mệt mỏi và ho có thể kéo dài thêm 2 tuần nữa.

4. XÉT NGHIỆM

• Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh là nuôi cấy tìm virus
• Các phương pháp giúp phát hiện nhanh virus bao gồm: xét nghiệm tìm kháng nguyên nhanh, xét nghiệm phản ứng kháng thể huỳnh quang trực tiếp, kỹ thuật khuếch đại gen PCR sao mã ngược.
• Chụp X-quang phổi nên tiến hành khi nghi ngờ viêm phổi. Các xét nghiệm nhanh cho phép chẩn đoán và chỉ định thuốc kháng virus kịp thời, giúp tránh tình trạng sử dụng những kháng sinh không thích hợp.

5. CÁCH PHÒNG BỆNH

• Cách tốt nhất để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do cúm là tiêm phòng vắc xin.
• Các biện pháp tránh lây nhiễm như: thường xuyên rửa tay, giữ vệ sinh (như che miệng khi ho, vứt khăn giấy đúng nơi…) cũng như hạn chế tiếp xúc với nguồn bệnh.
• Khuyến khích tiêm phòng vắc xin cúm hàng năm cho tất cả những người từ 6 tháng tuổi trở lên và những người chăm sóc cho những trẻ dưới 6 tháng tuổi (như bố mẹ, giáo viên, người giữ trẻ).
• Tiêm vắc xin cũng được khuyến cáo dùng cho những người đang sống và/hoặc đang chăm sóc cho nhưng người có nguy cơ cao như cán bộ y tế hay người thân. Thời gian tốt nhất để tiêm vắcxin là tháng 10 hoặc tháng 11 để tăng cường và duy trì miễn dịch trong suốt thời điểm dễ mắc cúm nhất.
• 2 vắc xin hiện nay được sử dụng để phòng cúm là vắc xin cúm mùa tam liên (trivalent influenza vaccine -TIV)  và vắc xin cúm sống giảm độc lực (live-attenuated influenza vaccine -LAIV). Các chủng cụ thể trong vắcxin mỗi năm có thể thay đổi dựa vào kháng nguyên của virus. Trong đó, TIV được FDA công nhận dùng cho trẻ 6 tháng tuổi trở lên bất kể tình trạng miễn dịch thế nào. Điều đáng chú ý hiện nay là trên thị trường cũng đã có vài loại vắc xin cúm khác được chấp nhận để tiêm phòng cho nhiều độ tuổi khác nhau (Bảng 41-1).
• Người trên 65 tuổi tiêm phòng vắcxin có thể tránh được biến chứng cũng như giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do cúm. Tuy nhiên, khả năng tạo ra kháng thể miễn dịch khi tiêm vắcxin ở nhóm người này yếu nên vẫn còn khả năng mắc bệnh.
• Tác dụng phụ thường gặp nhất khi tiêm TIV là đau nơi tiêm kéo dài dưới 48h. TIV có thể gây sốt và mệt mỏi ở những người lần đầu tiêm vắcxin. Phản ứng dị ứng (phát ban, sốc phản vệ toàn thân) hiếm khi xảy ra khi tiêm vắcxin phòng cúm và dường như là kết quả do bệnh nhân có phản ứng với loại protein trứng, là thành phần trong vắc xin. Tiêm phòng cúm nên hạn chế những người không có nguy cơ cao bị biến chứng cúm hay người mắc phải hội chứng Guillain–Barré trong vòng 6 tuần sau khi tiêm mũi vắc xin phòng cúm trước đó.
• LAIV được sản xuất từ virus sống đã giảm độc lực, được chấp thuận dùng qua đường mũi ở những người khỏe mạnh từ 2 – 49 tuổi (Bảng 41-2). Ưu điểm của LAIV là dễ dùng, đường mũi được ưa chuộng hơn đường tiêm bắp và có khả năng gây đáp ứng miễn dịch hệ thống rộng hơn.
• LAIV chỉ được cho phép sử dụng một phần ở trẻ trên 2 tuổi vì một số tài liệu cho rằng LAIV làm tăng bệnh hen suyễn và kích ứng đường hô hấp ở những trẻ dưới 5 tuổi. Tác dụng phụ điển hình của LAIV thường là sổ mũi, xung huyết mũi, đau họng, nhức đầu. LAIV không nên dùng ở những người bị suy giảm miễn dịch.

6. DỰ PHÒNG CÚM SAU KHI PHƠI NHIỄM

Các thuốc kháng virus có sẵn để dự phòng cúm nên cân nhắcdùng kèm thêm chứ không thay thế cho vắcxin được.

Nhóm Adamantane như Amantadine và Rimantadine hiện không còn được khuyến cáo dùng để dự phòng hay điều trị cúm ở Mỹ vì virus đề kháng thuốc nhanh chóng.

Các chất ức chế neuraminidase như Oseltamivir và Zanamivir có hiệu quả phòng cúm trong cúm mùa và những ai tiếp xúc với người được chẩn đoán bị cúm.

Ở những bệnh nhân chưa tiêm vắcxin cúm mà được dự phòng bằng thuốc chống cúm khi đang trong mùa dịch bệnh thì vẫn nên tiếp tục sử dụng thuốc trong suốt thời gian dịch cúm đang diễn ra.

Điều trị dự phòng cúm bằng thuốc trong mùa dịch cần cân nhắc ở các đối tượng sau:

• Những người có nguy cơ mắc bệnh hay bị biến chứng nghiêm trọng không thể tiêm vắcxin.
• Những người có nguy cơ mắc bệnh hay bị biến chứng nghiêm trọng đã tiêm vắcxin sau khi dịch cúm bùng phát bởi vì phải mất khoảng 2 tuần sau tiêm phòng cơ thể mới hình thành đủ kháng thể.
• Những người chưa tiêm phòng nhưng thường tiếp xúc với người có nguy cơ mắc cúm.
• Những người không đủ thể trạng để tiêm phòng (như bị HIV)
• Cán bộ y tế, bất kể tình trạng tiêm chủng, khi dịch bệnh đang diễn ra.
• Những người tiếp xúc với bệnh nhân cúm.

Chỉ tiêm LAIV sau 48h sau khi ngừng các thuốc kháng virus cúm, và thuốc trị cúm không được dùng trong 2 tuần sau khi tiêm vắc xin  LAIV do thuốc ức chế sự nhân lên của virus.

Phụ nữ mang thai nên tiêm phòng TIV cúm hàng năm, nhưng không dùng LAIV. Nhóm adamantane và thuốc ức chế neuraminidase không dùng trong thời kỳ mang thai do thuốc ảnh hưởng đến thai nhi.

Những người suy giảm miễn dịch nên tiêm phòng cúm hàng năm TIV nhưng không dùng LAIV.

7. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

4 mục tiêu chính trong điều trị cúm:

• Kiểm soát triệu chứng
• Ngăn ngừa biến chứng
• Giảm thiểu thời gian nghỉ học/nghỉ làm
• Ngăn chặn lây lan dịch bệnh

Trong thời đại phải đương đầu với nhiều đại dịch và sự tăng đề kháng thì việc chẩn đoán sớm bệnh cúm mang tính quyết định. Các thuốc kháng virus nên dùng trong vòng 48h sau khi mắc bệnh để đạt hiệu quả cao nhất. Các thuốc như acetaminophen để hạ sốt, kháng histamine để trị viêm mũi có thể dùng đồng thời với thuốc kháng virus. Bệnh nhân bị cúm nên ngủ đủ giấc, giảm hoạt động, uống đủ nước và không nên đi học/làm để tránh lây lan virus. Viên ngậm giảm ho/đau họng, trà ấm hoặc súp có thể dùng để giảm triệu chứng bệnh.

8. THUỐC ĐIỀU TRỊ

2 nhóm thuốc kháng virus hiện có để điều trị cũng như phòng ngừa cúm bao gồm nhóm Adamantane như Amantadine và Rimantadine, và thuốc ức chế Neuraminidase như Oseltamivir và Zanamivir. Do hiện nay xuất hiện và lan tràn chủng virus cúm A đề kháng với nhóm Adamantane tại Mỹ nên Amantadine và Rimantadine không còn được khuyến cáo để điều trị cúm trừ trường hợp virus nhạy cảm lại với thuốc. Oseltamivir và Zanamivir tác động lên cả virus cúm A và B mặc dù sự đề kháng Oseltamivir trong dịch cúm H1N1 đang gia tăng. Khi dùng trong vòng 48h sau khi khởi phát bệnh thì Oseltamivir và Zanamivir có khả năng giảm thời gian bệnh gần 1 ngày so với giả dược. Hiệu quả của thuốc phụ thuộc rất nhiều vào thời gian bắt đầu điều trị, tốt nhất trong vòng 12h sau khi bệnh khởi phát. Oseltamivir được chỉ định điều trị cho trẻ trên 1 tuổi, trong khi đó Zanamivir dùng cho trẻ trên 7 tuổi. Thời gian điều trị 5 ngày, thuốc và đối tượng dùng được khuyến cáo trong Bảng 41-2.

Biến chứng trên thần kinh-tâm thần bao gồm mê sảng, co giật, ảo giác hay tự tổn thương ở những bệnh nhi đã được báo cáo sau khi điều trị bằng Oseltamivir. Oseltamivir và Zanamivir cũng được dùng cho phụ nữ mang thai nhưng vẫn chưa có nhiều thông tin liên quan đến an toàn về mặt lâm sàng của thuốc. Cả 2 nhóm thuốc Adamantanes và ức chế Neuraminidase đều qua được sữa mẹ nên tránh dùng cho phụ nữ đang cho con bú. Do đó, cần nhiều nghiên cứu hơn nữa trên các đối tượng phụ nữ có thai hay cho con bú này vì đây là đối tượng có nguy cơ mắc bệnh và gặp biến chứng nghiêm trọng do cúm.

9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân cần được theo dõi điều trị hàng ngày để cải thiện dấu hiệu, triệu chứng cúm như sốt, đau cơ, nhức đầu, khó chịu, ho khan, đau họng và viêm mũi. Các dấu hiệu và triệu chứng này thường sẽ giảm trong vòng 1 tuần, nếu trên 10 ngày không giảm hay sau 7 ngày bệnh nặng hơn thì nên gặp bác sĩ bởi vì có thể đó là triệu chứng của nhiễm khuẩn thứ phát.

Nguồn: Pharmacotherapy Handbook 8^th edition (2012), Barbara G.Wells et al, Section 8, Chapter 41, page 1816.