Tháng chín 27, 2016

Ca lâm sàng dùng NSAID (3)

CA LÂM SÀNG 9: CHỐNG CHỈ ĐỊNH

“Thuốc này giúp tôi giảm đau trước khi tôi mang thai”

Cô L., 18 tuổi, có thai 6 tháng, than phiền bị đau ở vùng thắt lưng từ vài ngày nay. Trong khi chờ cuộc hẹn khám thai tiếp theo vào 3 ngày nữa, cô L. quyết định ra quầy thuốc hỏi liệu có thể dùng thuốc giảm đau sẵn có trong tủ thuốc gia đình hay không. Cô ấy đến nhà thuốc với 1 chai Advil (ibuprofen): “Tôi nghĩ đây là loại thuốc tốt vì đã giúp tôi giảm đau trước khi có thai. Bây giờ tôi có thể uống thuốc này được không?”

Cô L. có thể uống thuốc Advil được không?

Không, Advil chứa hoạt chất ibuprofen, bị chống chỉ định đối với trường hợp này.

Phân tích ca:

– Việc sử sụng kéo dài hay sử dụng khi cần thuốc kháng viêm giảm đau không steroid (NSAID), ngay cả đối với dạng dùng tại chỗ, bị chống chỉ định từ tháng thứ 6 của thai kì (tuần thứ 24 từ khi mất kinh). NSAID có thể gây độc tính lên hệ tim mạch của thai nhi (gây hẹp ống động mạch, nguy cơ tăng huyết áp động mạch phổi và suy tim) và/hoặc trên thận (thiểu ối, thậm chí suy thận). Vào 3 tháng cuối thai kì, NSAID cũng dẫn đến nguy cơ kéo dài thời gian chảy máu ở mẹ và con.

– Trong thời gian 6 tháng đầu tiên của thai kì, cũng nên tránh sử dụng NSAID, ngay cả chỉ dùng khi cần- theo trung tâm thông tin về những nguy cơ gây sẩy thai, Pháp (Le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes – CRAT). Nó làm tăng nguy cơ sảy thai ở 3 tháng đầu thai kì. Sự hình thành hệ tim mạch và chức năng thận của thai nhi có thể bị ảnh hưởng. Chỉ sử dụng NSAID khi thật cần thiết. Nhóm coxib bị chống chỉ định ngay từ khi mang thai bởi vì có thể gây quái thai.

Xử trí:

– Giải thích cho cô L. rằng Advil chứa hoạt chất kháng viêm bị chống chỉ định trong thai kì.

– Khuyến cáo dùng paracetamol – thuốc giảm đau an toàn cho phụ nữ có thai.

Lưu ý: Các NSAID gây độc cho phôi thai từ tháng thứ 6 của thai kỳ. Trong 5 tháng đầu thai kỳ, chỉ nên sử dụng NSAID khi thật cần thiết, ngay cả khi chỉ dùng tạm thời (khi cần giảm đau).

CA LÂM SÀNG 10: CHỐNG CHỈ ĐỊNH.

“Ông A bị nhồi máu cơ tim”

Cách đây vài ngày, ông A. nhập viện do đau dữ dội ở vùng ngực. Không có dấu hiệu gì dự báo trước người đàn ông 68 tuổi này – hiện đang dùng celecoxib để giảm đau do thoái hóa khớp háng – bị nhồi máu cơ tim. Hôm nay, vợ ông ấy đến mua thuốc theo toa: Efient 10mg (prasugrel) (1 viên mỗi ngày), Kardégic 75mg (aspirin) (1 gói mỗi ngày), atenolol 50mg (1 viên mỗi ngày), perindopril 5mg (1 viên mỗi ngày) và atorvastatin 20mg (1 viên mỗi ngày). Cô ấy cũng đề nghị mua thêm celecoxib.

Có thể bán thuốc celecoxib không?

– Không! Từ bây giờ thuốc này bị chống chỉ định với ông A.

Phân tích ca:

– Sự kết tập tiểu cầu phụ thuộc sự cân bằng giữa prostacyclin (có tác dụng giãn mạch và chống kết tập tiểu cầu) được sản xuất bởi tế bào nội mô dưới ảnh hưởng của COX-2; và thromboxan A2 (tiền chất gây kết tập tiểu cầu) được tổng hợp bởi tiểu cầu dưới ảnh hưởng của COX-1.

Nhóm thuốc coxib, ức chế chọn lọc COX-2, nêncó tác dụng gây huyết khối.

– Từ năm 2005, nhóm coxib bị chống chỉ định trong trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim, bệnh động mạch ngoại biên,tiền sử đột quỵ hoặc cơnthiếu máu não thoáng qua.

– Các NSAID không chọn lọc không có tác dụng gây kết tập tiểu cầu. Tuy nhiên, thuốc cũng tăng nguy cơ biến cố tim mạch do tăng huyết áp tâm trương từ 3,5 đến 5mmHg. Mà sự tăng huyết áp tâm trương 5 mmHg có liên quan đến tăng 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim và 30 đến 40% nguy cơ tai biến mạch máu não.

Xử trí:

– Dược sĩ gọi điện cho bác sĩ khoa xương khớp về nguy cơ trên. Sau khi cân nhắc, bác sĩ không chọn giải pháp thay thế celecoxib bằng một NSAID khác do nguy cơ tương tác giữa NSAID với các chất chống đông và ức chế men chuyển. Thay vào đó, bác sĩ đã gởi một toa thuốc có chứa Ixprim (paracetamol và tramadol) và yêu cầu ông A. tái khám.

Lưu ý: Do làm tăng nguy cơ tim mạch liên quan đến tác dụng gây huyết khối, các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 bị chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh thiếu máu cục bộ.

CA LÂM SÀNG 11- TƯƠNG TÁC THUỐC

“Ông S đã đi bộ quá nhiều”

Ông S, 74 tuổi là một bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp, được điều trị nhiều năm bằng Metformin, Exforge(amplodipin và valsartan) và Esidrex (hydrochlorothiazide). Ông S rất năng động, đã đi du lịch nhiều nơi từ khi nghỉ hưu. Sau chuyến du lịch, ông đến nhà thuốc để mua lại đơn thuốc cũ và có thông báo với dược sĩ rằng do đi bộ quá nhiều, ông bị đau khớp gối. Ông đã mua ibuprofen ở một nhà thuốc khác để dùng. Hiện tại hộp thuốc này đã hết và ông ấy muốn mua một hộp khác.

Đây có phải là lựa chọn đúng không?

– Không, xét về tuổi tác và điều trị hiện tại, bệnh nhân này nên tránh tự dùng thuốc NSAID (đặc biệt là dùng lâu dài).

Phân tích ca:

– NSAID có thể gây ra suy giảm chức năng thận ở những bệnh nhân lớn tuổi.

– Các thuốc ức chế COX-2 làm giảm tổng hợp prostaglandin- yếu tố gây giãn mạch máu thận. Do đó, NSAID gây giảm lưu lượng máu thận, độ lọc cầu thận và bài tiết nước tiểu. Nó cũng gây tăng kali huyết, đặc biệt khi dùng kèm thuốc làm tăng kali huyết như ức chế men chuyển (ACEI), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARA II) và spironolacton, hoặc trong trường hợp đái tháo đường. NSAID là nguyên nhân của 1/3 trường hợp suy thận cấp do thuốc. Suy thận, đột ngột xảy ra vài ngày sau khi dùng NSAID, có thể không có triệu chứng.

– Hơn nữa, phối hợp NSAID với thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARA II) được xếp vào nhóm tương tác cần phải thận trọng khi sử dụng do làm tăng nguy cơ suy thận cấp và giảm hiệu quả điều trị tăng huyết áp (tác dụng gây co mạch do ức chế COX và giữ muối nước của NSAID góp phần làm tăng huyết áp). Bệnh nhân cần được cung cấp nước đầy đủ và theo dõi chức năng thận. Phối hợp NSAID/ACEI là nguyên nhân thường gặp gây suy thận cấp.

– Ngoài ra, cần phải xét đến thuốc điều trị đái tháo đường hiện tại của ông S. Trong trường hợp suy chức năng thận, metformin tích lũy trong cơ thể và có thể gây ra nhiễm acid lactic, có thể gây tử vong với các biểu hiện như vọp bẻ, suy nhược cơ thể nặng, rối loạn tiêu hóa, khó thở và có thể hôn mê.

Xử trí:

– Dược sĩ khuyên bệnh nhân không nên mua ibuprofen.

– Khuyên ông S đến khám bác sĩ để đánh giá mức độ đau và đưa ra hướng trị liệu phù hợp, đồng thời cũng để kiểm tra huyết áp, chức năng thận và ion đồ.

– Trong khi chờ kết quả thì dược sĩ khuyên bệnh nhân sử dụng paracetamol.

Suy thận do thuốc

Một vài loại thuốc có thể gây ra suy giảm chức năng thận, do ảnh hưởng lên tưới máu cầu thận: NSAID, lợi tiểu, ức chế men chuyển (ACEI), chẹn thụ thể angiotensin II và aliskiren.

Một số loại thuốc cũng có thể gây bệnh thận, do độc tính trên ống thận (aminosid, dẫn xuất platin, chất cản quang chứa iod, cyclosporin, tacrolimus, liều cao methotrexat, lithium, amphotericin B đường tĩnh mạch, muối vàng, penicillamin, interferon…) hoặc gây bệnh thận mô kẻ do cơ chế miễn dịch dị ứng (NSAID, β lactam, fluindion…)

Ghi nhớ: Những bệnh nhân có nguy cơ suy giảm chức năng thận (tuổi cao, đang sử dụng thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể angiotensin II) không nên tự ý sử dụng NSAID. Nếu cần chỉ định NSAID ở những bệnh nhân này, cần theo dõi chức năng thận.

CA LÂM SÀNG 12- TƯƠNG TÁC THUỐC

“Sẵn tiện”

Cô D, 44 tuổi, gần đây có tình trạng lo lắng bất thường, và có những lời nói ba hoa. Bác sĩ tâm thần cho rằng bệnh nhân không cần nhập viện và kê đơn thuốc gồm: Téralithe 250mg (lithium carbonat) 3 viên/ ngày và Témesta 2,5mg (lorazepam) 1viên/ ngày. Khi đến nhà thuốc, cô D sẵn tiện mua thêm Profémigr (ketoprofen) đã được bác sĩ điều trị kê để trị cơn đau nửa đầu. Dược sĩ hỏi thêm bệnh nhân về đơn thuốc gần đây nhất.

Dược sĩ lo lắng điều gì?

– Dược sĩ phát hiện tương tác giữa lithium và ketoprofen.

Phân tích ca:

– Lithium là chất điều hòa tuyến ức, được đào thải chủ yếu qua thận và có giới hạn trị liệu hẹp. Do đó, thuốc có nguy cơ quá liều cao.

– Nhiều loại thuốc có khả năng làm tăng nồng độ lithium huyết. NSAID cũng được đào thải chủ yếu ở thận, làm giảm bài tiết lithium trong nước tiểu (tương tác do cạnh tranh đào thải).

– Phối hợp NSAID với lithium không được khuyến cáo. Nếu không thể tránh phối hợp này, cần phải theo dõi nghiêm ngặt nồng độ lithum trong huyết thanh.

Xử trí:

– Cô D nói rằng cô đã không nói với bác sĩ tâm thần về việc đang điều trị đau nửa đầu vì cô nghĩ nó không quan trọng, chỉ là một thuốc thỉnh thoảng mới sử dụng.

– Dược sĩ giải thích cho cô D rằng Profémigr có thể làm tăng nguy cơ quá liều Téralithe và tốt nhất là từ bây giờ cô không nên dùng chung 2 thuốc nữa, cũng không được dùng ibuprofen khi bị sốt hoặc đau.

– Dược sĩ yêu cầu cô D cho số điện thoại của bác sĩ điều trị để thông báo về việc cô D bắt đầu được điều trị bằng lithium được chỉ định bởi bác sĩ tâm thành và đề nghị bác sĩ điều trị xem xét lại việc điều trị đau nửa đầu.

Lưu ý: Không khuyến cáo phối hợp NSAID và lithium do nguy cơ tăng nồng độ lithium huyết.

Dịch: Lê Phạm Phương Ngọc- SVD4- DHYD TPHCM

Hiệu đính: DS.Ths. Nguyễn Thị Mai Hoàng- giảng viên ĐHYD Tp. HCM

Nguồn: Le moniteur des pharmacies. Cahier 2 du N^o 3056 du 22 novembre 2014.