CA LÂM SÀNG – NSAID

Dịch: Lê Phạm Phương Ngọc- SVD5-ĐHYD TPHCM
Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, Giảng viên ĐH Y Dược Huế
Nguồn: Le Moniteur des Pharmacies. Cahier 2 du N 3056 du 22 novembre 2014.

CA LÂM SÀNG 13: TƯƠNG TÁC THUỐC
“ CÔ T BỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP”
Cô T, 35 tuổi, được chẩn đoán bị viêm khớp dạng thấp. Cô đưa cho nhân viên quầy thuốc – cô S, một đơn thuốc gồm: Methotrexat 2,5mg (4 viên, 1 lần mỗi tuần), Speciafoldine 5mg (2 viên, uống sau Methotrexat 48h), Chrono-Indocid (indometacin) 75mg (1 viên/ ngay khi đau) và paracetamol 1g (tối đa 4 viên/ ngày).  Phần mềm phát hiện tương tác giữa methotrexat và Chrono- Indocid). Cô S gọi dược sĩ.

Có thể cấp thuốc theo đơn này được không?
Mức độ tương tác phụ thuộc liều của methotrexat.

Phân tích ca:
– Methotrexat là một chất kháng acid folic tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch có tác dụng phụ chủ yếu lên đường tiêu hóa, độc máu, độc gan và phổi. Bài tiết chủ yếu qua nước tiểu nhờ lọc qua cầu thận. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) làm giảm độ thanh thải ở thận của methotrexat và phần lớn các chất độc, nhất là những chất độc máu.
– Khi sử dụng methotrexat ở liều cao 20mg tuần ( theo dược thư của cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và những sản phẩm liên quan sức khỏe- ANSM) khuyến cáo không phối hợp với NSAID (chống chỉ định phối hợp với aspirin). Khi sử dụng methotrexat liều thấp, tương tác được xếp vào nhóm cần phòng ngừa (theo tuần báo NFS)

Xử trí:
– Dược sĩ giải thích cho cô S có thể phát thuốc với liều methotrexat là 10mg/tuần cho cô T.). Dược sĩ khuyên cô T. làm phân tích sinh hóa để kiểm soát huyết đồ.
– Cuối cùng, sự xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng gợi ý giảm bạch cầu (sốt, đau họng, ho) phải nhanh chóng đến gặp bác sĩ.

Lưu ý: không khuyên dùng phối hợp NSAID với methotrexat 20mg/ tuần do nguy cơ độc máu cao. Nếu sử dụng methotrexat liều thấp, phối hợp với NSAID cần theo dõi công thức máu.

CA LÂM SÀNG 14: TƯƠNG TÁC THUỐC
“ Không có nguy cơ với viên ngậm”
Ông O., 62 tuổi, đến mua thuốc atenolol 100mg và Previscan (fluindione) 20mg. Ông đặt lên quầy một hộp viên ngậm Strefen. Ông trình bày với dược sĩ rằng từ tối hôm qua, ông bị đau họng, nhưng sau khi kiểm tra INR sáng nay ông không còn muốn đến khám bác sĩ:” hôm nay tôi đã gặp quá nhiều nhân viên y tế! Dù sao đi nữa, tôi không có nguy cơ gì với những viên ngậm này”.

Ông O. có đúng không?
Không, những viên ngậm này tương tác với thuốc ông ấy sử dụng.

Phân tích ca:
– Những viên bao đường Strefen chứa hoạt chất fluindion, một thuốc kháng viêm không streroid (NSAID). Thực vậy, sự phối hợp một thuốc kháng vitaminK và NSAID dẫn đến nguy cơ chảy máu. NSAID tấn công niêm mạc dạ dày và có thể gây tổn thương đường tiêu hóa, nhiều khả năng gây chảy máu khi đang điều trị bằng thuốc chống đông đường uống. Ngoài ra, tác dụng chống kết tập tiểu cầu của NSAID gây ra tương tác bổ sung với thuốc chống đông.
– Không khuyến cáo phối hợp thuốc chống đông đường uống và NSAID và, trong trường hợp không thể tránh được, cần phải theo dõi chặt chẽ lâm sàng và sinh hóa. Chống chỉ định dùng với aspirin ở liều kháng viêm.

Xử trí:
– Dược sĩ giải thích cho ông O. rằng Strefen chứa NSAID không dùng cho bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông.
– Dược sĩ khuyên dùng những viên ngậm có tính sát khuẩn chứa chất gây tê tại chỗ.
– Dược sĩ nhắc nhở ông O. nếu có sốt trong vài ngày tới, ông có thể uống paracetamol nhưng không được dùng aspirin hay ibuprofen. Viêm nhiễm có khả năng làm rối loạn INR.

Lưu ý: không phối hợp NSAID (kể cả viên bao đường ) với thuốc chống đông đường uống do nguy cơ xuất huyết cao, đặc biệt trên đường tiêu hóa.

CA LÂM SÀNG 15: TƯƠNG TÁC THUỐC
“ Cảm lạnh và thấp khớp”
Cô F. muốn mua 1 hộp Rhinureflex (ibuprofen). Bà than thở  “thực sự, vào lúc này, thuốc không tác dụng tốt”, và nhấn mạnh việc đầu tuần đã mua Celebrex (celecoxib) được kê đơn bởi bác sĩ để điều trị bệnh khớp. Dược tá F. đặt câu hỏi:

Dược tá F. lo lắng điều gì?
Dược tá F. hỏi về khả năng phối hợp một thuốc NSAID không chọn lọc (ibuprofen có trong thuốc Rhinureflex) và một thuốc chẹn chọn lọc COX2 (celecoxib). Anh ta nghĩ điều trị bằng coxib do ít tác dụng phụ lên đường tiêu hóa hơn những thuốc NSAID không chọn lọc và không làm thay đổi tổng hợp thromboxan A2.

Phân tích ca:
– Sự gắn chuyên biệt lên COX1 dẫn đến sự tổng hợp prostaglandin bảo vệ niêm mạc dạ dày giảm. Ngày nay,  sự gắn lên COX2 cũng ảnh hưởng lên quá trình tạo sẹo ở niêm mạc đường tiêu hóa.
– Như vậy, mặc dù độc tính lên đường tiêu hóa của coxib được báo cáo ít hơn 50% so với NSAID không chọn lọc, nhưng nó không phải là không có. Tóm tắt đặc tính sản phẩm của celecoxib cũng chú ý khả năng xảy ra biến chứng trên đường tiêu hóa nghiêm trọng, đặc biệt trong trường hợp phối hợp NSAID khác (không nên phối hợp theo thông tin từ dược thư của cơ quan quốc gia về an toàn thuốc và những sản phẩm liên quan sức khỏe- ANSM).

Xử trí:
– Khuyên không dùng Rhinureflex (nguy cơ huyết khối nghẽn mạch liên quan đến celecoxib có thể tăng do pseudoephedrin gây co mạch) và khuyên dùng phối hợp antihistamin H1 và paracetamol.

Lưu ý: không sử dụng đồng thời 2 thuốc NSAID, bao gồm cả thuốc ức chế chọn lọc COX2 do nguy cơ gây loét và trên đường tiêu hóa.

CA LÂM SÀNG 16: BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT.
“Vòng tránh thai và NSAID “
Cô S, 41 tuổi, than phiền về chu kỳ kinh nguyệt kéo dài và đau bụng kinh từ khi cô đặt vòng tránh thai bằng đồng cách đây 2 tháng. Cô đến khám bác sĩ và được kê đơn gồm Ponstyl 250 mg (acide mefenamic, 2 viên 3 lần/ngày trong 3 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt). Xem tờ hướng dẫn, cô S ngạc nhiên về việc NSAID tương tác với vòng tránh thai.

NSAID có làm giảm hiệu quả vòng tránh thai không?
Trái với những quan điểm phổ biến, NSAID không tương tác với vòng tránh thai.

Phân tích ca:
– Giả thiết rằng NSAID làm giảm hiệu quả vòng tránh thai bằng đồng, giảm viêm tại chỗ bị bác bỏ từ năm 2007 bởi nghiên cứu của viện quốc gia về sức khỏe và nghiên cứu thuốc (INSERM).
– Cơ chế tác động chính của vòng tránh thai bằng đồng dựa trên chủ yếu tác dụng gây độc tế bào của đồng hơn là tác dụng viêm nội mạc tử cung. Vì vậy, mặc dù tờ tóm tắt đặc tính sản phẩm của vòng tránh thai bằng đồng còn đề cập đến điều trị kháng viêm lâu dài bị chống chỉ định, họ nói rằng : “sử dụng NSAID ngắn hạn, ví dụ như điều trị đau bụng kinh, không ảnh hưởng hiệu quả ngừa thai của vòng tránh thai”.
– Một phân tích dữ liệu của Mỹ vào năm 2012 khẳng định hiệu quả NSAID, làm giảm prostaglandin nội mạc tử cung có thể kiểm soát chảy máu nặng liên quan vòng tránh thai bằng đồng (do sản xuất quá nhiều prostaglandin trong tử cung do sự hiện diện của đồng).

Xử trí:
– Dược sĩ đảm bảo với cô S: sử dụng NSAID đúng lúc tương thích với biện pháp tránh thai và NSAID chỉ sử dụng để cải thiện chứng rong kinh liên quan đến vòng tránh thai bằng đồng.

Lưu ý: ngày nay, sự nghi ngờ tương tác giữa NSAID và vòng tránh thai bằng đồng bị bác bỏ. Ngoài ra, NSAID có thể điều trị chứng rong kinh và đau bụng kinh do vòng tránh thai.

CA LÂM SÀNG 17:  TƯƠNG TÁC THUỐC
“Ông D bị suy tim”
Ông D, 61 tuổi, được chẩn đoán suy tim cách đây 6 tháng. Hiện nay, ông được điều trị bằng furosemid 40mg/ ngày, lisinopril 20mg/ngày và bisoprolol 10mg/ ngày. Bị sưng chân răng, ông đến gặp nha sĩ và được kê: spiramycin/metronidazol 1 viên 2 lần/ngày trong 5 ngày và acid tiaprofenic 200mg, 1viên 3 lần/ngày trong 3 ngày. Dược sĩ tự hỏi liệu toa thuốc có acid tiaprofenic với bệnh nhân này có phù hợp.

Dược sĩ lo lắng điều gì?
NSAID có thể dẫn đến sự mất bù trong suy tim.

Phân tích ca:
– Suy tim là nguồn gốc gây giảm lưu lượng máu thận. Trong tình huống này, duy trì tưới máu cầu thận phụ thuộc chủ yếu tác dụng giãn mạch của prostaglandin.
– NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin có thể gây ra suy giảm chức năng thận và giữ nước dẫn đến phù. Tuy nhiên, nguy hiểm nhất là làm tiến triển xấu tình trạng suy tim.và gây ra nguy cơ mất bù.
– Ở những bệnh nhân suy tim nhẹ hoặc trung bình, toa thuốc có NSAID cần phải xem xét đến nguy cơ làm xấu dần tình trạng suy tim. Tất cả dấu hiệu của sự mất bù (tăng cân nhanh, phù nề mắt cá chân, khó thở khi nằm) bắt buộc phải ngừng NSAID. Trong trường hợp suy tim nặng, chống chỉ định với NSAID.

Xử trí:
– Được sự đồng ý của ông D., dược sĩ gọi cho bác sĩ của ông ấy để hỏi ý kiến. Các bác sĩ tim mạch thận trọng hơn cho ngừng sử dụng thuốc kháng viêm.
– Lúc này, dược sĩ khuyên ông D. sử dụng chế phẩm phối hợp paracetamol với codein.

Lưu ý: NSAID có thể gây nguy cơ mất bù trong suy tim do suy giảm chức năng thận và giữ muối nước.