Ca lâm sàng: Tăng huyết áp thai kỳ

SVD4. Trần Hữu Tri, ĐH Y Dược Huế

Một phụ nữ 35 tuổi đang mang thai ở tuần thứ 32, mang thai lần đầu tiên đến phòng khám để điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bất ngờ, huyết áp của cô ấy đạt tới 155/90 mmHg với nhịp tim là 85 lần/phút. Mặt khác việc kiểm tra tim mạch và khám ngực đều bình thường. Kích thước tử cung phù hợp với tuổi thai.

1. Bước tiếp theo của bạn là gì ?

Nhìn chung, cao huyết áp trong thời kì mang thai được xác định khi huyết áp tâm thu cao hơn 140 mmHg và 90 mmHg đối với tâm trương đo ít nhất 2 lần cách nhau 6 giờ. Vậy nên bạn nên đo huyết áp lần 2 để xác định chuẩn đoán tăng huyết áp khi mang thai do biến chứng.

2. Những chuẩn đoán phân biệt nào với tăng huyết huyết trong thai kì ?

Tăng huyết áp trong thai kì có thể liên quan đến: a) tiền sản giật; b) tăng huyết áp mạn tính; c) tăng huyết áp do mang thai (gestational hypertension); d) bệnh thận.

3. Định nghĩa các loại tăng huyết áp ?

Tăng huyết áp mạn tính trong thai kì được định nghĩa là: a) tăng huyết áp trước mang thai; b) tăng huyết áp xảy ra trong thai kì trước tuần thứ 20 của thai nghén; c) tăng huyết áp kéo dài sau tuần thứ 6 sau sinh.

Tăng huyết áp do mang thai (gestational hypertension) được định nghĩa là tăng huyết áp do mang thai xuất hiệntừ sau tuần thứ 20 của thai nghén và hết trước tuần thứ 6 sau sinh. Không có các triệu chứng rõ ràng tổn thương cơ quan đích kể cả protein niệu.

Tiền sản giật được định nghĩa khi tăng huyết áp do mang thai bắt đầu từ sau tuần thứ 20 của thai nghén và hết trước tuần thứ 6 sau sinh. Có biểu hiện rõ ràng về tổn thương của cơ quan đích kể cả protein niệu, gan, thần kinh và liên quan huyết học.

Trong BN bị bệnh thận, Tăng huyết áp trở nên nặng hơn ở hầu hết phụ nữ mang thai bị bệnh thận mãn tính và protein niệu tăng khoảng 20% ở bệnh nhân.

4. Quản lý bệnh như thế nào ?

Những bệnh nhân cao huyết áp mạn tính nguy cơ thấp ( không bị tổn thương cơ quan đích hoặc protein niệu) có tiên lượng tốt cho mẹ và thai sản mà không cần sử dụng liệu pháp điều trị tăng huyết áp. Kiểm tra hậu môn cẩn thận và đánh giá tiền sản vẫn rất cần thiết. Đánh giá bà mẹ nên bao gồm thu thập nước tiểu 24h để tính độ thanh thải creatinine và protein niệu.

Cao huyết áp mạn tính nguy cơ cao có liên quan tới sự gia tăng các biến chứng ở mẹ và thai sản, bao gồm tiền sản giật, bong nhau thai, sự đẻ non. Theo dõi cẩn thận protein niệu và chức năng thận rất quan trọng. Việc nằm viện phải được xem xét trong điều kiện có nhiều nguy cơ ở trên oặc nếu huyết áp không kiểm soát được.Thuốc chống tăng huyết áp nên được xem xét.

Tăng huyết áp do thai kì, cần phải chú ý đến phát hiện sớm tiến triển thành tiền sản giật. Thuốc hạ huyết áp thường có hiệu quả để hạ huyết áp.

Một khi chuẩn đoán bị tiền sản giật, cần phải nhập viện, vì bệnh có thể tiến triển nhanh liên quan đến nhiều cơ quan, bao gồm động kinh, đặc trưng là chứng co giật. Việc điều trị dứt khoát chứng tiền sản giật và động kinh là cho sinh con, nếu sự trưởng thành của bào thai cho phép.

5. Thuốc hạ huyết áp được sử dụng trong thai kì là gì ?

Methyldopa là thuốc duy nhất chống tăng huyết áp an toàn lâu dài cho cả mẹ và thai nhi đã được đánh giá đầy đủ. Nó là chất chẹn thu thể  alpha-2 ở trung ương và nó có thể tự do qua nhau thai nên nồng độ trong huyết thanh của mẹ và thai là như nhau.

Nhóm chẹn kênh canxi (Dihydropyridines) hoạt động bằng cách ức chế sự đi vào của canxi xuyên màng từ ngoại bào vào tế bào chất. Nifedipine là thuốc được sử dụng rộng rãi cho phụ nữ có thai bị cao huyết áp mạn tính. Không có báo cáovề tác dụng có hại đối với bào thai của nifedipin. Tuy nhiên, thiếu các thử nghiệm có đối chứng và các nghiên cứu theo dõi trên nhi khoa khi dùng lâu dài chẹn kênh canxi ở phụ nữ mang thai. Chỉ có một số nghiên cứu nhỏ cho thấy các viên nén nifedipine giải phóng chậm có thể được sử dụng như là lựa chọn thứ 2 để trị tăng huyết áp.

Chẹn beta hoạt động bằng cách ứng chế cạnh tranh các catecholamines tại các thụ thể beta-1 và beta -2. Việc sử dụng các thuốc này trong thai kì có liên quan đến nhịp tim chậm, hạ huyết áp, sự phát triển chậm của bào thai, thay đổi để thích ứng với ngạt chu sinh, tình trạng suy hô hấp. Việc sử dụng nên được hạn chế chỉ ở những bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính có nguy cơ cao, khi mà methyldopa và nifedipine không đủ để kiểm soát huyết áp.

Labetalol là một chất chẹn cả thụ thể alpha và beta. Nó có vẻ là an toàn như methyldopa khi sử dụng trong thời gian ngắn trong 3 tháng đầu của thai kỳ. Tuy nhiên, sử dụng lâu dài trong tiền sản nhẹ có liên quan tới thai nhẹ cân.

Thuốc lợi tiểu hạ huyết áp bằng cách giảm thể tích nội mạch và cung lượng tim. Một phân tích tổng hợp gồm 9 thử nghiệm ngẫu nghiệm trên hơn 7000 đối tượng dùng thuốc lợi tiểu trong thời gian mang thai cho thấy xu hướng giảm phù và huyết áp ở những phụ nữ này. Không có sự gia tăng tỉ lệ tác dụng phụ đối với thai nhi.

Nguồn: http://www.hkma.org/english/cme/clinicalcase/200301a_set.htm